FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
STASE : KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : Desi Fitri Ramadhani Tanggal Praktek :…

NIM : 202010300511009 Paraf :
Ruang :
Tanggal Pengkajian : 03 februari 2023
( …………………………………………)

I. IDENTITAS DATA.
- Nomer Rekam Medis : Tanggal masuk RS : 03 februari 2023
- Nama Klien : An. K
- Nama Panggilan :
- Tempat/tgl lahir : 18 Desember 2023
- Umur : 3 tahun
- Jenis Kelamin : peremmpuan
- Suku : jawa
- Bahasa yang dimengerti : indonesia

- Orang tua / wali : Tn. B

- Nama Ayah/Ibu/Wali : Tn.B dan Ny. W
- Pekerjaan Ayah/Ibu/wali : wiraswasta dan IRT
- Pendidikan : S1 DAN S1
- Alamat ayah/ibu/wali : CIPTOMULYO

II. KELUHAN UTAMA

Ibu klien mengatakan pasien klien sudah 3 hari diare, muntah,
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Ibu klien mengatakan pasien kemarin sempat demam selama sehari lalu sudah diare sudah
dari hari senin ( 3 hari ) sampai saat ini masih muntah jika di hitung sudah 6x muntah pasien sulit
untuk makan ibu klien juga sudah memberikan obat minum entrostop anak.
IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI :
a. Diagnosa medis : A09 ( Gastroenteritis akut )
b. Tindakan/kebutuhan operasi saat ini (jika ada) : tidak ada
c. Tindakan pemberian nutrisi saat ini : memperbanyak makan sayuran dan buah
d. Tindakan pemberian cairan saat ini : memperbanyak minum air mineral
e. Tindakan pemberian Obat-obatan saat ini : zink, oralit, domperidone, paracetamol
f. Tindakan terhadap Aktifitas saat ini (cth ; terpasang strain? Dll) : tidak ada
g. Tindakan Keperawatan lain-lain yang dijalani : tidak ada
h. Tindakan /kebutuhan Px. Radiologi yang dijalani saat ini : tidak ada
i. Lain-lain : tidak ada
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Riwayat Prenatal : keluhan saat hamil tidak ada tetapi saat sudah mendekati HPL
pinggal sering terasa pegal-pegal, tempat melahirkan di rumah sakit rsi aisyiyah malang,
kebutuhan nutrisi trecukupi dengan baik dan cukup, usia kehamilan 38-39 minggu,
kenaikan berat badan ibu mencapai 10 kilo, obat yang di minum saat hamil tidak ada
b. Riwayat Peri natal dan post natal : tindakan persalinan normal, tempat bersalin rumah
sakit, penolong dokter, tidak ada komplikasi, kondisi kesehatan baik, bb bayi 2,5 kg, PB
lahir 47 cm. penyakit waktu kecil tidak ada, tidak pernah di rawat di rumah sakit tidak ada
mengkonsumsi obat
c. Riwayat Penyakit yang pernah diderita : 1 tahun yang lalu sempat mengalami diare akibat
tidak cocok dengan susu formula
d. Riwayat Hospitalisasi/tindakan operasi : tidak ada
 e. Riwayat Injury/kecelakaaann : tidak ada
f. Riwayat Alergin : tidak ada
g. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia frekwensi pemberian Reaksi pasca imunisasi
1. Hepatitis B 0 bulan 4x pemberian -
2. Polio 1,2,3,4 1,2,3,4 4x pemberian -
bulan
3. BCG 1 bulan 1x -
4 Pentabio 2,4,6 3x Bengkak
bulan
5. Campak 9 bulan 1x Demam
6. Lain-lain
(sebutkan)
h. Riwayat tes laboratorium dan Pengobatan : tidak ada
i. Riwayat pertumbuhan : berat badan : 13 kg. tinggi badan 105 cm sudah tumbuh gigi 8
buah
j. Riwayat perkembangan Psikososial : ibu pasien mengatakan An. K sudah dapat makan
sendiri walaupun masih berantakan sudah bisa menyapa dan mengenal tetangganya sebelah
rumah
k. Riwayat Perkembangan Psikoseksual : ibu pasien mengatakan An. K sudah belajar tidak
memakai pampers lagi sekarang pasien sudah bisa bilang kalau ingin buang air kecil atau
pun BAB. Tetapi jika tidur malam dan akan berpergian masih memakai pampers
l. Riwayat Perkembangan kognitif dan moral : ibu klien mengatakan An. K sudah bisa
menyebutkan warna- warna dan sudah bisa menyebutkan nama-nama hewan
m. Riwayat pemenuhan nutrisi/cairan
- ASI ibu klien memberikan asi penuh sampai umur hampir 2 tahun artau sekitar18-20
