LAPORAN JAGA

Jumat, 29 September 2023

 ● Nama : Tn. S
IDENTITAS ● Umur : 59 tahun
PASIEN ● Alamat : Jln. Pattimura
● Masuk RS : 28 September 2023
● No RM : 01638922
● Ruang : Flamboyan7-5C

2
Keluhan Utama

Nyeri dada

3
 ANAMNESIS

• Lokasi : Dada sebelah kiri

• Onset : Nyeri dada sejak 8 bulan SMRS
• Kualitas : Nyeri dada semakin memberat 3 hari SMRS.
Nyeri dada menjalar ke punggung belakang (+), nyeri
seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke lengan kiri (-). Nyeri
dada sampai membuat pasien sulit tidur
• Kuantitas : Nyeri dada dirasakan terus menerus
 ANAMNESIS

• Kronologi : Pasien mengeluhkan nyeri dada kiri (+) sejak 8 bulan

SMRS, dirasakan semakin memberat 3 hari SMRS, terutama
setelah dilakukan pemeriksaan tusuk jarum. Nyeri menjalar ke
punggung belakang (+), menjalar ke lengan (-). Nyeri membuat
pasien susah tidur. Nyeri dada dirasakan hilang timbul dan
sampai menganggu aktivitas.
• Faktor memberat dan memperingan : Nyeri dada memberat
apabila pasien beraktivitas dan terasa semakin ringan apabila
pasien beristirahat
 ANAMNESIS
• Keluhan lain : Sesak napas (+) dirasakan sejak 3 hari SMRS, sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas, debu (-), cuaca (-). riwayat mengi (-),
riwayat menggunakan obat inhaler (-), terbangun di malam hari karena
sesak (-), tidur nyaman dengan 1 bantal. Batuk berdahak (+) 8 bulan
SMRS, batuk saat ini muncul jarang-jarang, dahak putih cair, dahak
sulit dikeluarkan, batuk darah (-), riwayat batuk darah (+). Demam (-),
keringat di malam hari tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-) napsu
makan berkurang (+), penurunan BB (+) 17 kg dalam 8 bulan terakhir
dari 58 kg ke 41 kg, diare (-). Sakit kepala (-), kejang (-), kesemutan (-),
pandangan ganda (-), kelemahan anggota gerak (-), BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Pasien merasa lemas dan membutuhkan bantuan
keluarga untuk beraktivitas
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Asma/alergi : disangkal

 Riwayat OAT : (+) 1.5 bulan 3 tab/hari dari TS Sp.P di
berhentikan oleh TS Sp. P 1 bulan lalu
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Kardiovaskular : disangkal
 Riwayat Penyakit Cerebrovaskular : disangkal
 Riwayat Ginjal : disangkal
 Riwayat Penyakit liver : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal

7
 Riwayat OAT

Bulan/Tahun Pemeriksaan Regimen Tempat/ Durasi Outcome

Bakteriologis Dokter Spesialis

1 bulan MTB not 3FDC Sp.P 1.5 bulan Dihentikan

detected oleh TS Sp.P

8
 Riwayat Sosio Ekonomi
⮚ Riwayat Pekerjaan : pedagang kelontong selama 10 tahun
⮚ Riwayat Merokok : (+) 12 batang x 40 tahun = 480 IB sedang
⮚ Riwayat Terpapar Asap kayu bakar : disangkal
⮚ Riwayat Tinggal Daerah Industri : disangkal
⮚ Riwayat Kontak dengan Pasien TB : disangkal
⮚ Riwayat COVID-19 : disangkal
⮚ Riwayat Vaksin Covid-19 : (+) 2 kali
⮚ Riwayat Hobi khusus : disangkal
⮚ Riwayat Kontak dengan unggas : disangkal
⮚ Riwayat Kebiasan : disangkal
10
 Riwayat rawat inap
Riwayat Rawat Keterangan
Inap

