ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DI WILAYAH DESA SEMPLAK BARAT

Dosen Pengampu :
..........................................................................

Disusun oleh
NAMA ............................................

NIM ..............................................

PRODI ...............................................................

PROGAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
wijayahusada@gmail.com
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : 6 Maret 2022
Jam : 09.00 WIB
Nama Mahasiwa :

1. Identitas
a. Nama : Ny. R
b. Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 16 April 1959
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Cerai mati
e. Agama : Islam
f. Suku : Sunda
g. Komposisi Keluarga

No Nama Umur Agama L/P Hub. Pendidikan Pekerjaan

dng
KK
1. Ny. R Islam P Istri SD IRT

h. Genogram dan keterangannya *wajib membuat genogram 3 generasi*

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah

: Pisah

: Cerai

3
: Anak kandung

: Aborsi

: kembar

: Tinggal dalam satu rumah

3
2. Riwayat Pekerjaan Dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Usaha makanan
b. Pekerjaan sebelumnya : Usaha makanan dan pakaian
c. Sumber pendapatan : Dari usaha makanan
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan Tempat Tinggal

a) Kondisi Rumah
Tipe rumah : permanen/semi permanen*
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
Dikatakan tipe rumah permanen apabila semua komponen dinding rumah dari
tembok, semi permanen apabila dinding rumahnya setengah tembok dan setengah
terbuat dari bambu atau kayu. Lantai rumah disesuaikan dengan kondisi rumah
keluarga. Kepemilikan rumah, sendiri apabila keluarga memiliki sertifikat rumah
yang ditempati.
b) Ventilasi
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*
Jendela setiap hari dibuka : ya/tidak*
c) Pencahayaan
Rumah: Baik/Tidak*
Ventilasi dikatakan baik, misalnya luas lantai 80 m2, berarti luas ventilasi yang
berupa jendela dan jenis angin-angin yang lain adalah minimal 8 meter.
Pencahayaan rumah dikatakan baik apabila di siang hari tanpa lampu, ruang di
dalam rumah terang, karena sinar matahari bisa masuk ke dalam rumah.
d) Saluran Buang Limbah: Tertutup/terbuka*
Saluran air tertutup apabila got/saluran air limbah tertutup, sehingga tidak keluar
bau, saluran buang limbah terbuka apabila saluran limbah terlihat dari luar, dan
mengeluarkan bau.
Ruangan rumah bersih dan alat rumah tangga tersusun rapih, penerangan cukup,
terdapat jendela dan ventilasi untuk sirkulasi udara, keadaan kamar mandi dan WC
bersih, pembuangan air kotor melalui selokan, sumber air minum dimasak, tempat

3
 pembuangan sampah tertutup dan biasanya sampah diambil oleh petugas sampah 2-3
hari sekali
e) Air Bersih
Sumber air bersih: Sumur/PAM/sungai/lain-lain. Sumber air bersih adalah sumber
air yang digunakan keluarga untuk minum dan memasak. Kualitas air: disebutkan
warna, bau dan rasanya.
f) Jamban Yang Memenuhi Syarat
Disebutkan kepemilikian jamban milik sendiri atau jamban umum. Jenis jamban
disebutkan apakah leher angsa atau cemplung. Jarak septic tank dengan sumber air
disebutkan berapa meter. Sebaiknya jarak septic tank dengan sumber air adalah 10
meter.
g) Tempat Sampah
Kepemilikan tempat sampah disebutkan di dalam dan di luar rumah, tertutup atau
tidak.
h) Rasio Luas Bangunan Rumah Dengan Jumlah Anggota Keluarga
Rasio jumlah bangunan rumah dihitung dengan cara: luas rumah dibagi dengan
seluruh anggota keluarga. Jawaban Ya, apabila rasio ditemukan 8 m2/orang.
i) Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan atau tidak, dibuktikan dengan KMS.
j) Menggunakan Air Bersih Untuk Kebersihan Diri
Ya apabila menggunakan air bersih untuk mandi, menggosok gigi dan mencuci
rambut.
k) Mencuci Tangan Dengan Air Bersih Dan Sabun
Ya apabila melakukan cuci tangan dengan air bersih dan sabun.
l) Melakukan Pembuangan Sampah Pada Tempatnya
Ya apabila anggota keluarga membuang sampah pada tempat sampah yang
disediakan di rumahnya.
m) Menjaga Lingkungan Rumah Tampak Bersih
Untuk komponen pertanyaan ini data didapatkan dari hasil observasi lingkungan.
n) Mengkonsumsi Lauk Dan Pauk Tiap Hari
Dijawab Ya apabila anggota keluarga mengkonsumsi lauk dan pauk setiap hari.
o) Menggunakan Jamban Sehat.
Ya, apabila anggota keluarga menggunakan jamban untuk buang besar dan kecil
baik milik sendiri maupun jamban umum.

