A.

ANALISA DATA

No Hari / Sign Problem Etiologi

. Tanggal
1. DS : keluarga pasien mengatakan Hambatan Penurunan
pasien tiba-tiba jatuh dan tidak mobilitas kekuatan otot
sadarkan diri fisik
DO:
 Kelemahan ekstermitas
kanan
 Penurunan kesadaran
 Bicara pelo
 Sudut mulut terlihat miring
 Asimetris saat meringis
 Pasien tidak dapat
mengembungkan piipi
 TD : 170/92 mmHg
 Nadi 64x/m
 RR : 20X/M
 Suhu : 36,2 C

2. Nyeri akut
3. Kerusakan
Integritas
Kulit

4. ansietas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d

2. Kerusakan integritas kulit b.d
3. Hambatan mobilitas fisik b.d
4. Ansietas b.d
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pengecekan kulit
kulit berhubungan masalah kerusakan integritas kulit dapat 1. Monitor infeksi, terutama dari
dengan gangguan teratasi. daerah edema
sirkulasi NOC : Integritas Jaringan: Kulit 2. Monitor warna dan suhu kulit
Membran Mukosa 3. Amati warna, kehangatan,
Indicator I ER bengkak,pulsasi, tekstur,
R edema dan ulseri pda
Suhu kulit ekstermitas
Sensasi
Perfusi jaringan NIC : Perawatan luka
Lesi pada kulit 1. Ukur luas luka
Eritema
Jaringan parut 2. Periksa luka setiap kali
Nekrosis perubahan balutan
Keterangan :
3. Bandingkan dan catat setiap
1 = Berat
perubahan luka
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
berhubungan masalah nyeri akut dapat teratasi. 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agens NOC : Tingkat Nyeri komprehensif yang meliputi
cidera biologis Indicator I ER lokasi, karateristik, onset /
R durasi, frekuensi, kualitas,
Nyeri yang intensitas atau beratnya nyeri
dilaporkan dan faktor pencetus
Panjang episode
2. Ajarkan penggunana teknik
nyeri
Mengerang atau non farmakologi
menangis 3. Pastikan perawatan analgesic
Ekspresi wajah bagi pasien dilakukan dengan
Mengernyit
pemantauan yang ketat

Keterangan : NIC : Pemberian Analgesik

1. Tentukan lokasi,karateristik,
 1 = Berat dan keparahan nyeri sebelum
2 = Cukup berat mengobati pasien
3 = Sedang 2. Cek adanya riwayat alergi
4 = Ringan obat
5 = Tidak ada 3. Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya, terutama
pada nyeri yang berat
3. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan EXERCISE THERAPY:
Fisik selama 2x 24 jam, diharapkan mobilitas AMBULATION (Terapi
fisik dalam rentang normal. aktivitas : Ambulasi )
NOC : 2.1 Monitoring vital sign sebelum
Mobility level dan sesudah latihan dan lihat
Indikator IR ER respon pasien saat latihan.
Gerakan otot 1 5 2.2 Kaji kemampuan pasien dalam
Gerakan sendi 1 5
Kemampuan berpindah 3 5 ambulasi
Keterangan; 2.3 Latih pasien dalam
1. Tidak mandiri pemenuhan kebutuhan.
2. Dibantu orang dan alat 2.4 Berikan alat bantu jika klien
3. Dibantu orang memerlukan.
4. Dibantu alat 2.5 Ajarkan pasien bagaimana
5. Mandiri penuh merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pengurangan Kecemasan
masalah ansietas dapat teratasi. 1.Gunakan pendekatan yang
Tingkat Agitasi tenang dan meyakinkan
Indicator I ER 2. nyatakan dengan jelas harapan
R dan perilaku klien
Gelisah 3. berada di sisi klien untuk
Insomnia
Peningkatan TD meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
Keterangan : 4.berikan informasi yang aktual
1 = Berat mengenai diagnosis , perawatan,
2 = Cukup berat dan prognosis
3 = Sedang 5. dorong keluarga untuk
4 = Ringan mendampingi klien dengan cara
5 = Tidak ada yang tepat
1.

Kontrol Kecemasan Diri

Indicator I ER
R
Memantau intensitas
kecemasan
Mengurangi
penyebab kecemasan
Mencari informasi
untuk mengurangi
kecemasan
Menggunakan
strategi koping yg
efektif

Keterangan :
1 = tidak pernah dilakukan
2 = jarang dilakukan
3 = kadang-kadang dilakukan
4 = sering dilakukan
5 = dilakukan secara konsisten