29/8/2023 - Dirawat di RSUD dr. Soedono Madiun oleh TS Sp. P dengan

2/9/2023 keluhan nyeri dada kiri. Didiagnosis tumor paru sinistra.
Dilakukan pemeriksaan. CXR, CT scan thorax, dan TTNA
13-20/9/2023 Dirawat di RSDM oleh Ts Sp.P dengan keluhan sesak dan nyeri
dada, dirawat diagnosa Pneumonia bakterialis ec Enterobacter
cloacae. Dilakukan CXR, pemeiksaan bronkoskopi, TTNA,
pemeriksaan cell blok TTNA (belum ada hasil), MRI brain
kontras

11
 Riwayat Pemeriksaan
Riwayat Pemeriksaan Keterangan

29/08/2023 X-ray thoraks (RSUD dr. Soedono Madiun) : suspek massa

mediastinum superior, efusi pleura kiri massif, adanya
massa paru kiri belum dapat disingkirkan.
30/08/2023 TTNA. Kesimpulan: Radang non spesifik
18/09/2023 Bronkoskopi. Kesimpulan : massa endobronkial pada
muara segmen B2 LAKA, massa infiltratif mudah berdarah
pada muara BUKI dilakukan forceps biopsy di BUKI.
Dilakukan bilasan bronkus untuk pemeriksaan sitologi, kultur
mikroorganisme, sensitivitas antibiotik dan mikologi (belum
ada hasil)
12
 Riwayat Pemeriksaan
Riwayat Keterangan
Pemeriksaan
14/09/2023 Re expertise CT scan toraks kontras
Kesimpulan :
1. Massa pulmo kiri lobus superior segmen apicoposterior dan anterior yang
mengcutoff bronkus sekundus superior kiri dengan ukuran 12,9 x 8 cm,
menyebabkan deformitas cavum toraks kiri dan penyempitan SIC hemitoraks
kiri, mengencase avpulmonalis kiri, menempel pada pleura visceralis kiri, arcus
aorta dan aorta descenden dan , dinding dada anterior et lateral kiri
2. Lesi solid di pulmo kanan lobus superior segmen posterior 3,8 x 5,5 x 6,48 cm
yang menempel pada bronkus tertius kanan, pleuravisceralis kanan merupakan
proses metastasis
3. Multiple lymphadenopathy pada mediastinum station 4R, 5 dan aksilaris bilateral
4. Pneumonic dan subpleural type pulmonal metastase
5. Bone metastasis tipe litik pada corpus VC4
6. Kolaps pulmo kiri
7. Bronchiectasis tipe kistik di pulmo kanan lobus superior
8. Spondylosis torakolumbalis
13
 Riwayat Pemeriksaan
Riwayat Keterangan
Pemeriksaan
19/09/2023 Sitologi TTNA paru sinistra : dijumpai sel ganas dari epithelial, non
small cell carcinoma. DD : 1. karsinoma sel skuamosa, 2.
adenocarcinoma.
Saran : pengecatan imunohistokimia TTF-1 dan p40 pada slide ST23-
2116Atau core bioipsi masa paru sinistra
18/09/2023 MRI brain kontras. Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran Brain metastase pada brain parenchym
2. Tak tampak gambaran SOL, infarct, maupun perdarahan pada
brain parenchym
3. Hypoplasia pada sinus transversus kanan
4. Hipertrofi concha nasalis inferior bilateral

14
 Riwayat Pemeriksaan
Riwayat Pemeriksaan Keterangan

19/09/2023 Cell blok paru kiri : (belum ada hasil)

14/09/2023 Kultur sputum : Organism Enterobacter cloacae

20/09/2023 Kultur bronchial  Tidak ditemukan pertumbuhan

mikroorganisme

15
Physical Examination Keadaan Umum: Tampak sakit ▪ TB : 165 cm
sedang ▪ BB : 41 kg
▪ BMI : 15.05
Kesadaran : E4M5V6,
▪ Status gizi : underweight
Composmentis

