BLANKO MONITORING STBM 5 PILAR

Jmlh Jiwa Kabupaten :

No Rmh Nama KK Jmlh KK Total
L P Distrik :
1 Puskesmas :
2 Kampung :
3 RT/RW :
4 Tim Penilai :
5 1 …………………………..
6 2…………………………...
7 3 …………………………….
8 4 …………………………
9
10

Ya : Y Tidak : T

Rumah
No Pilar 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
a terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih
b dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangun

c Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
d sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun

Jumlah / Total
 Rumah
No Pilar 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan
1 sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada saat Waktu-
waktu kritis CTPS
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun
2 (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui anak,
Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d. Setelah BAB /Kecil; d.
Setelah kontak dengan hewan/unggas.

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

3

Jumlah / Total

Rumah
No Pilar 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengkonsumsi air minum

a Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin

cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

b Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil
2 dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
a berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

b
berdebu, di simpan di tempat yang bersih
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik
4 dan benar.
 Rumah
No Pilar 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

4 Telah melakukan pemilahan sampah

Jumlah / Total

Rumah
No Pilar 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah
1 cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non
2 kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3 pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
Jumlah / Total