ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN MASALAH

UTAMA ........................................... DI LINGKUNGAN DUSUN KARANGASEM

DESA GLAGAHWERO KECAMATAN PANTI
KABUPATEN JEMBER

oleh:

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450
PENGKAJIAN AWAL KASUS
NAMA KLIEN
NAMA PENANGGUNG JAWAB
KELUARGA
ALAMAT
MANAJER KASUS
DOKTER
DIAGNOSA MEDIS (AWAL)

N KRITERIA YA TIDAK CATATAN

O
1. Pasien dalam perawatan dokter
2. Saat ini pasien membutuhkan:
 Pelayanan medik
 Perawatan
 Rehabilitasi
 Dukungan social
3. Agency memiliki staf yang adekuat untuk
merawat pasien.
4. Lingkungan rumah aman untuk pelayanan
home visit/ home care
5. Membutuhkan peralatan kesehatan
6. Membutuhkan evaluasi kondisi rumah
7. Pasien bersungguh-sungguh ingin
bekerjasama dengan Tim HomeCare Agency
untuk melaksanakan intervensi / berlatih
ADL’s secara mandiri.
8. Pasien memiliki kemampuan untuk belajar &
berlatih
9. Pasien & keluarga memahami hak dan
kewajiban selama bekerjasama dg Home Care
Agency
10. Masalah keperawatan/ Diagnosis keperawatan
utama
11. Kebutuhan pasien/ keluarga akan edukasi
12. Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi
(dukungan psikososial, spiritual).
Kebutuhan akan managemen kasus (pelayanan
multidisiplin, sumber di masyarakat,
rekomendasi penggunaan standar jalur klinik).

Nama Manager Kasus: Tanggal: Mei 2018

Tanda Tangan

PERSETUJUAN (Informed Consent)

 PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini

Klien :
Nama :
Tempat /Tanggal lahir :
No. Telepon :
No Register :
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan klien :

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN KLIEN, menyatakan setuju / tidak setuju * menerima pelayanan perawatan diri
oleh tim pelayanan keperawatan keluarga di rumah (*Coret salah satu).

HAK KLIEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan keluarga di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma agama
dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia atau asal
usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan petugas
pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk perubahan tarif
pelayanan .
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.

KEWAJIBAN KLIEN/KELUARGA
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan keperawatan
keluarga di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan bersama petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau
asal-usul kebangsaan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam menerima
pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan keluarga di rumah akan menjaga hak-hak
saya dan kerahasian pribadi saya sebagai klien, sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak yang
berkenaan dengan kepribadian saya.
Jember, Mei 2018

……………………….......…….......... ......................................………

………………………........................
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku PendidikanPekerjaanStatus Gizi TTV (TD, N, Status Alat
KK (th) Terakhir Saat Ini (TB, BB, S, P) Imunisasi Bantu/
BMI) Dasar Protesa
1.

2.

3.

LANJUTAN
Analisis Masalah
Status
Kesehatan INDIVIDU
No Nama Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi
(untuk menentukan fokus
Saat ini
asuhan)
1.

2.

3.

4.

5.

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat: Keluarga dengan Anak Dewasa ( Pelepasan )
Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga: bermusyawarah dengan anak dan anak
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji
 Kondisi Rumah : fungsi perawatan kesehatan keluarga)
Kondisi rumah :  Menggunakan air bersih untuk makan
a) Type rumah (permanen, semi permanen, & minum:
tidak permanen) Ya/ Tidak*
b) Lantai (tanah, plester)  Menggunakan air bersih untuk
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
 Ventilasi :  Mencuci tangan dengan air bersih &
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak sabun :
 Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak Ya/ Tidak*
 Melakukan pembuangan sampah pada
Pencahayaan Rumah : tempatnya :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam  Menjaga lingkungan rumah tampak
rumah :ya/tidak bersih
Ya/tidak
 Saluran Buang Limbah : (observasi dan validasi)
Tertutup/terbuka  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap
hari :
Air Bersih : Ya/ Tidak*
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-  Menggunakan jamban sehat :
lain, sebutkan..... Ya/ Tidak*
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak  Memberantas jentik di rumah sekali
berasa seminggu :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur,
Kepemilikan jamban : ya/tidak menutup)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Jarak septic tank dengan sumber air Tidak*
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Jenis : tertutup/terbuka Tidak*
Penggunaan alkohol dan zat adiktif :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah ya/tidak
Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
: Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :
Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan,
yaitu ................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : Ya Tidak
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
 dialami anggota keluarganya : Ya Tidak
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya Tidak
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya Tidak
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya Tidak

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas
2. Menerima yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara
benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif
□ Kemandirian I : Jika memenuhi
kriteria 1&2
□ Kemandirian II : jika memenuhi
kriteria 1 s.d 5
□ Kemandirian III : jika memenuhi
kriteria 1 s.d 6
□ Kemandirian IV : Jika memenuhi
kriteria 1 s.d 7
VI. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
UMUM
1. Penampilan
Umum
Kesadaran

Cara berpakaian

Kebersihan
personal
Postur dan cara
berjalan
Bentuk dan
ukuran tubuh
Tanda-tanda TD: TD: TD: TD:
vital
N: N: N: N:
P: P: P: P:
TB: TB: TB: TB:
BB: BB: BB: BB:
2. Status mental
dan cara
berbicara:
Status emosi

Proses berfikir

Gaya bicara

PEMERIKSAAN
KULIT
Kuku

PEMERIKSAAN
KEPALA
Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Dada (Pernafasan)

Dada
(Cardiovaskuler)
PERUT

GENETALIA
DAN ANUS
EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas
dan Bawah
Kesimpulan
VII. Hapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Persepsi terhadap masalah

2. Harapan terhadap masalah

B. Analisis Data
Data Diagnosis Keperawatan
C. Diagnosa Keperawatan

1.

Prioritas Masalah
Perhitungan
Kriteria Bobot Pembenaran
(skor/angka tertinggi * bobot)
Sifat Masalah : aktual

Kemungkinan masalah
dapat diubah :
sebagian

Potensial masalah
dapat dicegah : rendah

Menonjolnya masalah :
Ada masalah tetapi
tidak perlu ditangani

Total
2.

Prioritas Masalah
Perhitungan
Kriteria Bobot Pembenaran
(skor/angka tertinggi * bobot)
Sifat Masalah : aktual

Kemungkinan masalah
dapat diubah :
sebagian

Potensial masalah
dapat dicegah : rendah

Menonjolnya masalah :
Ada masalah tetapi
tidak perlu ditangani

Total
 D. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Tujuan Kriteria Hasil/Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Umum/jangka Khusus/jangka Intervensi
panjang pendek Kriteria Standart
A. Implementasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanda
Tangan