TUTORIAL KLINIK

BRONKOPNEUMONIA

Oleh:
Putu Niara Vinayah 2271121049
Ni Wayan Aurelia Niriswari Darmawan 2271121007
Ni Luh Gede Taman Kristanti 2271121075

Pembimbing
dr. I Made Ananta Wijaya, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD MANGUSADA/PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
GIANYAR
2023
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : IMBSMP
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Aseman Kangin Tibubeneng
Nomor RM : 401689
Tanggal pemeriksaan : 05/06/2023

II. Anamnesis
Keluhan utama: Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 4 tahun datang ke IGD RSUD Mangusada
dengan keluhan batuk sejak hari senin (02/05/2023), batuk dirasakan terus
menerus sangat keras hingga mengganggu aktivitas pasien, batuk dikatakan
kering tanpa dahak. Awalnya pasien mengalami demam pada senin pagi hari lalu
sejak senin siang pasien mulai batuk sangat keras. Faktor memperingan dam
memperberat keluhan tidak ada. Keluhan penyerta pasien juga mengalami
demam hingga 38C yang diukur menggunakan thermometer dirumah, pasien
sempat ke dokter umum untuk sakitnya oleh dokter diberikan paracetamol,
antibiotic dan obat puyer yang berisi obat batuk, setelah pemberian paracetamol
demam sempat turun sebentar kemudian tinggi lagi namun keluhan batuk tetap
ada dan semakin memburuk dari hari ke hari sehingga orangtua pasien
memutuskan mengantar pasien ke IGD. Pasien juga dikeluhkan mengalami
penurunan nafsu makan sejak demam muncul. BAK menurun akibat kurang
minum dan BAB normal. Keluhan lain seperti sesak (-), mual muntah (-), nyeri
kepala (-), nyeri dada akibat batuk (-), pilek (-).
Keluhan saat ini (05/05/23): demam (-), batuk (+) kering, sesak (-). pilek (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
kronis seperti hipertensi, DM, penyakit jantung dan ginjal pada pasien disangkal.
Riwayat operasi disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat pengobatan
pasien adalah antibiotic, paracetamol dan obat puyer yang berisi obat batuk, obat
didapatkan dari dokter umum.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa juga mengenai kakak pasien saat lahir kakak pasien
mengalami radang paru paru. Riwayat penyakit kronis seperti HT dan DM
dikeluarga disangkal. Riwayat alergi obat pada keluarga disangkal. .
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan saat ini tinggal bersama
orang tuanya. Pasien dikatakan aktif di rumah saat sehat. Kebersihan lingkungan
rumah dikatakan cukup. Pasien tidak memelihara hewan peliharaan disekitar
halaman rumah pasien. Kakek pasien adalah perokok aktif yang menghabiskan
rokok 5 batang/ hari dan tinggal satu lingkungan dengan pasien.
Riwayat Persalinan
Riwayat lahir secara normal saat usia kehamilan 38-39 minggu di rumah sakit
mangusada ditolong oleh dokter obgyn, cukup bulan, dengan berat badan lahir
2500 gram dan panjang badan 51 cm.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar pasien sudah lengkap sesuai umur
Riwayat Nutrisi
Pasien dikatakan mendapatkan ASI hingga usia 6 bulan. Makanan pendamping
ASI diberikan sejak usia 9 bulan hingga 2 tahun, sejak 2 tahun pasien sudah
diberikan makanan dewasa.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien merupakan anak yang aktif, tidak kesulitan mengikuti pelajaran di
sekolah, tidak kesulitan untuk bergaul dengan teman seusianya.
Status Antropometri:
 Berat Badan : 13kg
  Tinggi Badan : 90 cm
 BMI : 16.0kg/m2
Status gizi berdasarkan Z-score WHO
 BB/U : Z(0)-Z(-2)
 TB/U : Z(0)-Z(-2)
 BB/TB : Z(1) –Z(0)
 BMI/U : Z(1)-Z(0)
III. Pemeriksaan Fisik
Ruangan (21/04/2023)
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 129kali/menit
Laju Respirasi : 56 kali/menit
Suhu aksila : 37,8 °C
Saturasi : 94% on RA

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-), Mata
Cekung (-/-)
THT : Sekret pada hidung (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1, kelainan (-)
Lidah : Sianosis (-), typhoid tongue (-)
Bibir : Sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak di evaluasi
Auskultasi : S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal
Perkusi : tidak dievaluasi
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : Distensi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-)
- Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterus (-), turgor kembali
cepat

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (05/05/2023)

Kimia Klinik (05/05/2023)

Rontgen Thorax (05/05/2023)

Rontgen thorax AP

Interpretasi:

Rontgen Thorax AP

Interpretasi:
 - Trakea tampak di midline

- Cor: bentuk, letak dan ukuran normal

- Tampak bercak pada kedua paracardial

- Mediastinum normal

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang tulang intak

- Soft tissue normal

Kesan:

Bronkopneumonia

V. Diagnosis
Bronkopneumonia

VI. Tatalaksana
IVFD RL 10 tpm
Ceftriaxone 2x 500mg
Dexamethasone 3x3 mg
Nebulizer Ventolin ½ + Pulmicort tiap 12 jam
Paracetamol syr cth 1 k/p