RT/RW :
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Monitoring :
No Data Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Nama Kepala Keluarga dan
Jenis Jamban LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C LA/P/C
2. No. Induk Kartu Keluarga
LEMBAR PENGAMATAN
PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (BABS)
PERKOTAAN/PERDESAAN Ya : Y Tidak: T
KK Ket.
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Setiap orang di dalam rumah BAB di jamban sehat, termasuk anak, lansia,
perempuan hamil dan penyandang disabilitas
2. Kepemilikan jamban
Milik Sendiri
3. Bangunan Tengah (pilihan hanya satu)
a. Klosetnya menggunakan leher angsa
b. Kloset tidak menggunakan leher angsa (cemplung/plengsengan), lubang kloset
memiliki tutup agar serangga tidak menyentuh tinja
4. Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septic disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk)
d. Tidak ada tangki septik/ dibuang langsung ke
drainase/kolam/sawah/sungai/danau/laut dan pantai/tanah lapang/ kebun
5. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10m untuk cubluk (jika <10m maka
penampungan tinja harus kedap air, contoh: septic- tank beton, biofil, dll)
6. Tempat jongkok terbuat dari bahan yang aman dan kuat bagi pengguna
7. Terdapat akses untuk membersih dubur (air dan sabun)
8. Jika memiliki anggota keluarga yang menggunakan popok (pampers), pastikan tinja
dibuang di dalam kloset
9. Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, kebun, sungai
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU
Keterangan :
1. Aman : Jika no 1, 2 dan 3, 4a dan 5, 6, 7, 8, dan 9 dijawab YA
2. Layak : Jika no. 1, 2 dan 3, 4b dan 5, 6, 7, 8, dan 9 dijawab YA (untuk perdesaan maka 4c berlaku)
3. Belum Layak : Jika no. 1, 2 dan 3 dan 4a atau 4b dijawab TIDAK
4. BABS di tempat terbuka/OD : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
5. BABS di tempat tertutup : Jika pertanyaan no. 1, 2, 3 dan 4d dijawab YA
6. Sharing/Bersama : Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi yang aman dan layak
7. Sharing Belum Layak: Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi yang belum layak
PILAR 2 . CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
N KK Ket.
Indikator 7 8 9 10
O 1 2 3 4 5 6
1. Memiliki sarana cuci tangan pakai sabun (tippy tap/ember/gayung/kran dll),
dengan air bersih mengalir dan dilengkapi sabun
Lokasi yang mudah dijangkau:
a. Berada di dalam rumah
b. Sarana CTPS tidak terletak di dalam jamban/kloset/kamar mandi
c. Di sekitar tempat makan atau dapur
d. Sarana tidak harus dibangun khusus, cukup dengan air mengalir dan sabun
sudah dihitung sarana
2. Setiap anggota keluarga mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun
(minimal 3 waktu kritis);
a. Setelah BAB
b. Sebelum menyiapkan/ mengolah makanan
c. Sebelum makan
d. Setelah menceboki anak
e. Setelah kontak dengan hewan
f. Sebelum menyusui bayi/ menyuapi anak
3. Setiap anggota keluarga mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
yang benar
4. Cara pengambilan air : jari dan tangan tidak menyentuh wadah saat mengambil
air dalam ember
KATEGORI
Keterangan : CTPS : Jika no. 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA
Tidak CTPS : Jika salah satu atau lebih dijawab TIDAK
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.............., ......................
Yang melaporkan,
(nama kader)