3
 p) Memberantas Jentik Di Rumah Sekali Seminggu.
Jawaban Ya, apabila keluarga melakukan upaya pengurasan kamar mandi,
mengubur atau membuang barang-barang yang tidak digunakan dan menutup tempat
penampungan air.
q) Makan Buah Dan Sayur Setiap Hari. Ya, apabila anggota keluarga
melakukannya.
r) Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari.
Ya, apabila anggota keluarga melakukan olah raga sesuai dengan kemampuan setiap
hari minimal 45 menit setiap kali olah raga.
s) Tidak Merokok Di Dalam Rumah.
Ya, apabila anggota keluarga tidak ada yang merokok di dalam rumah.
t) Penggunaan Alkohol Dan Zat Adiktif.
Ya, apabila salah satu anggota keluarga ada yang menggunakan alkohol dan zat
adiktif
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan saat ini, ditanyakan keluhan utamanya, kapan mulai dirasakan,
kapan keluhan berkurang dan kapan bertambah, apa yang telah dilakukan untuk
mengurangi keluhan tersebut dan bagaimana hasilnya?
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan sering merasa
pusing dan nyeri kepala
2) Gejala yang dirasakan : klien mengatakan kepala terasa pusing sampai sulit
tidur karena nyeri kepala
3) Faktor pencetus : faktor pencetus utama karena makanan yaitu kambing,
karena klien mengatakan pada tahun 2021 pertengahan bulan beberapa kali
dibawa ke dokter saat kepalanya terasa sakit setelah makan sop kambing
4) Timbulnya keluhan : secara bertahap dimulai dari ringan namun semakin
lama semakin berat rasa sakit dikepalanya
5) Upaya mengatasi : klien mengatakan saat nyeri kepala dirumah muncul selalu
diberikan obat warung oleh anaknya, lalu diberi minum air hangat, dan
dioleskan freshcare
6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/Dokter praktek/bidan/perawat : Ya, klien
mengatakan pergi ke klinik pengobatan terdekat diantar oleh anak dan
menantunya

3
 7) Mengkonsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional : Tidak

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Tanyakan apakah ada penyakit keturnan yang diderita oleh keluarga klien?
1) Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi
2) Riwayat alergi : klien tidak mengalami alergi obat, makanan, binatang
ataupun debu
3) Riwayat kecelakaan : klien tidak pernah mengalami kecelakaan’
4) Riwayat pernah dirawat di RS : klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
5) Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan tidak pernah memakai obat”an

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan managemen pola kesehatan
Kaji pasien mengenai :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke
pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen
stress, faktor ekonomi
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan.
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.
Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi mras
ataupun ketergantungan obat
b. Nutrisi metabolik
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan, nafsu makan
 Kepuasan akan berat badan

3
  Persepsi akan kebutuhan metabolik
 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau,
gigi, mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan,
alergi makanan
 Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan
SMRS)

Frekuensi makan 3x1

Nafsu makan Baik
Jenis makanan Sayur, nasi, lauk
Makanan yang tidak disukai Tidak ada
Alergi terhadap makanan Tidak ada
Pantangan makanan Kambing
Keluhan yang berhubungan dengan Klien mengatakan jika makan
makanan kambing, klien selalu merasa nyeri
kepala dan darah tinggi

c. Eliminasi
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain
 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna,
bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya
perubahan lain
 Keyakinan budaya dan kesehatan
 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat)