Vital sign
Tanda Vital
▪ Tekanan Darah : 107/63 mmHg
▪ Nadi : 95 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
▪ Frek. Pernapasan : 22x/menit
▪ Suhu badan : 36.4 oC
▪ SpO2 : 99 % dg 02 2lpm nasal kanul
▪ VAS : 5
▪ qSOFA :1(RR)
▪ NEWS : 2(RR), 1 (HR)
PHYSICAL
EXAMINATION
Kepala : Bentuk bulat dan simetris, ukuran normocephal, edema
wajah sisi kanan (-)
Rambut : Warna putih, alopecia (-), rambut mudah dicabut (-)
Mata : Mata cowong (-/-), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik
(-/-), ptosis (-/-), eksoftalmus (-/-), reflex cahaya (+/+), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), muka sembab (-),
Mulut : sianosis (-), purse lip breathing (-), caries dentis (-), oral
higieni buruk, halitosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Peningkatan JVP (-),
PHYSICAL
EXAMINATION
Toraks : Bentuk normal, simetris , retraksi (-), venektasi
(-), spider naevi (-),
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba, kuat angkat (-)
Perkusi :
• Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra
• Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
• Batas kiri atas : tidak dapat dievaluasi
• Batas kiri bawah : tidak dapat dievaluasi
Auskultasi : suara I dan II tunggal, murmur (+), gallop -
PHYSICAL Abdomen
EXAMINATION
Inspeksi : Permukaan dinding flat
Palpasi : Supel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit
Extremitas Atas : Edema (-/-), pitting edema (-/-), Akral hangat,
CRT<2, Sianosis (-), Clubbing Finger (-), kekuatan otot normal
Extremitas Bawah : Edema (-/-), pitting edema (-/-), Akral hangat,
CRT<2, Sianosis (-), Clubbing Finger (-), kekuatan otot normal
 KANAN KIRI
PEMERIKSAAN
Inspeksi Pengembangan dada kiri < kanan
PULMO
ANTERIOR Palpasi Fremitus raba kiri < kanan
Perkusi Sonor Redup SIC II kebawah
SIC IV linea SIC IV linea parasternalis
midklavikularis sinistra dekstra
Batas jantung kiri Tidak dapat dinilai
Batas paru hepar SIC VI linea
midklavikularis dekstra
Auskultasi SDV (+) SDV menurun di SIC II
kebawah
Rhoki basah kasar - -
Wheezing (difuse/localized) - -
Egofoni - -

20
 KANAN KIRI
PEMERIKSAAN
PULMO Inspeksi Pengembangan dada kiri < kanan
POSTERIOR
Palpasi Fremitus raba kiri < kanan

Perkusi Sonor Redup SIC II kebawah

Peranjakan diafragma 2 cm 2 cm

Auskultasi SDV (+) SDV menurun di SIC II

kebawah
Rhoki basah kasar - -

Wheezing (difuse/localized) - -

Egofoni - -

21
Rontgen Thorax Serial

28/08/2023 29/08/2023
Lab Sarana Medika RSUD Dr Soedono
Rontgen Thorax Serial

28/09/2023
RSDM
MSCT Scan Thorax Kontras (30/08/2023)
MSCT Scan Thorax Kontras (30/08/2023)
 13/09/2023 28/09/2023
Hemoglobin 11.8 9.6
Hematokrit 35 30
Leukosit 19.1 18.9
Trombosit 405 255
Eritrosit 4.21 3.52
MCV 83.7 84.7
MCH 28.1 27.3
MCHC 33.6 32.3
Laboratorium RDW 17.3 13.6
RSDM MPV 6.5 8.0
PDW - 16
Eosinofil 0.40 0.60
Basofil 0.40 0.20
Netrofil 88.50 91.40
Limfosit 4.20 2.40
 13/09/2023 28/09/2023
Monosit 6.50 5.4
SGOT 33 52
SGPT 33 50
Albumin 3.1 2.9
Kreatinin 0.7 0.6
Ureum 34 23
Natrium darah 134 128
Kalium darah 3.8 4.3
Laboratorium Calsium ion 1.41 1.65
RSDM PT 15.2 -
APTT 29.3 -
INR 1160 -
HbsAg NR -
USG Thoraks, RSDM (28/09/2023)