bulan
- MP ASI ibu klien mengatakan An. K mulain MP ASI pada usia 6 bulan ke atas
- Pola nutrisi sesuai tahap usia ibu klien mengatakan makanan yang di makan An. K
sudah bisa makan makanan orang dewasa tetapi lebih sering meminta makan telur
goreng dan sekarang sedikit susah untuk mengkonsumsi sayur
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakaan An. K di asuh Oleh orang tua nya sendiri
b. Hubungan social dengan anggota keluarga
Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan social dengan teman sebaya
Ibu klien mengatakan hubungan sosial dengan teman sebaya baik
d. Pembawaan secara umum ibu klien An. K dapat bergaul dengan teman sebayanya dan
dapat berkenalan atau bermain dengan teman baru walaupun membutuhkan waktu sedikit
lebih panjang agar bisa dengan akrab.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi keluarga baik dan cukup
b. Penyakit keluarga
Orang tua ayah :
Ibu : hipertensi
Ayah : tidak ada
Orang tua dari ibu :
Ayah : hipertensiibu : hipertensi
c. Genogram (Gambarkan minimal 3 generasi)
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDTK) SAAT INI ( maks < 6 tahun)
a. Personal social : An. A sudah mampu melepas pakaiaanya sendiri dan makan sendiri A.
a juga sudah mampu mengenali beberapa tetangga dan teman sebayanya
b.Adaptif Motorik halus An. K sudah bisa menmbuat garis-garis dengan menggunakan
pensil
c. Bahasa : An. K sudah dapat berbicara sudah dapat meminta, menolak dan mengikuti
perintah
d.Motorik kasar : An. K sudah dapat berjalan dan berlari dengan lancar
Inteprestasi : tingkat perkembangan saat ini normal
IX. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR (saat ini) :
a. Kebutuhan Cairan saat ini : susu formula 240 ml 4-5 kali sehari tetapi sering tidak habis
dan air mineral
Interpretasi
b. Kebutuhan Nutrisi saat ini : makan sedikit sulit habis makan muntah
Interpretasi
c. Kebutuhan Pola Tidur : tidak teratur sering rewel
Interpretasi
d. Kebutuhan Personal hygiene (Mandi, gosok gigi dll): 2x sehari
Interpretasi
e. Kebutuhan Aktifitas / bermain : tidak mau bermain sering rewel inginna di gendong terus
Interpretasi
X. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (sesuai usia dan saat sakit saat ini)
a. Pola Pemeliharaan kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan selama ini jika sakit di
tangani sendiri dahulu di rumah jika tidak ada perkembangan bari di bawa ke
puskesmas
b. Pola pemenuhan Nutrisi selama ini pemenuhan nutrisis selama ini baik An. K selama
sebelum sakit nafsu makan baik dan mau makan sendiri. Tetapi sejak sakit saat ini
makanya sedikit sulit dan muntah
c. Pola pemenuhan Cairan selama ini selama ini cairan yang di konsumsi An K susu
formula 240 ml 4-5 kali tetapi sejak sakit satu botol belum tentu habis dan air
mineral
d. Pola Aktivitas selama ini aktivitas sehari-hari baik klien bisa bermain sendiro maupun
bersama temannya sejak sakit pasien minta di gendong terus dan rewel
e. Pola Tidur dan istirahat selama ini sebelum sakit pasien tidur dengan baik jam 20.00
sudah tidur paling lambat jam 21.00 tetapi sejak sakit pasien sering menangis
rewel saat malam hari dan akan tertidur jika sudah lama menangis
f. Pola Eliminasi selama ini sebelum sakit BAB pasien 1-2x sehari tetapi sejak sakir
freekuensi BAB pasien 3-4 kali dengan konsistensi cair dan berlendir
g. Pola hubungan social selama ini hubungan sosial selama ini baik sejak sakit jika di tanya
atau di ajak mengombrol orang lain diam saja dan tidak mau di gendong selain
ayah dan ibunya
 h. Pola Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan selama ini
i. Pola perkembangan Kognitif dan persepsi selama ini
j. Pola perkembangan Seksual dan menstruasi selama ini
k. Pola perkembangan Moral (Nilai-nilai/values yang dimiliki selama ini)