BAK BAB

3
 Frekuensi : 4-6x Frekuensi : 1x sehari
Kebiasaan BAK Pada mlm hari : Konsistensi : luna; dan berampas
Tidak
Keluhan saat BAK : Tidak ada Keluhan saat BAB : Tidak ada
- Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

d. Aktifitas pola latihan

Kaji pasien mengenai :
 Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tentang latihan dan olahraga
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi,
makan, kamar mandi)
 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
 Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular,
muskuloskeletal, neurologi)

Rutinitas mandi Rutin 2x1

Kebersihan sehari-hari
Aktivitas sehari-hari
Masalah dengan aktifitas
Mandiri se
Klien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri seperti membersihkan
rumah.dll

e. Pola istirahat tidur

Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran
setelah tidur)
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
 Jadwal istirahat dan relaksasi

3
  Gejala gangguan pola tidur
 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
 Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum,
mengantuk)

Lama tidur malam 3-4jam

Lama tidur siang Tidak pernah tidur siang
Keluhan saat tidur Sulit tidur, sering terbangun dimalam
hari

f. Pola kognitif dan persepsi

Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman,
pendengar, perasa, peraba)
 Penggunaan alat bantu indra
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif)
 Keyaknan budaya terhadap nyeri
 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
Klien mengalami gangguan sensori penglihatan yaitu penglihatan yang kabur.
Klien mengatakan kepalanya pusing dan tidak nyaman pada tengkuk ( nyeri
sedang skala 5 ), sehingga klien merasa sulit Tidur dan sering terbangun dimalam
hari karena nyeri kepala. Klien tidak mengalami gangguan berkomunikasi, klien
juga tidak mengalami gangguan proses fikir karena hal ini ditunjukan dengan
kemampuan klien dalam menjawan / merespon semua pertanyaan dari perawat (
jawaban klien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan ).
Klien mengatakan pengetahuannya kurang karena klien sekolah hanya tamat SD
saja, hal ini ditunjukan dengan kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit
hipertensi.
g. Persepsi diri-konsep diri
Kaji pasien mengenai :

3
  Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
 Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg
disukai dan tidak)
 Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung,
gidak mau berinteraksi)
 Gambaran diri
Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya dan bersyukur dengan
bagian tubuh yang ia miliki
 Identitas diri
Status klien adalah nenek dari cucu-cucunya, klien menyadari dirinya seorang
wanita
 Peran diri
Klien mengatakan senang karena walaupun ia sudah tua, ia tetap bisa
menjalani usaha makanan yang ia rintis dari dulu
 Ideal diri
Klien berharap dapat sembuh dari sakitnya
 Harga diri
Klien meyakini dirinya bisa mengatasi masalahnya dengan baik dan merasa
dirinya berharga

h. Pola Peran-Hubungan
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Struktur dan dkungan keluarga

3
  Proses pengambilan keputusan keluarga
 Pola membersarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Orang terdekat dengan klien
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
Meskipun selama sakit peran klien sebagai nenek sedikit terganggu namun
anggota keluarga tidak ada masalah karena keluarga dapat memahami dan
mensupport klien.

i. Sexsualitas
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
 Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
 Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
 Efek terhadap kesehatan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau
psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rektum)
Pasien mempunyai 4 anak, 3 orang perempuan dan 1 orang laki-laki. Semua sudah
berkeluarga dan klien tinggal sendiri namun rumahnya berdampingan dengan anak
ke 4 nya. Klien sudah menopause dan suaminya telah meninggal dunia

j. Koping-Pola Toleransi Stress

Kaji pasien mengenai :
 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
 Tingkat stress yang dirasakan
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
 Strategi koping yang biasa digunakan