Anterior dekstra Media dekstra Posterior dekstra

Kesan : cairan (-)

USG Thoraks, RSDM (28/09/2023)

Posterior sin

Kesan : cairan (+)

USG Thoraks, RSDM (28/09/2023)

Kesan : suspek efusi pericard

EKG, RSDM (28/09/2023)

Kesan : sinus ritmis, HR 96x/ menit, normoaksis

 DAFTAR MASALAH

- Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Gejala respiratorik - Batuk berdahak sejak 8 bulan SMRS

- Penurunan nafsu makan (+)

Gejala sistemik - Penurunan BB (+) tetapi tidak ditimbang,

- VAS  5
Cancer pain, anemia, - Lab  Hb 9.6, leukosit 18.9, SGOT 52 SGPT
lekositosis, peningkatan
50, albumin 2.9, natrium 128
enzim transaminase - BMI  15.05
hypoalbuminemia,
hyponatremia, underweight
 DAFTAR MASALAH

- Gejala respiratorik
- Gejala sistemik
- PF  fremitus raba kiri < kanan, redup SIC II
Adenocarcinoma paru kiri kebawah dan SDV menurun SIC II kebawah
dd karsinoma sell skuamosa sebelah kiri
paru kiri T4N3M1c - Rontgen thoraks  gambaran massa paru
- MSCT Scan Thoraks  massa pulmo kiri
- Sitologi  adenokarsinoma, non small cell
karsinoma
CLINICAL REASONING PATHWAY
Faktor resiko
keganasan

Adenocarcinoma paru kiri

dd karsinoma sell Gejala respiratorik kronik
Gejala sistemik
skuamosa paru kiri
T4N3M1c

cancer pain, anemia,

lekositosis, peningkatan
enzim transaminase Metastasis
hypoalbuminemia,
hyponatremia,
underweight,
 DIAGNOSIS
• Adenocarcinoma paru kiri dd karsinoma sell skuamosa paru kiri
T4N3M1c (bone metastasis, axilaris bilateral, massa paru
kontralateral, pneumonic dan subpleural type pulmonal metastase)
stage IVB PS 2
• Suspek efusi pericardium
•Hospital
Dengan masalah
Acquired Pneumonia-cancer pain
Small cell (VAS 5),
carcinoma paruanemia (9.6) lekositosis
kanan T4N3M1C (18.9),
(efusi pleura, multiple
peningkatan
nodul hepar metastasis) enzim transaminase
extensive stage (SGOT
dengan masalah cancer 52 4) , SGPT
pain ( VAS azotemia 50),
( Creatinine 1.3 mg/dl, Ureum 72 mg/dl ), hipokalemia (3,1).
hipoalbuminemia (2.9), hiponatremia (128), underweight (15.05).
 TERAPI

• O2 NK 2 lpm kp
• Diet TKTP 1500 kkal
• IVFD NaCl 3% 500ml/12 jam dilanjutkan NaCl 0.9% 500ml/8jam
• Transfusi PRC 2 kolf
• MST continous 2x10 mg (po)
• Vip albumin 3x1 (po)
• Curcuma 3x1 (po)
• N-asetilsistein 3x1 (po)
 DIAGNOSTIC PLAN

• Lacak hasil forcep biopsi dan cell block

• Cek DR dan elektrolit post koreksi
• Konsul divisi onkologi
• Konsul TS jantung

