ASUHAN KEPERAWATAN An.

A DENGAN COMBUSTIO
DI RUANG MARWA RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

DISUSUN OLEH
1. ARTI DWI ASTUTI NIM . 2017.24.1668
2. ERWINDA PUSPAWATI NIM . 2017.24.1680
3. HALIMATUL DINA S NIM. 2017.24.1684
4. HIKMAH RAMADANI NIM. 2017.24.1689
5. LAZIMATUS SA’ADAH NIM. 2017.24.1698
6. M.EKONUS NIM. 2017.24.1701
7. RATNA SEPTIANINGSIH NIM. 201724 1717
8. ROY NUGROHO NIM. 2017.24.1721
9. SINTA AMBAR I NIM. 2017.24.1723
YURISA OKTALIA NIM. 2017.24.1693

AKADEMI KEPERAWATAN
KARYA BHAKTI NUSANTARA MAGELANG
2019
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 30 Juli 2019
Jam : 13.00 WIB
Tempat :Bangsal Shofa
No.RM : 0265665
Dxmedis : Combustio

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An .A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun 2 bulan
Alamat : Tretep Bendungan Temanggung
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal dan jam masuk : 29 Juli 2019
Sumber pengkajian : keluarga pasien dan rekam medik

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Jeniskelamin : laki-laki
Alamat : Tretep Bendungan Temanggung
Pekerjaan : Swasta
Hubungandenganpasien :Ayah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Anak rewel kesakitan.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Tanggal 29 Juli 2019 jam 08.30 tersiram air panas pada kepala dan wajah (9%), dada
dan perut (18%) dan lengan kanan dan kiri (18%) dan langsung sampai di rumah sakit
jam 10.00 akit dan telah mendapatkan tindakan rehidrasi RL di UGD yang dilanjutkan
 di ruang Shofa, saat ini pasien dirawat hari ke dua dan mendapatkan rehidrasi RL flabot
terakhir, keadaan pasien nampak kesakitan, rewel, demam suhu 38,8o C, nadi : 100 X/
menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan, pasien tidak ada riwayat sakit atau dirawat di rumah sakit.
Tidak ada riwayat batuk atau pilek yang lama
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga, tidak
ada riwayat penyakit keturunan: asthma, DM dan hipertensi.

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Nutrisi
Klien hanya makan beberapa sendok, dan mendapatkan ASI, pada area mulut tidak
terdapat luka bakar. Data rekam medik : BB : 11 kg, panjang badan 80 cm.  BB dan
panjang badan normal. Kondisi klien nampak gemuk, berisi, rambut hitam mengkilat,
distribusi merata. Diet : bubur halus. Pemeriksaan lab : Hb : 12.6 g/dl
2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi uri (miksi)
Volume tidak terkaji, tetapi klien sering kencing, pampers diganti 3 kali dalam
sehari .
b. Eliminasi alvi (defekasi)
Selama di RS klien belum buang air besar (BAB).
3. Pola Personal Higiene
a. Pasien belum dimandikan.
b. Kepala, dada, lengan kanan dan kiri terdapat luka bakar yang terbungkus balutan.
4. Cairan dan Elektrolit
Klien memperoleh rehidrasi maintenance per intra vena : RL 16 tpm. Hasil
pemeriksaan hematokrit : 37,5 % (N : 35 – 55%). Klien minum ASI cukup kuat,.
5. Aktivitas dan Latihan
Klien untuk aktifitas dan latihan sepenuhnya tergantung pada ibunya. Kegiatan
memandikan, berpakaian, mobilisasi masih dibantu oleh perawat. Toileting dan makan
 minum dapat dilakukan oleh ibunya..
6. Istirahat dan Tidur
Istirahat siang klien selalu dalam gendongan ibunya dan tidur malam dalam pelukan
ibunya. Menurut ibunya klien tidur malam sering terbangun.
7. Spiritual
Keluarga klien yakin bahwa sakit anak akan sembuh dengan dirawat di RS, keluarga
kooperatif dalam perawatan pasien.
8. Konsep Diri
Konsep diri klien tidak terkaji, klien masih anak anak.
9. Oksigenasi/ Pernafasan
Klien tidak nafas nampak sesak,nafas, RR : 30 X/ menit.
10. Seksual
Klien berjenis kelamin laki laki.
11. Stress-Adaptasi
Pasien rewel, tidak mau pisah dengan ibunya.
12. Pola Peran Hubungan
Klien lebih dekat dengan ibunya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : compos metis, keadaan umum klien : rewel, nampak menahan sakit
2. TandaTanda Vital
Suhu : 38,8OC, N : 100 X/ menit, RR : 30X/menit
3. Kepala
Kepala mesochepal, rambut mengkilap d an distribusi merata, setelah luka bakar
rambut pada area ubun-ubun hilang karena kepala kulit rusak terbakar (grade 2:
terdapat bula, kulit pucat), luas luka bakar 9%.
4. Mata
Kelopak mata tidak bengkak, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kerusakan pada mata
dan tidak ada gangguan penglihatan.
5. Telinga
Daun telinga tidak terdapat lesi luka bakar, tidak ada gangguan pendengaran.
 6. Hidung dan Sinus
Hidung mengalami lesi luka bakar, mukosa hidung utuh.
7. Mulut
Mukosa bibir utuh, tidak ditemukan lesi luka bakar pada rongga mulut dan lidah.
8. Leher
Tidak teraba adanya peningkatan nadi karotis, posisi trachea simitris.
9. Dada
Bentuk dada normal, pernafasan regular, ekspansi dada maksimal, simitris, vocal
fremitas simitris dan normal, tidak ditemukan bising paru (ronkhi : -), terdapat luka
bakar (9%), bula, kemerahan, kulit terkelupas (grade 2)
10. Abdomen
Perut tidak membuncit, terdapat luka bakar (9%), bula, kemerahan, beberapa area kulit
terkelupas (grade 2)
11. Ekstremitas
Lengan kanan dan kiri tidak ada deformitas, terdapat luka bakar grade 2 (18%).
Tungkai bawah kanan dan kiri tidak ada deformitas, tidak ada lesi.
12. Genitalia
Genitalia utuh, tidak ditemukan lesi luka bakar, vesica urinaria tidak teraba (kosong).
13. Pemeriksaan kulit
Kulit mengalami lesi luka bakar pada area kepala dan wajah (9%), dada dan perut (18%)
dan lengan kanan dan kiri (18%), bula, kemerahan, kulit mengelupas.Total area luka
bakar permukaan tubuh 45 % dengan luka bakar dominan grade 2.
Luka ditutup salep Biopalcenton, kemudian ditutup dengan balutan verband.

F. PEMERIKSAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan hematologic tanggal : 29 Juli 2019.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan saat klien datang di IGD
PEMERIKSAAN HASIL FLAG NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.6 11.5-16.5 g/dl
Leukosit 30.2 High 3.5-11.0 Ribu/mm3
Eritrosit 5.33 3.5-5.5 Juta/mm3
Trombosit 41.4 150-450 Ribu/mm3
Hematokrit 37.5 35-55 %
MPV 7.4 6.5-12.00 fL
PDW# 10.6 0.1-30 Fl
PCT 0.30 0.1-9.99 %
MCV 70.4 Low 75.0-100.0 Fl
MCH 23.6 Low 25-35 Pg
MCHC 33.6 31.0-38.0 g/dl
PDW% 40.7 0.1-99.9 %
P-LCR 12.2 0.1-99.9 %
P-LCC 50 1-1999
Limfosit% 53.7 High 15-50 %
Limfosit# 16.3 High 0.5-5 Ribu/mm3
Gran% 38.5 35-80 %
MID% 7.8 2-15 %
Gran# 11.6 High 1.2-8.0 Ribu/mm3
MID# 2.3 High 0.1-1.5 Ribu/mm3
RDW-CV 12.6 11-16 %
RDWSD 46.2 30-150 Fl
LAIN-LAIN
Golongan darah A -
G. Terapi Medis :
Tanggal 30 Agustus 2019
Infus RL 500 ml : 16 tpm, Cefriaxone injeksi 3 X 300 mg, Paracetamol 500mg Syrup 3
X 1 sendok the (cth).

H. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl&Ja Data Fokus Etiologi Problem Paraf
m
30 Ds: Kerusakan Risiko infeksi
Agustus “Anak saya rewel dan demam.” integritas
2019 Do : kulit
- Luka bakar pada : daerah kepala
(9%), dada dan ,perut (18%),
lengan kanan dan kiri (18%).
- Luka bakar grade 2 ditemukan
bula, luka kemerahan.
- Suhu badan : 38,8oC
- Lekosit : 30,2 ribu/ mm3

30 Ds : Asupan Ketidakseimbang
Agustus - “ Anak saya hanya mau makan nutris non an nutrisi : kurang
2019 sedikit, lebih banyak minta ASI dari kebutuhan
ASI” kurang. tubuh
Do :
- Porsi makan yang
dihidangkan tidak
dihabiskan.
- Anak tidak minat makan
banyak minta ASI.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan intregitas kulit (00004)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan nutrisi non ASI (00002)

I. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Outcome (NOC) Intervensi (NIC)
1. Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan Lakukan perlindungan
keperawatan 2 X 24 jam terjadi infeksi dengan tindakan :
proses penyembuhan luka bakar
dengan kriteria hasil diharapkan : 1. Kaji tanda kondisi luka
bakar terhadap tanda-tanda
Luka tidak mengeluarkan cairan
infeksi local setiap
dan bau busuk, tidak demam,
melakukan perawatan
angka lekosit menurun, klien tidak
(cairan luka dan bau busuk)
kesakitan (nyeri), klien nampak
2. Monitor terhadap tanda-
aktif.
tanda infeksi (suhu
meningkat, lekosit
meningkat)
3. Lakukan perawatan luka
setiap 2 hari atau k/p.
4. Berikan pendidikan kepada
keluarga untuk mencegah
infeksi.
5. Kolaborasi dengan untuk
pemberian anaestesi saat
perawatan luka.
6. Laksanakan program terapi
sistemik dengan :
Ceftriaxone 300 mg

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Lakukan manajemen nutrisi

: kurang dari kebutuhan keperawatan 2 X 24 jam dengan tindakan :
tubuh (00002) ketidakseimbangan nutrisi kurang
1. Monitor asupan makanan
dari kebutuhan tubuh dapat
teratasi dengan kriteria hasil 2. Monitor kecenderungan
diharapkan : terjadi terjadinya
penurunan dan kenaikan
Asupan gizi tercukupi, asupan
makanan tercukupi, asupan cairan BB
tercukupi, tidak terjadi penurunan 3. Atur diet yang diperlukan
berat badan, tidak terjadi hidrasi
4. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara (pasien)
berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang
sesuai
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan diit
nutrisi yang tepat
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No.Dx IMPLEMENTSI RESPON Paraf

30 Juli 1 Mengkaji keadaan luka bakar Ds: o

2019 “anak saya rewel dan demam.”
13.00 Do :
- Luka bakar pada : daerah
kepala (9%), dada dan ,perut
(18%), lengan kanan dan kiri
(18%).
- Luka bakar grade 2
ditemukan bula, luka
kemerahan.
- Suhu badan : 38,8oC
- Lekosit : 30,2 ribu/ mm3
16.30 1 Memonitor cairan rehidrasi RL DS :
“ anak saya di pasang infus rl
pada jam 10.00”
DO : klien tampak terpasang
infus RL dan tetesan d percepat
28tpm

17.00 1 Melakukan pengukuran TTV DS : ” anak saya demam “

Suhu DO :
Suhu badan : 38,8 OC

17.05 1 Melakukan pemberian terapi :

 Paracetamol syrup 1 cendok the DS : “ anak saya rewel saat
(cth) diberikan obat”
DO : obat masuk lewat oral

18.00 1 Melakukan pengukuran TTV DS : ” anak saya demam “

Suhu DO :
Suhu badan 38,2 OC
30 Juli 2019
12.00 2 Berkolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diit yang DS : ibu klien mengatakan diit
sesuai : yang diberikan bubur halus
Memberikan diit bubur halus DO : ibu klien tanpak menerima
diet yang diberikan oleh ahli
gizi
16.30 2 Memonitor intake makanan :
Menanyakan berapakah porsi DS : ibu klien mengatakan klien
yang dihabiskan dalam 1 X makan 2 sendok.
makan DO : klien tanpak tidak nafsu
makan , rewel .
16:35 2 Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan kesukaan DS : ibu klien mengatakan anak
klien lebih suka minum ASI
DO : klien tanpak sedang
minum ASI
31/7/2019 1 Mengkaji tanda infeksi luka
09.00 bakar DS : “
DO :
Luka bakar pada : daerah kepala
(9%), dada dan, perut (18%),
lengan kanan dan kiri (18%),