3
  Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
Jika klien mempunyai masalah, klien selalu membicarakan masalah dengan anak
dan menantunya. Karena anaknya orang yang paling dekat dengan klien. Selama
klien sakit, klien mengatakan keluarganya selalu mendukungnya sehingga emosi
dan perasaan stress klien dapat terkontrol dengan baik.

j. Nilai- Pola Keyakinan

Kaji pasien mengenai :
 Latar belakang budaya/etnik
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
 Tujuan kehidupan bagi pasien
 Pentingnya agama/spiritualitas
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan ia beragama islam, klien selalu menjalan ibadah solat 5
waktunya, dan menyakini penciptanya akan selalu bersamanya, serta klien
meyakini bahwa kesehatan jasmani dan rohani dalam hidupnya membuat ia selalu
mengingat rasa bersyukur .

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : lemas

b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda – tanda vital (TTV)
1) Tekanan darah : 170/100 mmHg
2) Nadi : 84 X / menit
3) Pernafasan : 20 X / menit
4) Suhu tubuh : 36,60C
5) Nyeri :
P : klien memiliki riw. Hipertensi, dan klien makan sup kambing dimana sup
kambing bisa memicu hipertensi

3
 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian kepala
S : 5 dari 10 ( sedang )
T : Hilang timbul

d. Pengukuran pertumbuhan antropometri

1) Berat badan : 65 Kg
2) Tinggi badan :
3) BMI :
Pertama, kalikan tinggi badan dalam kuadrat: 1,75 x 1,75 = 3,06.
Selanjutnya, bagi angkat berat badan dengan hasil kuadrat tinggi badan:
80/3,06 = 26,1.
Di bawah 18,5 = Berat badan kurang
18,5 – 22,9 = Berat badan normal
23 – 29,9 = Berat badan berlebih (kecenderungan obesitas)
30 ke atas = Obesitas
Penampilan Umum
a. Rambut : sudah beruban, rambut sedikit rontok
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, penglihatan tampak kabur namun tidak
menggunakan kacamata, skelera tidak ikterik, area bagian bawah mata klien
tampak hitam
c. Mulut : -Bibir Tampak lembab, gigi sudah ada yang bolong, gigi sudah tidak
lengkap lagi
d. Dada :
1) Paru
Inspeksi : Ekspansi paru normal, RR : 20x/mnt
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada dada, vocal premitus normal
Perkusi : Bunyi paru sonor
Aukultasi : Normal vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : Bagian external tidak tampak pembengkakan
Palpasi : Teraba denyut jantung dibagian kiri
Perkusi : Bunyi pekak di
-Ics 2 sternalis sinistra

3
 -Ics 4 sternalis sinistra
-Ics 5 midclavicula sinistra
Aukultasi : Normal Lupdup
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak Ada Luka Bekas Operasi
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan Disemua Kuadran
Perkusi : Timpani
Aukultasi : Bising Usus 15x/Menit
f. Ekstemitas :
 Ektremitas atas : kedua tangan sama panjang, tidak edema, tidak ada lesi
atau jejas
 Ekstremitas bawah : tidak edema, jari lengkap, tidak ada lesi atau jejas
g. Integumen : kulit tampak lembab, tampak keriput

7. Pengkajian Khusus
a. Fungsi Kognitif

Benar Salah No Pertanyaan Jawaban

√ - 1 Tanggal berapa hari ini ? 6 maret
√ - 2 Hari apa sekarang ? Minggu
√ - 3 Apa nama tempat ini ? Kolam renang
√ - 4 Dimana alamat anda ? Atang senjaya
RT 01/06
√ - 5 Berapa umur anda ? Sekitar 60 an
√ 6 Kapan anda lahir ? lupa
√ - 7 Siapa presiden indonesia sekarang ? Jokowi
√ - 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya ? SBY
√ - 9 Siapa nama ibu anda ?
√ - 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20-3 = 17
pengurangan 3 dari setiap angka baru, 15-3 = 12
semua secara menurun
9 0

Analisis Hasil :