S O
nyeri dada kiri + KU tampak sakit sedang /
CM (GCS 15)
berkurang
TD : 107/63 mmHg
N : 95 x/menit, reguler, isi
dan tekanan cukup
RR : 22 x/menit,takipneu
SpO2 : 99% dengan O2
2lpm nasal kanul
S : 36.2 per axiler
VAS (3)
Pulmo :
I = pengembangan dada
kiri tertinggal dari kanan
P = fremitus raba dada kiri
menurun dibanding kanan
P = sonor/ redup di SIC II
kebawah
A = SDV +/SDV menurun di
SIC II kebawah RBH -/-
RBK -/- wheezing -/-
egofoni -/-.
DPH 1 – 29-09-2023
A P
• Adenocarcinoma paru kiri dd
karsinoma sell skuamosa paru
kiri T4N3M1c (bone metastasis,
axilaris bilateral, massa paru
kontralateral, pneumonic dan
subpleural type pulmonal
metastase) stage IVB PS 2
• Suspek efusi pericardium
• Dengan masalah cancer pain
(VAS 5), anemia (9.6) lekositosis
(18.9), peningkatan enzim
transaminase (SGOT 52 SGPT
50), hipoalbuminemia (2.9),
hiponatremia (128), underweight
(15.05).
O2 NK 2 lpm kp
Diit TKTP 1500 kkal
IVFD NaCl 3% 500ml/12 jam dilanjutkan
NaCl 0.9% 500ml/8jam
Transfusi PRC 2 kolf
MST 2x10 mg
Vip albumin 3x1cap
Curcuma 3x1tab
NAC 3x1tab
Lacak hasil forcep biopsi dan cell block
Cek DR dan elektrolit post koreksi
Konsul divisi onkologi
Konsul TS jantung
38
TERIMA KASIH
Bronkoskopi
Expertise Rontgen Thoraks
 Expertise MRI Brain

Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran Brain
metastase pada brain
parenchym
2. Tak tampak gambaran SOL,
infarct, maupun perdarahan
pada brain parenchym
3. Hypoplasia pada sinus
transversus kanan
4. Hipertrofi concha nasalis
inferior bilateral
 Expertise CT Scan
Thoraks
Kesimpulan :
1. Massa pulmo kiri lobus superior segmen apicoposterior
dan anterior yang mengcut off bronkus sekundus superior
kiri, menyebabkan deformitas cavum toraks kiri dan
penyempitan SIC hemitoraks kiri, mengencase av
pulmonalis kiri, menempel pada pleura visceralis kiri,
arcus aorta dan aorta descenden dan , dinding dada anterior
et lateral kiri
2. Lesi solid di pulmo kanan lobus superior segmen posterior
yang menempel pada bronkus tertius kanan, pleura
visceralis kanan merupakan proses metastasis
3. Multiple lymphadenopathy pada mediastinum station 4R, 5
dan aksilaris bilateral
4. Pneumonic dan subpleural type pulmonal metastase
5. Bone metastasis tipe litik pada corpus VC4
6. Kolaps pulmo kiri
7. Bronchiectasis tipe kistik di pulmo kanan lobus superior
8. Spondylosis torakolumbalis
Staging menurut AJCC edisi 8 tahun 2017 --> T4N2M1b
(Stadium IVA)
Laporan Operasi
Pemeriksaan PA
Pemeriksaan PA
 Pemeriksaan
Mikrobiologi Klinik
 Pemeriksaan
Mikrobiologi Klinik
 Pemeriksaan
Mikrobiologi Klinik
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi Kimia Klinik
Hemoglobin 9.6 SGOT 52
Hematokrit 30 SGPT 50
Leukosit 18.9 Albumin 2.9
Trombosit 255 Creatinine 0.6
Eritrosit 3.52 Ureum 23
MCV 84.7 Natrium darah 128
MCH 27.3 Kalium darah 4.3
MCHC 32.3 Calsium Ion 1.65
Laboratorium RDW 13.6
RSDM MPV 8.0
(28/09/2023) PDW 16
Eosinofil 0.60
Basofil 0.20
Netrofil 91.40
Limfosit 2.40
Monosit 5.40