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran : composmetis
 Nadi : 138 x/m Suhu : 37’c RR : 30x/m TD : -
 Respon nyeri : -
 BB : 13 kg TB : 98 cm LLA : 16 cm LK : 48 cm

b. Kulit : bersih
c. Kepala : bersih dan tidak ada kelainan
d. Mata : bersih tidak anemis pada konjungtiva
e. Telinga : bersih tidak ada kelainan
f. Hidung : bersih tidak ada secret
g. Mulut : mukosa mulut kering
h. Leher : tidak ada pembengkakan pada leher
i. Dada : bentuk dada simetris
j. Payudara : normal tidak ada benjolan atai tonjolan
k. Paru-paru :
l. Jantung : normal ,<_ 3 detik
m. Abdomen : paristaltik usus 24x/menit
n. Genetalia: bersih tidak ada kelainan
o. Punggung : normal
p. Anus dan rectum : bersih
q. Musculoskeletal :
r. Neurology :

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Ibu klien mengatakan tidak ada cek lab.
XIII. INFORMASI LAIN
Tidak ada
XIV. ANALISA DATA
N Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan /
o Kolaboratif
1 Data subyektif: Virus, parasit, Diare
- Ibu klien mengatakan klien bakteri,
2 hari ini mengalami BAB mikroorganisme
3-4x kali sehari.
- Ibu klien mengatakan kalien
bab cair dan berlendir
Data objektif
- Anak tampak lemah dan
lemas
- tanda- tanda vital
nadi : 138x/menit
suhu : 37
 RR : 30x/ menit

2 Data subyektif Hilangnya cairan Risiko hipovolemia

- Ibu klien mengatakan klien dan elektrolit
muntah dan tidak nafsu berlebihan
makan makan sedikit
- Ibu klien mengatakan sudah
2 hari ini mengalami BAB
3-4x kali sehari. BAB cair
dan berlendir
Data objektif
- Mukosa bibir kering klien
- tampak lemah dan lemas
- tanda- tanda vital
nadi : 138x/menit
suhu : 37
RR : 30x/ menit