3
 Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT
Interprestasi : Fungsi intelektual klien masih utuh karena jawaban klien sesuai
dengan isi pertanyaan, dan jawaban klien hanya salah 1

b. Status Fungsional ( Katz Indeks )

No Aktivitas Mandiri Ketergantungan

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstermitas
yang tidak mampu ) atau mandi sendiri √
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
kamar mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, √
mengancingi/mengikat pakaian
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3 Ke kamar kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia √
sendiri
Tergantung :

3
 Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi , tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAB dan BAK seluruhnya dikontrol
sendiri √
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total :
penggunaan kateteter, pispot, enema
dan pampers
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dan piring dan
menyuapinya sendiri
Tergantung : √
Bantuan dalam hal mengambil makan
dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

3
 Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Interprestasi : kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakian dan mandi

c. MMSE

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maximal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
- Tahun : 2022
- Musim : hujan
- Tanggal : 6
- Hari : minggu
- Bulan : maret
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
- Negara : indonesia
- Provinsi : jawa barat
- Kabupaten : bogor

Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek ( kursi,

meja, kertas. Kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab
- Kursi
- Meja
- Kertas
3 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai
kalkulasi dari 100, kemudian dikurangi 7

3
 sampai tingkat 5
- 100, 93,86, .....
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek pada poin 2
- Kursi
- Meja
- Kertas
5 Bahasa 9 8 Menanyakan klien tentang benda (
sambil menunjuk benda tersebut )
- Lemari
- Lap kaki

Meminta klien untuk mengulangi

kata berikut “ tak ada jika, dan,
atau, tetapi”
Klien menjawab : tak ada jika,
dan

Meminta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah.
Ambilah bolpoint ditangan anda,
ambil kertas, menulis saya mau
tidur
- Ambil pulpen
- Ambil kertas
- Klien menulis “saya mau
tidur”

Perintahkan klien untuk hal

berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah beri 1 poin )
- Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk

3
 menulis kalimat dan menyalin
gambar
- Klien dapat melakukannya

Total 30 28

Analisa Hasil :
24-30 : tidak ada ganggu kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Interprestasi :
Skor : 28 ( normal / tidak terjadi gangguan kognitif )

d. APGAR Keluarga

APGAR Keterangan Tidak Kadang Selalu

Pernah ( 0 ) (1) (2)
Adaptasi Saya merasa puas karena saya
bisa meminta bantuan kepada
keluara / teman-teman saya √
saya saat merasa kesusahan
Partnership Saya merasa puas dengan cara
keluarga atau teman-teman
saya membicarakan sesuatu √
dan mengungkupkan masalah
dengan saya
Growth Saya merasa puas dengan cara
keluarga atau teman-teman
saya menerima dan
mendukung keinginan saya √
untuk melakukan aktivitas atau
arah baru
Afeksi Saya merasa puas dengan cara

3
 keluarga atau teman-teman
saya mengekspresikan
perhatian dan kasih sayang dan √
berespon terhadap emosi-
emosi saya sepertin marah,
sedih atau mencintai
Resolve Saya merasa puas dengan cara
keluarga atau teman-teman
saya menyediakan waktu √
bersama-sama dengan saya
Total Nilai 8

Analisa Hasil

Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai 7-10 : keluarga baik

Interprestasi : skor 8 ( Apgar keluarga baik )

e. Skala Depresi

No Keadaan yang dialami selama seminggu Nilai Respon

YA TIDAK
1 Apakah sebenarnya anda puas dengan kehidupan anda 0 1
2 Apakah anda telah banyak meninggal kegiatan dan hobi 0 1
anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup 0 1
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada 1 0
anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidu 0 1
anda

3
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah, daripada 1 0
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1 0
dengan daya ingat anda dibanding orang lain
11 Apakah anda pikir sekarang hidup anda menyenangkan 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan 1 0
15 Apakah anda merasa orang lain keadaanya lebih baik 1 -0
daripada anda

