BAB III

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi frekuensi nafas 32x/menit

Sirkulasi -

Nutrisi dan cairan -

Eliminasi -

Aktivitas dan -
istirahat

Neurosensori -

Reproduksi dan -
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Dari hasil pengkajian klien mengeluh nyeri ketika badan
Kenyamanan digerakkan dan tampak meringis

Integritas ego -

Pertumbuhan dan -
 perkembangan

Perilaku Kebersihan diri

Penyuluhan dan -
pembelajaran

Relasional Interaksi social -

Lingkungan Keamanan dan Hasil pengkajian didapatkan terdapat luka bakar di regio
proteksi toraks-abdomen kurang lebih 33%, kemerahan dan pada
penekanan terdapat nyeri tekan
 b). Pathway

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/Petir

LUKA

Pembuluh darah Kerusakan Kulit

Pengalihan energi
menurun
dari sumber panas
ke tubuh
Membran mukosa Jaringan Traumatik
kering
Trauma kulit

Penurunan volume Perangsangan

intravaskuler Kerusakan kulit nosieptor
dermis/epidermis
Kekurangan intake
cairan Persepsi nyeri
Gangguan
Integritas
Kulit/jaringan Nyeri Akut
Hipovolemia
B. Diagnosis Keperawatan
No. Data Subjektif dan Objektif Analisis Data Masalah Keperawatan

1. DS : Gangguan integritas
- Luka kulit/jaringan b.d bahan
kimia iritatif d.d terdapat
DO luka bakar di regio
- terdapat luka bakar di toraks-abdomen kurang
regio toraks-abdomen Pengalihan energi dari sumber panas ke lebih 33%, kemerahan,
kurang lebih 33%, tubuh terdapat nyeri tekan
- Kemerahan
- Terdapat nyeri tekan
Trauma kulit

Kerusakan kulit dermis/epidermis

Gangguan Integritas Kulit/jaringan

2. DS : Luka Hipovolemia b.d

- kekurangan intake cairan
d.d Frekuensi nadi
DO: Pembuluh darah menurun 130x/m, tekanan darah
90/70 mmHg, mukosa
- Frekuensi nadi 130x/m tampak kering, volume
- Tekanan darah 90/70 Membran mukosa kering urin menurun
mmHg
- Mukosa tampak kering
- Volume urin menurun Penurunan volume intravaskuler

Kekurangan intake cairan

Hipovolemia
3 DS : Luka Nyeri akut b.d agen
- klien mengeluh nyeri pencedera kimiawi
ketika badan digerakkan (mis.terbakar) d.d klien
mengeluh nyeri ketika
DO : Kerusakan Kulit badan digerakkan,
tampak meringis
- tampak meringis
Jaringan Traumatik

Perangsangan nosieptor

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
 c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1 Gangguan integritas Integritas kulit dan Perawatan Luka Bakar (I.14565)
kulit/jaringan (D.0129) jaringan (L.14125)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi penyebab luka
Kerusakan kulit (dermis jam diharapkan integritas bakar
dan/atau epidermis) atau kulit dan jaringan 2. Monitor kondisi luka
jaringan (membran mukosa, meningkat, dengan kriteria (mis.derajat luka, infeksi)
kornea, fasia, tendon, hasil : Terapeutik
tulang, kartilago, kapsul 1. Nyeri menurun (5) 2 Gunakan teknik aseptik selama
sendi dan/atau ligamen) 2. Kemerahan menurun merawat luka
(5) 3 Lepaskan balutan lama dengan
Kategori : Lingkungan menghidari nyeri dan
Subkategori : Keamanan Penyembuhan luka pendarahan
dan Proteksi (L.14130) 4 Bersihkan luka dengan cairan
Setelah dilakukan tindakan steril (mis. NaCl 0,9%, cairan
keperawatan selama 1x24 antiseptik)
berhubungan dengan bahan jam diharapkan Edukasi
kimia iritatif dibuktikan penyembuhan luka 5 Jelaskan tanda dan gejala
dengan: meningkat, dengan kriteria infeksi
Data Subjektif : hasil : Kolaborasi
- 1. Infeksi menurun (5) 6 Kolaborasi pemberian
antibiotik
Data Objektif:
- terdapat luka bakar di
regio toraks-abdomen
kurang lebih 33%,
- Kemerahan
- Terdapat nyeri tekan

2 Hipovolemia (D.0003) Status cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi: keperawatan selama 1x24 1. Periksa tanda dan gejala
Penurunan volume cairan jam diharapkan status cairan hipovolemia (mis. Frekuensi
intravaskuler, intersial, membaik, dengan kriteria nadi meningkat, membran
dan/atau intraselular. hasil : mukosa kering, tekanan daarah
1. Konsentrasi urine menurun, volume urin
Kategori : perilaku menurun (5) menurun
Subkategori : penyuluhan 2. Frekuensi nadi Terapeutik
dan pembelajaran membaik (5) 2. Hitung kebutuhan cairan
3. Tekanan darah 3. Berikan asupan cairan oral
Berhubungan dengan membaik (5) Edukasi
kekurangan intake caiaran 4. Membran mukosa 4. Anjurkan memperbanyak
dibuktikan dengan membaik (5) aspan cairan oral
Kolaborasi
Data Subjektif: 5. Kolaborasi pemberian cairan
 Data Objektif: IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Frekuensi nadi 130x/m
- Tekanan darah 90/70
mmHg
- Mukosa tampak kering
- Volume urin menurun

