Nursing Care Plan

No.Dx Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5
1101 Integritas 110101 Suhu kulit
Jaringan: kulit 110102 sensasi
& membrane Elastisitas
110103
mukosa
110104 Hidrasi
110106 Keringat
110108 Tekstur
110109 Ketebalan
110113 Integritas kulit
No. NIC Intervensi Rasional
1720 Pengecekan 1. Periksa kulit dan selaput lender terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan, ekstrim, Membantu klien
kulit edema, atau drainase mengumpulkan dan
2. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstremitas menganalisis data klien
3. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet untuk menjaga kulit dan
4. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban integritas membrane
5. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema mukosa
6. Dokumentasikan perubahan membrane mukosa
7. Ajarkan anggota keluarga/pemberu asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan
tepat
 Tidak ada Terbatas Sedang Besar Sangat besar
No. NOC No. indikator Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
1102 Penyembuhan Memperkirakan [kondisi]
110201
Luka: Primer kulit
Memperkirakan [kondisi]
100803
tepi luka
100804 Pembentukan bekas luka
No. NIC Intervensi Rasional
3660 Perawatan 1. Angkat balutan dan plester perekat Membantu klien mencegah
luka 2. Cukur rambut disekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan komplikasi luka dan
3. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau peningkatan penyembuhan
4. Ukur luas luka yang sesuai luka
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat
6. Tepatkan area yang terkena pada air yang mengalir, dengan tepat
7. Berikan perawatan insisi pada luka, yang diperlukan
8. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
9. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
10.Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
11.Periksa luka setiap kali perubahan baluta
12.Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
13.Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
14.Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan