ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANG RPDC RSUD JEND. A YANI METRO

OLEH :
MIFTAHUL ULUM
NPM: 230103043N

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
TAHUN 2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANG RPDC RSUD JEND. A YANI METRO

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 43 Tahun
No. MR : 357764
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Jln. Kenanga no 2, Metro barat.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : PNS
Tanggal Masuk : 13 Maret 2024
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2024
Diagnosa Medis : Chepalgia + Hipertensi gr II

b. Sumber Informasi
Nama : Ny. M
Umur : 45 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Istri
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Metro Barat
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Riwayat kesehatan masuk RS
Tn E datang kerumah sakit lewat igd bersama istri pada tanggal 13 maret 2024
dengan keluhan N yeri kepala disertai mual, nyeri menjalar sampai ketengkuk.
Hasil pemeriksaan diigd TD: 170/100 mmhg, N: 80 x/m, T: 36,3, RR: 20 x/m.
b) Riwayat kesehatan saat pengkajian
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan pusing dan nyeri kepala.
Pasien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian kepala. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, di daerah kepala pada bagian frontal dan menjalar sampai
bagian tengkuk, dengan skala nyeri 4, dan lama nyeri ± 10 menit. Nyeri
bertambah saat aktifitas dan berkurang saat istirahat. saat pengkajian
didapatkan hasil TTV pasien : TD : 160/90 mmhg, T : 36,9 C, N :
78x/menit, dan RR : 22 x/menit
b. Keluhan Penyerta
Klien mengatakan Mual dan tidak nafsu makan
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama. Dan
memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu.
d) Riwayat kesehatan keluarga : Genogram
 Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan ------ : tinggal serumah

: Lk / Pr Meninggal : pasien Tn.E (Pasien)