Analisa Hasil :
Skor 0-4 : normal
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
Interprestasi : normal

f. Screening Fall
Fungtional Reach (Fr) Test

No Langkah
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan
kedepan
2 Beri tanda letak tangan I
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit,
dengan tangan direntangkan ke depan
4 Beri tanda letak tangan ke ii pada posisi condong
5 Ukur jarak antara tanda tangan I & ke II
Interpretasi : Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh

Timed Up And Go (Tug) Test

No Langkah

3
 1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah(3meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Interprestasi :

- ≤ 10 Detik : Low Risk Of Falling

- 11 - 19 Detik : Low To Moderate Risk For Falling
- 20 – 29 Detik : Moderate To High Risk For Falling
- ≥ 30 Detik : Impaired Mobility And Is At High Risk Of Falling

g. Skala Norton

Penilaian Risiko Dekubitus Skala Norton

Indikator Temuan Nilai
Konsisi fisik Baik 4
Cukup Baik 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kondisi mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/Pingsan/Tidak Sadar 1
Kegiatan Dapat Berpindah 4
Berjalan Dengan Bantuan 3
Terbatas Di Kursi 2
Terbatas Di Tempat Tidur 1
Mobilisasi Penuh 4
Agak Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tidak/Sulit Bergerak 1
Inkontinensia Tidak Ngompol 4
Kadang-Kadang 3
Biasanya Urin 2
Kencing Dan Kotoran 1
Total
Interprestasi :
- Nilai maksimal 20
- Nilai minimum 20
- Pasien berisiko dekubits jika <14

3
B. ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS :
- Pasien mengatakan nyeri Hipertensi Nyeri akut
kepala dan tidak nyaman pada ( D.0077 )
tengkuk Vasokontriksi
- P : klien memiliki riw,
hipertensi, dan klien makan Gangguan sirkulasi
sup kambing dimana bisa ( suplai O2 ke otak
memicu hipertensi menurun )
- Q : seperti ditusuk”
- R : dibagian kepala Pembuluh darah
- S : 5 dari 10 ( sedang ) menyempit
- T : hilang timbul
Nyeri kepala
DO :
- Klien tampak sering
memegangi kepalanya
- Ekspresi klien tampak
meringis
- Klien tampak lemah
- Hasil TTV :
TD : 170/100
N : 84x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,6
2 DS :
- Klien mengatakan sulit tidur Hipertensi Gangguan pola
karna sakit kepala tidur
- Klien mengatakan sering Nyeri kepala ( D.0055 )
terbangun dimalam hari
- Klien mengatakan hanya tidur Sering terbangun

3
 3-4 jam dalam sehari dimalam hari

DO : Waktu tidur
- Tampak hitam bagian bawah menurun
mata klien
- Klien tampak lemas Gangguan pola tidur
3 DS :
- Klien mengatakan ia tidak Hipertensi Defisit
tahu tentang penyakit darah pengetahuan
tinggi Kurang terpapar ( D.0111 )
- Klien mengatakan kurang informasi tentang
paham dengan larangan penyakit yang
makanan untuk penderita diderita
darah tinggi
Defisit pengetahuan
DO :
- Ekspresi klien bingung
- Klien tampak diam saat
ditanya tentang penyakit darah
tinggi
- Klien banyak mengajukan
pertanyaan tentang
penyakitnya

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis yang ditandai dengan nyeri kepala akibat
hipertensi
2. Gangguan pola tidur b.d perubahan lungkungan sekitar ditandai dengan
ketidaknyamanan tidur dan sering terbangun dimalam hari akibat nyeri kepala
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi ditandai dengan pernyataan klien
yang tidak paham dengan penyakit yang ia derita

3
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnose Rencana Tindakan keperawatan

No TGL
keperawatan Tujuan Intervensi
1 06/03/ D. 0077 Luaran Utama : Intervensi Utama :
2022 Nyeri akut Tingkat Nyeri ( L. 08066 ) Manajemen Nyeri ( I. 08238 )
b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi :
cedera keperawatan 1x24 jam diharapkan - Lakukan pengkajian nyeri
fisiologis nyeri dada akan berkurang dengan komprehensif ( pqrst )
yang ditandai kriteria hasil : - Kaji secara terus menerus
dengan nyeri - Keluhan nyeri menurun ketidaknyamanan klien
kepala akibat - Meringis menurun
hipertensi Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis u/
mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis u/
meredakan nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, bila
diperlukan