3 Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi
Definisi Setelah dilakukan tindakan 1. Indetifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik atau keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang berkaitan jam diharapkan tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri.
dengan kerusakan jaringan menurun, dengan kriteria 2. Identifikasi factor yang
aktual atau fungsional, hasil : memperberat dan
dengan onset mendadak 1. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
atau lambat dan (5)
berintensitas ringan hingga 2. Meringis meningkat (5) Terapeutik
berat yang berlangsung 3. Berikan teknik
kurang dari 3 bulan. nonfarnakologis untuk
mengurangi nyeri
Kategori : psikologis 4. Fasilitasi istirahat tidur
Subkategori : nyeri dan 5. Pertimbangkan jenis dan
kenyamanan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Berhubungan dengan agen
Edukasi
pencedera kimiawi
6. Jelaskan strategi meredakan
(mis.terbakar) dibuktikan
nyeri
dengan
7. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Data Subjektif :
8. Anjurkan menggunakan secara
- klien mengeluh nyeri
analgetik secara tepat
ketika badan
digerakkan Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
Data Objektif :
analgetik
- tampak meringis
 Rasional
1. Untuk mengidentifikasi penyebab luka
bakar
2. Untuk memonitor kondisi luka (mis.derajat
luka, infeksi)
3. Untuk mengguunakan teknik aseptik selama
merawat luka
4. Untuk melepaskan balutan lama dengan
menghidari nyeri dan pendarahan
5. Untuk membersihkan luka dengan cairan
steril (mis. NaCl 0,9%, cairan antiseptik)
6. Untuk menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Untuk mengkolaborasi pemberian antibiotik
1. Untuk memperiksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, membran mukosa kering,
tekanan daarah menurun, volume urin
menurun
2. Untuk menghitung kebutuhan cairan
3. Untuk memberikan asupan cairan oral
4. Untuk menganjurkan memperbanyak aspan
cairan oral
5. Untuk mengkolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL
1. Untuk mengindetifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Untuk mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
3. Untuk memberikan teknik nonfarnakologis
untuk mengurangi nyeri
4. Untuk mefasilitasi istirahat tidur
5. Untuk mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
6. Untuk menjelaskan strategi meredakan nyeri
7. Untuk menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
8. Untuk menganjurkan menggunakan secara
analgetik secara tepat
9. Untuk mengkolaborasi pemberian analgetik
Intervensi terbaru (berdasarkan penelitian
terupdate)
Dari penelitian yang dilakukan oleh Andri Nugraha
tahun 2022, dalam jurnal yang berjudul “pengaruh
pemberian aloe vera untuk mengurangi integritas kulit
pasien luka bakar” dari hasil penelitian didapatkan
bahwa aloe vera diberikan untuk mengobati pasien luka
bakar derajat pertama dan derajat ke dua. Luka bakar
yang diberikan aloe vera lebih cepat mengalami proses
penyembuhan dan epitalisasi jaringan kulit karena
didalam aloe vera terdapat kandungan antiseptik,
antiinflamasi dan meningkatkan granulasi jaringan. Aloe
vera berpengaruh terhadap penyembuhan luka bakar
derajat pertama dan kedua karena aloe vera dapat
meningkatkan granulasi jaringan, antiseptik dan
antiinflamasi (Andri Nugraha, n.d.)
Dari penelitian yang dilakukan oleh yulinda tahun 2020,
dalam jurnal yang berjudul “penggunaan terapi cairan
pada pasien luka bakar”. Penelitian bertujuan untuk
mendeskripsikan profil jenis, dosis, frekuensi dan waktu
penggunaan terapi cairan, serta mengkaji hubungan
profil penggunaan cairan dengan hasil terapi melalui
data laboratorium dan data klinis pasien. Formula
resusitasi cairan yang paling sering digunakan adalah
ringer laktat yang berisi 130 mEq/L natrium. Walaupun
cairan ini sedikit hipotonis dibandingkan plasma, cairan
ini efektif untuk hipovolemia dan kekurangan natrium
ekstraseluler karena luka bakar yang disebabkan oleh
panas (Airlangga, 2020)
Dari penelitian yang dilakukan oleh asaribu & Alpiah
tahun 2023, dalam jurnal yang berjudul “pengaruh
latihan pernafasan untuk mengurangi nyeri pada pasien
luka bakar” dapat mengetahui pengaruh relaksasi
pernafasan untuk menurunkan intensitas nyeri yang
dirasakan oleh pasien luka bakar. Maka dari itu
penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas
latihan pernafasan untuk rileksasi dalam proses
manajemen nyeri pada pasien luka bakar (Pasaribu &
Alpiah, 2023)