: Menikah

Terdapat keluarga yang menderita penyakit yang menjadi faktor resiko

terjadinya penyakit pada pasien Tn. E yaitu ayah Tn.E.
e) Riwayat psikososial
1. Adakah orang terdekat dengan pasien : Ada, istri pasien
2. Pola komunikasi : Baik, pasien memiliki komunikasi yang baik dengan istri
dan keluarga besar pasien
3. Dampak penyakit pasien pada keluarga : dampak penyakit pasien pada
keluarga adalah dapat dilihat dari sisi aktivitas keluarga yang terganggu
akibat menjaga pasien dirumah sakit dan berdampak pula dari sisi ekonomi
keluarga pasien dimana pasien merupakan kepala rumah tangga dan juga
merupakan tulang punggu keuarga.
4. Mekanisme koping terhadap stress : Dibantu keluarga
5. Sistem kepercayaan : tidak ada Nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan, Klien beragama islam dan selalu melaksanakan sholat 5 waktu.
f) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Kondisi lingkungan rumah pasien baik, Klien merasa nyaman dengan
lingkungan fisik maupun sosialnya. Rumah klien bersifat permanen dengan
lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar
tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan
pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup dan sumber
air berasal dari sumur pompa serta sarana pembuangan air limbah
menggunakan septik tank.
g) Riwayat tindakan bedah
Klien mengatakan belum pernah operasi
h) Riwayat penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan saat kecil imunisasi lengkap, tidak memiliki riwayat alergi
baik makanan, minuman ataupun obat-obatan.
i) Riwayat sosial
Klien mengatakan selalu mengikuti Siskampling dan selalu mengikuti gotong
royong di desannya. Klien juga mengatakan Hubungan klien dengan anggota
keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga
kooperatif terhadap dokter dan perawat.
j) Riwayat kesehatan untuk pola kognitif perseptual
Klien mengatakan tidak ada gangguan pengelihatan atau pendengaran serta
Penciuman. Klien mengatakan masih memiliki daya ingat yang baik.
k) Riwayat kesehatan untuk pola peran / hubungan
Klien mengakui dirinya sebagai istri yang baik bagi suaminya dan Klien
mengakui dirinya sebagai ibu yang baik bagi anaknya.
l) Riwayat kesehatan untuk seksualitas / reproduksi
Klien mengatakan tidak memiliki kelainan seksualitas dan reproduksi.
m) Riwayat kesehatan untuk koping / toleransi stress
a. Status Perkawinan : Menikah
b. Status Emosi : Terkadang sedikit cemas
c. Pola Koping : Positif ( Klien selalu menceritakan masalah yang
dihadapinya
d. Pola Komunikatif : Klien Koperatif
n) Riwayat kesehatan untuk nilai / kepercayaan
Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari
Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam
kesehariannya klien selalu melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdoa.
1) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dah sesudah sakit
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien Tn E mengatakan pola kebiasaan pasien dirumah
makan 3 x sehari dengan porsi makan yang selalu dihabiskan. Di rumah,
pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum makan,
klien mengatakan belakangan ini suka mengkomsumsi rasa asin dan
bersantan.
Saat sakit : Pasien mengatakan makan hanya 1/3 porsi makanan dari
rumah sakit. Tn. E mengatakan mual dan tidak ada nafsu makan. di rumah
sakit pasien dianjurkan untuk meminum obat antihipertensi yaitu
amlodipin 1x10 mg, pasien Tn. E mendapat diit Rendah Garam khusus
untuk konsumsi makanan dirumah sakit.
b. Pola eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan frekuaensi BAK dirumah lebih kurang
3 x sehari dan pengeluaran urin ± 300 cc/BAK dengan warna urin kuning
dan tidak ada keluhan saat mengeluarkan urin. frekuensi pengeluaran feses
dirumah 2 x sehari dengan konsisensi padat dan tidak ada keluhan ketika
BAB. Saat Sakit : Frekuensi BAK dirumah sakit adalah 4 x sehari
dengan warna urin kuning dan jumlah urin yang keluar sediki dan tidak
ada keluhan nyeri pada saat mengeluarkan urin, Dalam pengeluaran BAB
pada pasien Tn. E dirumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam
pengeluaran BAB dengan frekuensi 1x atau tidak sama sekali dengan
konsistensi feses padat,
c. Personal hygine
Sebelum sakit : ketika dirumah pasien melakukan aktivitas kebersihan diri
secara mandiri dengan frekuensi mandi 2 x sehari dan menggosok gigi
serta mencuci rambut 2 x sehari.
Saat sakit : Kebiasaan kebersihan diri pribadi pasien dirumah sakit dengan
frekuensi mandi 1 x sehari, menggosok gigi 1 x sehari dan mencuci
 rambut 1 x sehari dan hal tersebut dilakukan dengan dibantu oleh keluarga
pasien dalam menyiapkan peralatan mandi kebersihan diri pasien.
d. Pola istirahat tidur
Tidak ada perbedaan pola tidur dirumah dan dirumah dakit bagi pasien
dimana waktu tidur dirumah dan dirumah sakit pada pasien Tn.E yaitu 6-8
jam dengan tidak adanya keluhan saat tidur.
e. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Tn E mengatakan tidak ada kesulitan dalam aktivitas, baik
aktifitas ringan maupun berat.
Saat sakit : Pasien mengatakan memiliki kesulitan dalam melakukan
aktivitas, saat berakifitas klien mengatakan nafas terasa berat dan dada
berdebar-debar.
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pasien Tn. E tidak merokok, tetapi dalam keadaan pola konsumsi
makanan pasien dirumah tidak terkontrol dan menjadi faktor resiko
penyakit yang diderita pasien saat ini.

1) PENGKAJIAN FISIK ( PENGKAJIAN FOKUS)