2 06/03/ D. 0055 Luaran Utama : Intervensi Utama :

2022 Gangguan Pola Tidur ( L. 05045 ) Dukungan Tidur ( I. 01026 )
pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
perubahan keperawatan 1x24 jam diharapkan - identifikasi pola aktivitas dan tidur
lungkungan kualitas dan kuantitas tidur adekuat - identifikasi faktor penganggu tidur (
sekitar dengan kriteria hasil : fisik atau psikologis )
ditandai - keluhan sulit tidur menurun - identifikasi makanan dan minuman

3
 dengan - keluhan tidak puas tidur yang menganggu tidur (mis. Kopi,
ketidaknyam menurun teh.dll )
anan tidur
dan sering Terapeutik :
terbangun - modifikasi lingkungan (mis.
dimalam hari Pencahayaan, kebisingan,suhu.dll )
akibat nyeri - lakukan prosedur untuk meningkatkan
kepala kenyamanan ( mis. Pijat, pengaturan
posisi.dll )
- sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga

Edukasi :
- jelaskan pentingnya cukup tidur
selama sakit
- anjurkan menghindari makanan /
minuman yang mengganggu tidur
3 06/03/ D. 0111 Luaran Utama : Intervensi Utama :
2022 Defisit Tingkat Pengetahuan ( L. 12111 ) Edukasi Kesehatan ( I. 12383 )
pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b.d kurang keperawatan 1x24 jam diharapkan - identifikasi kesiapan dan memampuan
terpapar pengetahuan dapat meningkat menerima informasi
informasi dengan kriteria hasil : - identifikasi faktor” yang dapat
ditandai - kemampuan menjelaskan meningkatkan dan menurunkan
dengan pengetahuan tentang suatu topik motivasi prilaku” hidup bersih dan
pernyataan meningkat sehat
klien yang - pertanyaan tentang masalah
tidak paham yang dihadapi menurun Terapeutik :
dengan - sediakan materi dan pendkes
penyakit - jadwalkan pendkes sesuai
yang ia derita kesepakatan
- berikan kesempatan untuk bertanya

3
 Edukasi :
- jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
- ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan hidup bersih dan
sehat

3
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN / EVALUASI TINDAKAN NAMA

KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI &
KEPERAWATAN PARAF
1. Nyeri akut b.d 06-03-22
agen cedera 10.00 1. melakukan pengkajian nyeri S: JIHAN
fisiologis yang secara komprehensif PQRST - pasien mengatakan nyeri
ditandai dengan pada nyeri kepala dan tidak
nyeri kepala nyaman pada tengkuk
akibat - P : klien memiliki riw,
hipertensi hipertensi, dan klien makan
sup kambing dimana sup
2. Gangguan pola kambing bisa memicu
tidur b.d hipertensi
perubahan - Q : seperti ditusuk”
lungkungan - R : dibagian kepala
sekitar ditandai - S : 5 dari 10 ( sedang )
dengan - T : hilang timbul
ketidaknyaman O:
an tidur dan - Ekspresi klien tampak
sering meringis
terbangun - Hasil ttv :
dimalam hari - TD : 170/100
akibat nyeri - N : 84x/mnt
kepala - RR : 20x/mnt
- S : 36,6 C
3. Defisit
pengetahuan 10.30 2. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan
b.d kurang melakukan teknik relaksasi mengerti dengan apa yang
terpapar nafas dalam telah diajarkan
informasi O : pasien nampak kooperatif ,
ditandai dengan serta melakukan teknik nafas
pernyataan dalam secara mandiri

