FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : ...............................

1
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Ya/Tidak Jika leher angsa tutup tidak
bisa menyentuh tinja diperlukan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak Jika < 10 m penampungan

tinja harus kedap air

3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Ya/Tidak Bukan terbuat dari bambu
kuat atau kayu lapuk

Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke pembalut/pampers

4 Ya/Tidak diperlakukan spt limbah
dalam kloset (WC)
padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

6 Terdapat akses untuk anal cleansing Ya/Tidak Tergantung kebiasaan

(membersihkan dubur) pengguna

Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar

7 rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi

8 Cuci Tangan Pakai Sabun Setelah BABS Ya/Tidak Lakukan Wawancara dan
pengamatan

Jumlah Pilar 1
Sungai/
* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Kolam/
Kebun
Numpang

B Pilar 2

1 Tersedia air mengalir dan sabun di dalam rumah Ya/Tidak Pengamatan

untuk cuci tangan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan

Baskom,Kran Air,Wadah
3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak
Bambu, Jerrygan, gayung
4 Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat- Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
saat penting kapan mencuci tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

Air minum yang telah diolah di simpan di dalam

2 wadah tertutup dengan kuat/rapat Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

1 Sampah padat rumah tangga tidak dibuang Ya/Tidak Jelas

berserakan di halaman /lingkungan rumah

Perlakuan : Menimbun,
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Ya/Tidak Mengubah menjadi
yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Limbah cair yang tergenang

1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
karena limbah domestik vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

dibuang pada lubang
2 Limbah cair sudah ada perlakuan sebelum Ya/Tidak resapan, dimanfaatkan untuk
dibuang
tanaman, dibuang ke saluran
got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki / Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU

DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1

TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
 NAMA KEPALA RMH PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR PILAR 3 TOT PILAR PILAR 4 TOT PILAR PILAR 5
No TANGGA JML KEL JML JIWA NO. RUMAH PUSKESMAS DESA PILAR I 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2
TOT PILAR
5