a) Pemeriksaan umum
Ketika dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien Tn.E pada tanggal 6 Maret
2024 didapakan hasil berat badan pasien 70 kg dengan tinggi badan 166 CM
dan tekanan darah pasien 160/90 mmhg, nadi pasien 78x/menit. Frekuensi
nafas pasien 20 x/menit suhu tubuh pasien dalam batas normal dengan 36,9
C dan kesadaran pasien kompos mentis.
b) Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, distribusi
rambut merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak
ada keluhan.
2) Mata
Posisi mata klien simetris antara kiri dan kanan dengan kelopak mata
normal, konjungtiva pasien ananemis serta pupil pasien berespon terhadap
cahaya, fungsi pengelihatan pasien baik.
3) Telinga
Keadaan daun telinga pasien simetris antara kiri dan kanan dengan kondisi
telinga tengah sedikit kotor, tidak terdapatnya cairan dalam telinga dengan
fungsi pendengaran pasien baik. Tidak terdapat gangguan keseimbangan
pada pasien Tn.E.
4) Hidung
Kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak
hidung simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak
terdapat polip, funsi penciuman baik.
5) Mulut dan Faring
 Mulut tampak kotor, ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut
 Bibir : Warna pucat, ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk
 Gusi : Warna merah muda pucat, tidak ada gingivitis
 Gigi : Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada
perdarahan, abses, dan benda asing (gigi palsu)
 Lidah : Warna putih pucat, kotor, dan pergerakan lidah normal
 Faring : Warna merah muda, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat,
tonsil tidak ada pembesaran.
6) Leher
Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada
tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, tidak ada kaku kuduk dan mobilitas leher normal.
7) Thoraks dan Dada
 Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, ada retraksi
intercostal, tidak ada oedema dan jaringan parut, vocal premitus
normal
 Suara nafas normal, suara ucapan (vocal resonans) normal, tidak ada
suara tambahan
 Pada jantung ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung
normal
 Pada payudara sebelah kanan ukuran, bentuk, dan kesimetrisan
payudara normal, warna aerola coklat, Tidak ada ulcus dan
pembengkakan.
8) Abdomen
Bentuk datar dan simetris, Nyeri tekan epigastric, ketika dilakukan palpasi
pada bagian abdomen keadaan abdomen tampak kembung, tidak teraba
pembesaran hepar. Suara perkusi timpani pada area abdomen.
9) Genetelia
Keadaan genetalia bersih, tidak ada kelainan
10) Kulit
keadaan turgor kulit pasien baik dengan warna kulit gelap dan keadaan
kulit tidak terdapat luka, tidak ada gatal-gatal pada kulit serta kondisi kulit
pasien baik. Tidak adanya kelainan pada kulit, tidak terjadinya odema pada
daerah kulit yang terpasang infus dan pada daerah ekstremitas atas dan
bawah, keadaan tekstur rambut pasien baik dan kebersihan rambut pasien
baik.
11) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, kekuatan otot 5 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan
jaringan parut, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +
 Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, kekuatan otot 5 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan
jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski +
Kekuatan otot :
5 5
5 5

c) Data penunjang
5 Maret 2024 pkl 12.00 wib
a. Pemeriksaan hematologi, fungsi ginjal dan propilipid
No Yang diperiksa Hasil Nilai rujukan Satuan
1. GDS 101 70-120 Mg/dl
2. Ureum 35 20-40 Mg/dl
3. Creatin 1,6 0,5-1,2 Gr/dl
4. Hematocrit 32 Lk:37-47% Gr/dl
Pr : 40-54 %
5. Hb 11,6 Lk:13,00-18,0 Gr/dl
Pr : 12,0-16,0
6. Leukosit 10.600 4000-10.000 Mm3
7. Trombosit 370.000 150.000-400.000 Sel/mm3
8 Kolesterol tot 210,5 < 200 Mg/dl
Trigliserida 130,0 < 150 Mg/dl
Kolesterol HDL 45,8 35,3-79,5 Mg/dl
Kolesterol LDL 169,8 < 135 Mg/dl

b. Pemeriksaan penunjang lainnya

1. Rongten Thoraks : Cardiomegali
2. EKG : Normal Ekg,Sinus Rhytme
A. Penatalaksanaan

Infus RL = 20 tts/menit : Glukosa 5 % 20 tts/menit

1. Obat Parenteral

Tabel 1.1

No Obat Dosis 05-03-24 06-03-24 07-03-24

1. Omeprazole 1 x 40 mg 10.00 10.00 10.00

2. Ketorolac 3 x 30 mg 10.00 10.00 10.00

18.00 18.00 18.00
02.00 02.00 02.00
3. Ondansentron 3 x 4 mg 10.00 10.00 10.00
18.00 18.00 18.00
02.00 02.00 02.00