3
klien yang tidak
paham dengan
penyakit yang 11.00 3. Mengidentifikasi pola tidur S:
ia derita - pasien mengatakan hanya
tidur 3-4 jam per hari
- pasien mengatakan sulit
tidur dan sering terbangun
dimalam hari karna nyeri
kepala
O:
- tampak hitam eraa bagian
bawah mata pasien
- pasien tampak lemas

11.30 4. Melakukan prosedur untuk S:

meningkat kenyamanan
seperti mengatur posisi tidur
- pasien mengatakan saat
tidur kepala sering nyeri
saat
- pasien mengatakan akan
memposisikan tidurnya
dengan benar
O:
- pasien tampak mengikuti
arahan perawat, pasien
tampak kooperatif

12.00 5. Mengedukasi pasien tentang S : pasien mengatakan paham

pentingnya cukup tidur dengan apa yg dijelaskan
selama sakit perawat
O : pasien tampak tenang, dan
edukasi berhasil diberikan

13.00 6. Mengidentifikasi kesiapan S : pasien mengatakan siap

3
 dan kemampuan pasien
menerima informasi
13.10
7. Menjelaskan faktor resiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
13.30
8. Mengajarkan prilaku hidup
bersih dan sehat
13.45
9. Menyesuaikan jadwal
pemberian obat untuk
menunjang siklus tidur terjaga
: seperti menganjurkan pasien
minum obat sesuai apa yang
telah diresepkan dokter sesuai
jadwalnya agar mengurangi
rasa sakit kepala sehingga
pasien bisa tidur
3
untuk mendengarkan perawat
O : pasien tampak kooperatif
dan tampak bersedia
S : pasien mengatakan paham
dengan apa yg dijelaskan
perawat
O : pasien tampak tenang, dan
edukasi berhasil diberikan
S : pasien mengatakan
mengerti dengan anjuran
perawat
O : pasien tampak kooperatif
dan mengerti
S:
- pasien mengatakan suka
lupa minum obat darah
tingginya saat malam
- pasien mengatakan akan
rutin minum obat sesuai
dengan anjuran dokter
O : pasien tampak mengerti
dengan anjuran perawat
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSE TGL/ EVALUASI (SOAP) NAMA

KEPERAWATAN WAKTU PARAF
1. Nyeri akut b.d 06-03-22 S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang setelah
agen cedera 14.00 minum obat dan nafas dalam
fisiologis yang O: JIHAN

ditandai dengan - pasien masih menunjukan ekspresi meringis

nyeri kepala - Tampak sesekali memegangi kepala
akibat hipertensi - P : pasien memiliki riw. Hipertensi, dan makan sup
kambing yang bisa memicu hipertensi
- R : bagian kepala
- S : 4 dari 10 ( sedang )
- T : hilang timbul
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Kaji nyeri dengan PQRST
- Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Tingkatkan istirahat dan untuk mengatasi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan pola 06-03-22 S: JIHAN
tidur b.d 14.00 - Pasien mengatakan sulit tidur
perubahan - Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
lungkungan - Pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam perhari
sekitar ditandai O:
dengan - Tampak area bagian bawah mata mata pasien hitam
ketidaknyamana - Pasien tampak lemas
n tidur dan A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
sering terbangun P:
dimalam hari - identifikasi pola aktivitas dan tidur
akibat nyeri - modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kepala kebisingan,suhu.dll )
- lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (
mis. Pijat, pengaturan posisi.dll )

3
 - sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
- anjurkan menghindari makanan / minuman yang
mengganggu tidur
3. Defisit 06-06-22 S: JIHAN
pengetahuan b.d - Pasien mengatakan sudah paham dengan
kurang terpapar penyakitnya, seperti apa saja larangan makanan yang
informasi harus ia hindari
ditandai dengan O:
pernyataan klien - Ekspresi pasien tenang
yang tidak - Pertanyaan yang diajukan pasien juga sedikit
paham dengan - Pasien dapat mengulangi apa yang sudah perawat
penyakit yang ia jelaskan
derita A : masalah defisit pengetahuan teratasi
P : intervensi dihentikan

3
LAMPIRAN DOKUMENTASI FOTO