RM 04.1e Rev.

No. RM :...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
RSUD “ Ngudi Waluyo “ Wlingi Nama :...................................................
Jalan. Dr. Soecipto No. 5 Wlingi
Telp. (0342) 691006 Fax. (0342) 691040

Tgl Lahir :...................................................

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

tgl DIAGNOSA DAN DATA FOKUS KRITERIA HASIL INTERVENSI

Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan NIC:

keperawatan selama ....x.... Perawatan Luka, Perawatan dekubitus
Berhubungan dengan: kerusakan integritas kulit Managemen Pruritus
 Agen farmaseutikal teratasi , dengan kriteria
 Cedera kimiawi kulit (mis. hasil: Monitor:
luka bakar, metilen klorida) 1. Monitor karakteristik luka/ulkus (drainase,
 Faktor mekanik (mis. daya NOC : warna, ukuran, lokasi, jaringan nekrosis,
gesek, tekanan, imobilitas granulasi dan bau)
fisik) Integritas jaringan : Kulit 2. Monitor karakteristik kerusakan pada kulit
 Suhu lingkungan yang dan Mukosa (blister, abrasi, lesi)
ekstrem Penyembuhan Luka 3. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban
 Kelembaban disekitar luka
 Terapi radiasi  Tidak nyeri 4. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
 Tidak kemerahan 5. Monitor status nutrisi
 Usia ektrem
 Gangguan metabolisme  Tidak hematoma
 Suhu dalam batas normal Mandiri:
 Gangguan pigmentasi 1. Kaji penyebab gatal
 Gangguan sensasi (akibat (36,5o C – 37,5oC)
 Tidak ada lesi 2. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
cedera medulla spinalis, perawatan luka
diabetes mellitus)  Tidak edema
3. Melepaskan balutan luka
 Gangguan sirkulasi  Tidak gatal
4. Mengukur luas luka
 Gangguan turgor kulit  Tidak ada erosi dan ruam
5. Membersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%
 Gangguan volume cairan  Tidak memar 6. Memberikan dressing (balutan) sesuai
 Imunodefisiensi  CRT < 2 detik kebutuhan
 Nutrisi tidak adekuat  Turgor kulit < 2 detik 7. Mengganti balutan luka sesuai dengan jumlah
 Perubahan hormonal eksudat dan drainase
 Tekanan pada tonjolan 8. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada
tulang area luka
9. Lakukan pergantian posisi setiap 2 jam
10. Anjurkan intake cairan
DS : 11. Pertahankan kondisi lembab pada luka dekubitus
 Mengeluh nyeri 12. Berikan lotion pada kulit
 Mengeluh gatal-gatal 13. ...........................................................
 ................................................. 14. ...........................................................
 .................................................
Pendidikan Kesehatan :
DO : 1. Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda infeksi pada luka
 Kerusakan lapisan kulit
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang prosedur
epidermis/dermis
dalam perawatan luka
 Kemerahan
3. Edukasi pasien dan keluarga tanda kerusakan
 Hematoma kulit
 Nekrosis 4. Edukasi pasien untuk mandi menggunakan air
 Tampak erosi pada kulit hangat
 Tampak ruam pada kulit 5. Edukasi pasien untuk menggunakan telapak
 Tampak memar tangan untuk menggosok atau melakukan
 ......................................... pijatan kecil secara lembut pada area yang gatal
 ......................................... 6. Edukasi pasien untuk menggunakan pakaian
yang tidak ketat
7. Edukasi pasien dan keluarga untuk
meminimalkan pengeluaran keringat dengan
menghindari lingkungan yang panas
8. ……………………………………………………..
9. ……………………………………………………..

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan topikal
farmakologi
2. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait dengan diet
tinggi protein
3. Kolaborasi pemberian antipruritus
4. ....................................................
5. ....................................................