2. Obat oral

Tabel 2.1

No Obat Dosis 05-03-24 06-03-24 07-03-24

1. Amlodipin 1x1 21.00 21.00
10 mg
2. Paracetamol 3x1 09.00 07.00 07.00
500 mg + 14.00 14.00 14.00
Alprazolam 19.00 19.00
0,25 mg
DATA FOKUS
a. Data subyektif :
 Klien mengatakan pusing dan nyeri pada daerah kepala dan menjalar
sampai bagian tengkuk
 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan frekuensi waktu ± 10 menit
 Klien mengatakan nyeri bertambah saat aktifitas dan berkurang saat
istirahat.
 Klien mengatakan bila beraktifitas nafas terasa berat dan dada berdebar-
debar.
 Klien mengatakan mual.
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
b. Data obyektif :
 TD : 160/90 mmhg
 HR : 78 x / menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,9 C
 Klien tampak meringis menahan nyeri.
 Skala nyeri 4
 Klien tampak lemah
 Aktifitas klien dibantu keluarga
 Klien tampak berbaring ditempat tidur
 Klien hanya makan 1/3 porsi.
 Nyeri tekan epigastric
 Tampak kembung
 Perkusi lambung : timpani
 Ro Thoraks : Cardiomegali
ANALISA DATA

No Data penunjang Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Peningkatan

 Klien mengatakan pusing dan vaskularitas
nyeri pada daerah kepala dan cerebral
menjalar sampai ke tengkuk.
 Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
 Klien mengatakan nyeri hilang
timbul dengan frekuensi waktu ±
5 menit.
DO :
 TD : 160/90 mmhg
 HR : 78 x / menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,9 C
 Klien tampak meringis menahan
nyeri.
 Skala nyeri 4

2. DS : Intoleransi Kelemahan
 Klien mengatakan nyeri aktifitas fisik
bertambah saat aktifitas dan
berkurang saat istirahat.
 Klien mengatakan bila beraktifitas
nafas terasa berat dan dada
berdebar-debar.
DO :
 Klien tampak lemah
 Aktifitas klien dibantu keluarga
 Klien tampak berbaring ditempat
tidur
  Ro Thoraks: Cardiomegali

3. DS : Resiko Defisit Intake in

 Klien mengatakan mual Nutrisi adekuat
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO:
 Pasien tampak lemah
 Klien hanya makan 1/3 porsi.
 Nyeri tekan epigastric
 Tampak kembung
 Perkusi lambung : timpani

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskularitas cerebral

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan Intake inadekuat.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan Tujuan intervensi keperawatan

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Observasi:
peningkatan vaskularitas intervensi keperawatan o Identifikasi lokasi,
cerebral ditandai dengan:
selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi
DS :
 Klien mengatakan masalah nyeri akut b.d dan intensitas nyeri
pusing dan nyeri pada peningkatan o Identifikasi Skala nyeri
daerah kepala dan
vaskularitas cerebral o Identifikasi factor yang
menjalar sampai ke
tengkuk. dapat teratasi dengan memperberat dan
 Klien mengatakan kriteria hasil : memperingan nyeri.
nyeri seperti ditusuk-  TD : ≤ 130/80 Terapeutik:
tusuk mmhg o Kontrol lingkungan
 Klien mengatakan  Nyeri berkurang yang memperberat rasa
nyeri hilang timbul  Skala nyeri ≤ 2 nyeri ( mis ; suhu,
dengan frekuensi waktu  Tampak rileks pencahayaan dan
± 10 menit kebisingan).

DO : Edukasi :