09.30 1 Melakukan perawatan luka
bakar dan pemberian salep
bioplacenton
10.00 1 Memberikan pendidikan
kesehatan untuk mencegah
infeksi dengan cara melakukan
cuci tangan
12.00 1 Melaksanakan program terapi
sistemik dengan ceftriaxone
300 mg
16.00 1 Memonitor tanda-tanda vital
(suhu)
17.00 1 Membatasi jumlah pengunjung
Luka bakar grade 2 ditemukan
bula, luka kemerahan, Suhu
badan : 37,7oC, Lekosit : 30,2
ribu/ mm3
DS : ibu klien mengatakan
bersedia dilakukan tindakan
perawatan luka pada klien
DO : ditemukan bula, luka
kemerahan, terdapat nekrosis
jaringan, tampak diberikan salep
pada area luka bakar.
DO : ibu klien tanpak
melakukan cuci tangan ketika
memegang / mengendong klien.
DS : ibu klien tanpak bias
melakukan demonstasi cuci
tangan sendiri
DS : “anak rewel dan menangis”
DO : tampak masuk obat
ceftriaxone melalui iv , tidak ada
tanda reaksi alergi.
DS : ibu klien menerima
dilakukan pemeriksaan suhu
DO : Suhu : 370C, klien tampak
rewel
DS : keluarga klien mengatakan
pengunjung hanya 2 orang
 DO: tampak 2orang pengunjung
DS : “anak rewel dan
24.00 1 Berkolaborasi dengan dokter menangis”
dalam pemberiamn obat sesuai DO : tampak masuk obat
dengan program terapi : ceftriaxone melalui iv , tidak ada
ceftriaxone 300mg tanda reaksi alergi.

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl&Jam No.Dx SOAP Paraf
30 1 S : “ anak saya rewel dan demam “
Juli O:
2019 - Lokasi luka : kepala, dada, perut, lengan tangan
24.00 - Agens penyebab : ketumpahan air panas
WIB - Terdapat bula pada bagian luka
- Tanda-tanda infeksi :
- Dolor : luka terasa nyeri
- Color : luka teraba panas
- Tumor : tidak terjadi pembengkakan
- Rubor : luka tampak kemerahan
- Fungsiolensa : terjadi gangguan fungsi kulit
- Pemeriksaan laboratorium :
- Lekosit : 30,2 ribu/mm3
- Klien tampak menangis
- Hasil TTV :
- RR : 30 x/menit
- N : 105x/menit
- S : 38,8 OC
- TTV dalam batas normal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1 .Kaji tanda kondisi luka bakar terhadap tanda-tanda
infeksi local setiap melakukan perawatan (cairan luka dan
bau busuk)
2. Monitor terhadap tanda-tanda infeksi (suhu meningkat,
lekosit meningkat)
3.Lakukan perawatan luka setiap 2 hari atau k/p.
4.Berikan pendidikan kepada keluarga untuk mencegah
infeksi.
5.Kolaborasi dengan untuk pemberian anaestesi saat
perawatan luka.
 6.Laksanakan program terapi sistemik dengan :
ceftriaxone 300 mg
-
30 2 S : ibu klien mengatakan dari pagi sampai malam klien hanya
Juli minum ASI
2019 O:
24.00 - Klien tampak lemah
WIB - Terpasang infus RL 500 ml
- Membrane mukosa lembab
- Turgor kulit diluar area luka bakar lembab
- Hasil TTV :
- RR : 30 x/menit
- N : 105 x/menit
- S : 38,8 OC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :

Tgl&Jam No.Dx SOAP Paraf

31 1 S : ibu klien mengatakan klien menangis karena merasakan nyeri
Agustus luka bakar karena terkena air panas
2019 O:
24.00 - Lokasi luka : kepala,dada,tangan
WIB - Kedalaman luka : ± cm
- Agens penyebab : ketumpahan air panas
- Terdapat bula pada bagian luka
- Tidak terjadi nekrosis
- Tanda-tanda infeksi :
- Dolor : luka teraba panas
- Color : luka tampak kemerahan
- Tumor : tidak terjadi pembengkakan
 - Rubor : luka tampak kemerahan
- Pemeriksaan laboratorium :
- Lekosit : 30,2 ribu/mm3
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menangis
- Hasil TTV :
- RR : 30 x/menit
- N : 98 x/menit
- S : 36,5 OC
- TTV dalam batas normal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor luka,kaji
kedalaman,pelebaran,lokalisasi,nyeri,agens
penyebab,eksudat,jaringan granulasi,atau
nekrosisis,epitelisasi,dan tanda tanda infeksi
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian
terapi medis dan perawatan luka bakar

31 2 S : ibu klien mengatakan dari pagi sampai malam klien minum

Agustus ASI,makan bubur 3 sendok,BAB 1x,BAK dipempers
2019 O:
24.00 - Klien tampak lemah
WIB - Pampers tampak penuh
- Pampers ganti 3x dalam sehari
- Terpasang infus RL 500 ml
- Membrane mukosa lembab
- Turgor kulit diluar area luka bakar lembab
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 - Hasil TTV :
- RR : 30 x/menit
- N : 98 x/menit
- S : 36,5 OC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan cairan sesuai kebutuhan
- Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
meningkatkan pemberian makan dan dengan baik
- Kolaborasi dengan ahli gisi untuk pemenuhan kebutuhan
nutrisi sesuai dengan kondisi pasien