MR.

KEMENTERIAN KESEHATAN
KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar 
J. P!rin"is K!#!rd!kaan k# $$ T!%. &'()$$ *+)',*-*+$+$+

ORMULIR PEN/KAJIAN PASIEN RAWAT

RAWAT JALAN

Unit dituju :
Tan00a Kun1un0an Wak"u Ku n1
n1un0an Na#a 2 Penyakit Dalam Bedah Anak
...................................................
Tan00a K!ahiran Syaraf 
3Usia Saa" Kun1un0an4
Kebidanan/Kandungan
Kebidanan/Kandungan Kardiologi
/ /
 ''''tahun''''bulan'''''hari
 ''''tahun''''bulan'''''hari Jiwa

Kulit  Kelamin !"! #ata

Umum $ain%lain

&&&&&&&&&&&.

I. P!n0ka1ian K!%!ra5a"an

Tanda 8i"a Nu"risi un0siona Na#a 9 Tanda Tan0an

P!ra5a"7T!ra%is

). !ekanan
!ekanan darah : &&&& mm"g ). Bera
Beratt bada
badan
n : &&&.
&&&.g/
g/kg
kg ). Alat bantu : &&&&&..

*. +rekuen,i nadi : ..&&& -/menit *. !ingg

inggii bada
badan
n : &&&
&&&.. m
m *. Prothe,a
Prothe,a : &&&&&...
&&&&&...

. Suhu : &&&&  . 2#! : &&.kg/m* . a3at tubuh : &&&&...

0. +rekuen,i (a1a, : &&&.. -/menit Khu,u, Pediatri

0. $ingkar
$ingkar ke1ala
ke1ala : &&& 3m

II. P!n0ka1ian M!dis

Ana#n!sis 3S4 dan P!#!riksaan isis 3O4 Dia0nosis 3A4

R!n6ana dan T!ra%i

Diru1uk7 Konsu k!

(ama dan !anda tangan dokter 

M.R.
 MR.

Statu, gi6i 1ediatrik : 7i6i Kurang 7i6i uku1 7i6i $ebih

4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.5

M.R.