 TD : 160/90 mmhg o Ajarkan teknik non

 HR : 78 x / menit farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.
 RR : 20x/menit
o Anjurkan memonitor
 T : 36,9 C
nyeri secara mandiri
 Klien tampak meringis
Kolaborasi :
menahan nyeri.
o Kolaborasi pemberian
 Skala nyeri 4
analgetik
2 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan Observasi:
kelemahan fisik intervensi keperawatan o Observasi adanya
ditandai dengan : selama 3 x 24 jam pembatasan klien
dalam melakukan
DS : maka masalah
aktivitas
 Klien mengatakan intoleransi aktivitas b.d o Kaji adanya faktor
nyeri bertambah kelemahan fisik dapat yang menyebabkan
kelelahan
saat aktifitas dan teratasi dengan kriteria
o Monitor respon
berkurang saat hasil : kardivaskuler terhadap
istirahat. o Mampu aktivitas (takikardi,
 Klien mengatakan berpartisipasi dalam disritmia, sesak nafas,
diaporesis)
aktifitas fisik tanpa Terapeutik :
bila beraktifitas
disertai peningkatan o Bantu klien untuk
nafas terasa berat mengidentifikasi
tekanan darah, nadi
aktivitas yang mampu
dan dada berdebar- dan RR.
dilakukan
o Mampu memenuhi o Bantu untuk
debar.
kebutuhan aktifitas mendpatkan alat
bantuan aktivitas
DO : secara mandiri
seperti kursi roda.
 Klien tampak Edukasi :
lemah o Bantu pasien untuk
mengembangkan
 Aktifitas klien
motivasi diri dan
dibantu keluarga penguatan
 Klien tampak Kolaborasi :
o Kolaborasikan
berbaring ditempat
dengan Tenaga
tidur Rehabilitasi Medik
 Ro Thoraks : dalam merencanakan
Cardiomegali progran terapi yang
tepat.
3 Resiko defisit Nutrisi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan intervensi keperawatan o Identifikasi status nutisi
intake inadekuat selama 3 hari maka o Identifikasi penyebab
Ditandai dengan : resiko defisit nutrisi mual
DS : membaik dan tidak o Monitor asupan makanan
 Klien mengatakan mual menjadi aktual dengan o Monitor berat badan
 Klien mengatakan tidak kriteria hasil : o Monitor hasil
nafsu makan.  Porsi makan yang pemeriksaan
dihabiskan laboratorium
DO :
miningkat Terapeutik
 K/U lemah
 Nafsu makan o Lakukan oral hygiene
 Klien hanya makan 1/3
membaik sebelum makan, jika
porsi.
 Tidak kembung perlu.
 Nyeri tekan epigastric
Tidak ada nyeri o Berikan makanan tinggi
 Tampak kembung
tekan epigastric kalori dan protein
 Perkusi lambung :
o Sajikan makanan secara
timpani
menarik
Edukasi
o Ajarkan Diet yang
diprogramkan
o Anjurkan Makan sedikit
tapi sering
Kolaborasi
o Berikan pemberian anti-
emetik
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari 1
No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 14/03/ 1 10.00 wib S:
2024 Mengidentifikasi lokasi,  Klien mengatakan
karakteristik, durasi dan intensitas pusing dan nyeri pada
nyeri daerah kepala.
H : Klien mengatakan pusing dan  Klien mengatakan nyeri
nyeri pada daerah kepala,
seperti ditusuk-tusuk
seperti ditusuk-tusuk,
intensitas nyeri ± 10 menit.  Klien mengatakan nyeri
R : Klien Kooperatif hilang timbul dengan
frekuensi waktu ± 10
10.30 wib menit
Mengidentifikasi Skala nyeri
O:
H : Skala nyeri 4
R : Tampak meringis menahan  TD :160/90 mmhg
nyeri  HR : 78 x / menit
 RR : 20x/menit
10.45 wib  T : 36,9 C
Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan  Klien tampak meringis
nyeri menahan nyeri.
H : Nyeri bertambah saat aktifitas  Skala nyeri 4
dan berkurang saat istirahat
R : Klien kooperatif A : Masalah Nyeri Akut
11.00 wib
belum teratasi
Memberi edukasi dan
Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi P : Lanjutkan Intervensi
rasa nyeri  Mengidentifikasi
H : Memberikan Penyuluhan Skala nyeri
R ; Klien kooperatif  Menkaji ulang TTV
 Mengajarkan
11.15 wib
Teknik relaksasi
Memberikan analgetik sesuai
nafas dalam
advice dokter
 Memberikan
H : 1. Pct 500 mg + alprazolam
analgetik sesuai
0,25 mg 3x1 / PO
advice dokter
2. Keterolac 3 x 30 mg/ IV
R : Klien kooperatif
No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
2 14/ 03/ 2 10.45 wib S:
2024 Mengkaji adanya faktor yang  Klien mengatakan
menyebabkan kelelahan nyeri bertambah
H : Cardiomegali saat aktifitas dan
R : Klien tampak lemah berkurang saat
istirahat.
11.00 wib  Klien mengatakan
Mengobservasi adanya bila beraktifitas
pembatasan klien dalam nafas terasa berat
melakukan aktivitas dan dada berdebar-
H : Klien mengatakan Nyeri debar.
kepala bertambah saat O :
beraktivitas.  Klien tampak
R : ADL dibantu lemah
 Aktifitas klien
11.30 wib dibantu keluarga
Memonitor respon kardiovaskuler  Klien tampak
terhadap aktivitas berbaring ditempat
H : TD 160/ 90 mmhg tidur
R : Klien mengatakan dada  Ro Thoraks :
berdebar - debar dan nafas Cardiomegali
terasa berat saat
beraktifitas A : Intoleransi aktifitas b.d
kelemahan fisik belum
11.45 wib teratasi.
Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang P : Lanjutkan Intervensi
mampu dilakukan  Memonitor respon
H : Klien mengatakan hanya kardiovaskuler
mampu melakukan terhadap aktivitas
aktifitas ringan.  Membantu klien
R : ADL dibantu keluarga untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan.
No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
3 14/03/ 3 13.00 wib S:
2024 Mengidentifikasi status nutrisi dan  Klien mengatakan
penyebab mual mual
H : Klien mengeluh tidak nafsu  Klien mengatakan
makan tidak nafsu
R : Klien Tampak lemas
O:
13.15 wib  Pasien tampak
Memonitor asupan makanan lemah
H : Klien hanya makan 1/3 porsi  Klien hanya makan
R : Tampak lemas 1/3 porsi.
 Nyeri tekan
13.45 wib epigastric
Mengajarkan Diet yang  Tampak kembung
diprogramkan  Perkusi lambung :
H : Diit rendah lemak dan rendah timpani
garam A : Masalah resiko defisit
R : Klien kooperatif nutrisi tubuh belum
teratasi.
14.00 wib
Menganjurkan Makan sedikit tapi P : Lanjutkan intervensi
sering  Memonitor asupan
H : Klien Kooperatif makanan
R : klien kooperatif  Menganjurkan
Makan sedikit tapi
10.00 wib sering
Memberikan pemberian anti-  Memberikan
emetik sesuai advice dokter pemberian anti-
H : Injeksi OMZ 1x40 mg dan emetik sesuai
advice dokter
ondansentron 3x4 mg
R : Klien kooperatif
Hari 2
No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx

1 15/03/ 1 10.00 wib S:

2024 Mengidentifikasi lokasi,  Klien mengatakan
karakteristik, durasi dan intensitas pusing dan nyeri kepala
nyeri sudah berkurang
H : Klien mengatakan pusing dan O:
nyeri kepala sudah berkurang  TD :150/80 mmhg
R : Klien Kooperatif  HR : 75 x / menit
 RR : 20x/menit
10.30 wib
 T : 36,5 C
Mengidentifikasi Skala nyeri
 Klien tampak lebih
H : Skala nyeri 2
rileks
R : Tampak lebih rileks
 Skala nyeri 2
10.45 wib
Mengkaji ulang TTV A : Masalah Nyeri Akut
H : TD 150/80, RR 20 x/m, HR Teratasi sebagian
75x/m, T: 36,5
R : Klien kooperatif P : Lanjutkan Intervensi
 Mengidentifikasi
11.00 wib Skala nyeri
Mengajarkan teknik non  Menkaji ulang TTV
farmakologis untuk mengurangi  Memberikan
rasa nyeri analgetik sesuai
H : Teknik relaksasi nafas dalam advice dokter
R : Klien kooperatif

11.15 wib
Memberikan analgetik sesuai
advice dokter
H : 1. Pct 500 mg + alprazolam
 0,25 mg 3x1 / PO
3. Keterolac 3 x 30 mg/ IV
R : Klien kooperatif

No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
2 15/03/ 2 11.00 wib S:
2024
Mengobservasi adanya  Klien mengatakan
pembatasan klien dalam nyeri berkurang.
melakukan aktivitas  Klien mengatakan
H : ADL dibantu keluarga dada berdebar-debar
R : Klien mengatakan Nyeri sudah berkurang
kepala sudah berkurang O:
 K/U sedang
11.30 wib  TD :150/80 mmhg
Memonitor respon kardio  HR : 75 x / menit
terhadap aktivitas  RR : 20x/menit
 T : 36,5 C
H : TD 150/ 80 mmhg RR 20
 ADL dibantu keluarga
x/m, HR 75x/m, T: 36,5
R : Klien mengatakan dada
A : Intoleransi aktifitas b.d
berdebar-debar sudah
kelemahan fisik
berkurang
teratasi sebagian

11.45 wib
P : Lanjutkan Intervensi
Membantu klien untuk
 Memonitor respon
mengidentifikasi aktivitas yang
kardiovaskuler
mampu dilakukan
terhadap aktivitas
H : Klien beraktifitas ditempat
 Membantu klien
tidur
untuk
 R : klien kooperatif mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan.

No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
3 15/03/ 3 13.15 wib S:
2024  Klien mengatakan
Memonitor asupan makanan
mual sudah
H : Klien makan 1/2 porsi
berkurang
R : Klien mengatakan mual sudah  Klien mengatakan
berkurang dan sudah ada nafsu sudah ada nafsu
makan
makan
O:
 K/U pasien sedang
14.00 wib
 Klien makan
Menganjurkan Makan sedikit tapi 1/2porsi.
sering  Tidak ada Nyeri
H : Klien Kooperatif tekan epigastric
 Tidak ada kembung
R : klien kooperatif
 Perkusi lambung
redup
10.00 wib
A : Masalah resiko defisit
Memberikan pemberian anti- nutrisi b.d intake
emetik sesuai advice dokter inadekuat teratasi
sebagian
H : Injeksi OMZ 1x40 mg dan
ondansentron 3x4 mg P : intervensi dilanjutkan
R : Klien kooperatif  Memonitor asupan
makanan
 Memberikan
pemberian anti-
emetik sesuai
advice dokter
Hari 3
No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 16/03/ 1 10.00 wib S:
2024
Mengidentifikasi lokasi,  Pasien mengatakan
karakteristik, durasi dan intensitas sudah tidak pusing dan
nyeri tidak nyeri kepala.
H : Klien mengatakan sudah O:
tidak pusing dan nyeri kepala  TD :130/80 mmhg
R : Klien Kooperatif  HR : 75 x / menit
 RR : 20x/menit
10.30 wib  T : 36,0 C
Mengidentifikasi Skala nyeri
 Klien tampak rileks
H : Skala nyeri 0
 Skala nyeri 0
R : Tampak rileks

10.45 wib A : Masalah Nyeri Akut

Mengkaji ulang TTV Teratasi
H : TD 130/80, RR 20 x/m, HR
75x/m, T: 36,0 P : Intervensi dihentikan
R : Klien kooperatif

11.15 wib
Memberikan analgetik sesuai
advice dokter
 H : 1. Pct 500 mg + alprazolam
0,25 mg 3x1 / PO
4. Keterolac 3 x 30 mg/ IV
R : Klien kooperatif

No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
2 16/04/ 2 11.00 wib S:
2024
Mengobservasi adanya  Klien mengatakan
pembatasan klien dalam sudah tidak ada
melakukan aktivitas keluhan saat
H : Klien sudah mampu beraktifitas
beraktifitas mandiri O:
R : Klien mengatakan sudah  K/U baik
tidak ada nyeri saat  TD : 130/80 mmhg
aktifitas  Mampu memenuhi
ADL secara mandiri
11.30 wib
Memonitor respon kardiovaskuler A : Intoleransi aktifitas b.d
terhadap aktivitas kelemahan fisik
H : TD 130/ 80 mmhg teratasi.
R : Klien mengatakan sudah
tidak ada keluhan saat P : Intervensi dihentikan
beraktifitas

11.45 wib
Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
 mampu dilakukan
H : Klien mampu memenuhi
ADL secara mandiri
R : Klien kooperatif

No Tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
3 16/03/ 3 13.15 wib S:
2024  Klien mengatakan
Memonitor asupan makanan
H : Klien menghabiskan 1 porsi sudah tidak mual dan

makan nafsu makan

R : Klien mengatakan sudah tidak meningkat

mual dan nafsu makan

meningkat O:
 K/U pasien baik
10.00 wib  Klien makan 1 porsi
Memberikan pemberian anti-  Tidak ada Nyeri tekan
emetik sesuai advice dokter epigastric
H : Injeksi OMZ 1x40 mg dan  Tidak ada kembung
ondansentron 3x4 mg  Perkusi lambung
R : Klien kooperatif redup

A : Masalah resiko defisit

nutrisi b.d intake in
adekuat teratasi.

P : intervensi dihentikan