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Diare b.d proses infeksi
2. Risiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
XVI. ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
 ASUHAN PERAWATAN
NAMA KLIEN : An. K NAMA MAHASISWA : Desi Fitri Ramadhani
RUANG : puskesmas ciptomulyo NIM : 202010300511009
DIAGNOSA MEDIS : A09 PARAF :
……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
KEPERAWATAN
NO KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
/MASALAH
HASIL
KOLABORATIF
I.03101
Management diare
S : - ibu klien
Evaluasi efek samping
menagtakan anak
pengobatan terhadap
nya masih BAB cair
gastrointestinal
dan berlendir 3-4
- Ajarkan keluarga pasien
kali sehari
untuk menggunakan obat anti
- mengajarkan ibu pasien untuk - Ibu
L.04033 Eliminasi diare
menggunakan obat anti diare klienmengat
1 Fekal membaik - Evaluasi intake makanan
- mengevaluasi makanan yang akan adanya
- konsistensi feses yang masuk
masuk kemerahan
D.0020 Diare b.d membaik -
- mengidentivikasi faktor di anus
proses infeksi - frekuensi BAB Identifikasi faktor penyebab
penyebab O : - feses cair BAB
membaik dari diare
- memonitor tanda dan gejala diare 3-4 kali sehari
- Paristaltik usus - Monitor tanda dan gejala
- mengobservasi turgor kulit - Tampak
membaik diare
kemerahan
- Observasi turgor kulit secara
pada anus
rutin
A: masalah belum
- Ukur diare/keluaran BAB
teratasi
- Hubungi dokter jika ada
P: lanjutkan
kenaikan bising usus
intervensi
- Monitor persiapan makanan
yang aman
 L. 030228 Status
cairan membaik
Dengan kriteria
hasil : I.03121 Pemantauan cairan
- memonitor jenis, jumlah,warna
- Turgor - monitor jenis, jumlah,warna
urin dan feses
kulit urin dan feses
- memonitor intake dan outpust S : ibu pasien
mrmbaik - Monitor intake dan outpust
cairan mengatakan
- Intake cairan
-memonitor turgor kulit anaknya muntah
cairan -monitor turgor kulit
D.0034 Risiko - mengidentivikasi tanda-tanda sudah 6 kali
membaik - identivikasi tanda-tanda
hipovolemia b.d hipovolemia O : pasien tampak
2 - Suhu hipovolemia
kehilangan cairan - memonitor berat badan lemas dan lemas
tubuh - monitor berat badan
secara aktif - memonitor frekuensi nadi A: masalah belum
membaik - monitor frekuensi nadi
- mengatur waktu pemantauan teratasi
- Oliguria - atur waktu pemantauan
sesuai dengan konndisi pasien P : lanjutkan
membaik sesuai dengan konndisi pasien
Dokumentasi intervensi
- Frekuensi Dokumentasi jelaskan
menjelaskan prosedur dan tujuan
nadi prosedur dan tujuan
pemantauan
membaik pemantauan
- Berat
badan
membaik
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. K NAMA MAHASISWA :
RUANG : puskesmas ciptomulyo NIM :
DIAGNOSA MEDIS : A09 PARAF :
……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN/MASALA CATATANPERKEMBANGAN
H KOLABORATIF
1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih bab cair 3-4 kali sehari dan masih adanya kemerahan di anus
04/ D.0020 Diare b.d proses infeksi O : anus masih tampak kemerahan
02 A : masalah masih belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I : Ajarkan keluarga pasien untuk menggunakan obat anti diare
- Evaluasi intake makanan yang masuk
-
Identifikasi faktor penyebab dari diare
- Monitor tanda dan gejala diare
- Observasi turgor kulit secara rutin
- Ukur diare/keluaran BAB
- Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
- Monitor persiapan makanan yang aman
E : keadaan pasien belum ada perkembangan

D.0034 Risiko hipovolemia b.d
kehilangan cairan secara aktif
S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah lagi tetapi masih sedikit susah untuk makan tidak ada nafsu makan
O: kalien masih tampak lemas
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I: monitor jenis, jumlah,warna urin dan feses
- Monitor intake dan outpust cairan
-monitor turgor kulit
- identivikasi tanda-tanda hipovolemia
- monitor berat badan
- monitor frekuensi nadi
 - atur waktu pemantauan sesuai dengan konndisi pasien
Dokumentasi jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
E: pasien sudah tidak terlihat lemah turgor kulist membaik
1 D.0020 Diare b.d proses infeksi S : ibu pasien mengatakan BAB sudah tidak cair dan frekuensi nya sudah 2 kali dan anus nya sudah tidak tampak merah
06/ O : anus sudah tidak tampak merah
05 A : masalah teratasi
p: lanjutkan intervensi
I : evaluasi makanan yang masuk
E : pasien sudah ada perkembangan dan memebaik

2 D.0034 Risiko hipovolemia b.d
kehilangan cairan secara aktif
S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau menghabis kan susu nya dan sudah mau makan nasi walaupun sedikit- sedikit
O: pasien sudah tidak tampak lemas dan lemah
A: masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi sebagian
I : monitor makanan yang masuk
E : pasien sudah membaik