 Pantau tanda dan gejala infeksi

R/ untuk mengetahui ada tidaknya proses infeksi

 Pantau hasil laboratorium, Pantau suhu pasien

R/ leukosit yang meningkat dan peningkatan suhu tubuh yang tidak diperkirakan merupakan
tanda dari infeksi

 Gunakan teknik antiseptik bila melakukan tindakan kepada klien.

R/ Mencegah infeksi silang.

 Tekankan perlunya mencuci tangan secara teratur /menyeluruh sebelum dan saat
memegang makanan , setelah toileting.

R/ : Banyak virus seperti sitomegalovirus ( CMV ) dapat diekskresi dalam urin selama lebih dari 4
tahun setelah pemajanan dan kemungkinan ditransmisikan melalui higienik yang buruk.

UJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

NIC label : Wound Care

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 x 2 jam diharapkan pasien dapat 1. Monitor karakteristik, warna,

ukuran, cairan dan bau luka
terhindar dari risiko infeksi, dengan criteria

hasil : 2. Bersihkan luka dengan

normal salin

3. Rawat luka dengan konsep

NOC label : Tissue Integrity: Skin and
steril
Mucous membranes
4. Ajarkan klien dan keluarga
untuk melakukan perawatan
1. Integritas kulit klien normal
 2. Temperatur kulit klien normal luka

3. Tidak adanya lesi pada kulit 5. Berikan penjelasan kepada

klien dan keluarga mengenai
NOC label: Wound healing: primary and tanda dan gejala dari infeksi

secondary jaringan: 6. Kolaborasi pemberian

antibiotik

1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

NIC label : Infection Control
2. menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
1. Bersihkan lingkungan setelah
dan mencegah terjadinya cidera
dipakai klien lain
berulang

2. Instruksikan pengunjung
3. menunjukkan terjadinya proses
untuk mencuci tangan saat
penyembuhan luka
berkunjung dan setelah
berkunjung

3. Gunakan sabun anti mikroba

untuk cuci tangan

4. Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan
keperawatan

5. Gunakan universal
precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak
dengan kulit yang tidak utuh

6. Berikan terapi antibiotik bila

perlu

7. Observasi dan laporkan

tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas,
nyeri, tumor

8. Kaji temperatur tiap 4 jam

9. Catat dan laporkan hasil

laboratorium, WBC

10. Kaji warna kulit, turgor dan

 tekstur, cuci kulit dengan
hati-hati

11. Ajarkan keluarga bagaimana

mencegah infeksi

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan luka

AKTVITAS BATASAN KARAKTERISTIK DIAGNOSA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Infeksi Terdengan luka, dariainase dari luka Kerusakan integritas kulit
permukaan kulit berwarna akuning & berbau busuk, yang berhubungan
tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan dengan luka yang
tetap berada di tempatnya terkontaminasi
Infeksi adanya Tedengan dariainase berwarna coklat Risiko infeksi yang
tanda2 kemerahan pada hari ke-5 setelah berhubungan dengan luka
penyembuhan operasi, tepi luka tidak saling traumatik yang
luka berdekatan terkontaminasi
Ukur suhu, nadi Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah
& jumlah sel leukosit (sel darah putih) 12.000/mm3
putih klien

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi
TUJUAN HASIL YANG
INTERVENSI RASIONAL
DIHARAPKAN
Integritas Luka besih & Jaga agar luka tetap Penyembuhan luka
kulit pada utuh tanpa bersih & kering bergantung pada
area luka inflamasi, Ganti balutan sesuai keadaan yang bersih &
operasi dariainase at program termasuk lembab untuk proses
meningkat maserase pada debridemen & pemberian epitelialisasi & deposisi
pada 20 18 april obat2an jar. Granulasi (Atwater,
april Tepi luka saling 1989; Cooper,1992)
berdekatan
Intruksikan klien atau org Pengkajian luka & kulit
yang penting bg klien di sekitarnya secara
untuk mengkaji & teratur & akurat
merawat luka. merupakan hal yang
Minta klien penting dlm rencana
mendemonstrasikannya asuhan keperawatan
 kembali untuk manejemen luka
( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG

DIHARAPKAN

Integritas kulit Inspeksi permukaan kulit didekat luka Luka bersih & utuh tanpa
pada area luka & disekitar tempat dariain inflamasi, dariainase atau
operasi Observasi kondisi luka & karakter maserasi
semakin baik dariainase Tepi luka saling mendekat