Presentasi kasus

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK EKSASERBASI

AKUT

Disusun oleh :
dr. Zahro Badria

Pembimbing:
dr. Dini Hari Anggraini SpP
dr. Bariani Anwar
dr. Abdul Jaelani

Wahana :
RSUD Pantura MA Sentot Patrol

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2018
Topik : PPOK Eksaserbasi Akut
Tanggal (kasus): 21 Oktober 2018 Presenter: dr. Zahro Badria
Tanggal (Presentasi): Pendamping : dr. Dini Hari Anggraini
Sp.P/ dr. Bariani Anwar/ dr. Abdul
Jaelani
Tempat presentasi : RSUD Pantura MA Sentot Patrol
Obyektif Presentasi
 Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan
Tinjauan pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas bertambah berat sejak ± 3 hari smrs,
demam (+), batuk (+), berdahak (+), warna putih kekuningan, disertai mengi (+).
Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan PPOK eksaserbasi akut
Bahan Tinjauan Riset  Kasus Audit
Bahasan pustaka
Cara  Diskusi Presentasi dan Email Pos
membahas diskusi
Data Pasien: Nama : Tn. S No.reg : 170445
Usia : 56 tahun
Alamat : Anjatan,
Indramayu
Pekerjaan : Guru
Nama Wahana : RSUD Telp : - Terdaftar sejak 21-10-2018
MA Sentot Patrol
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis
+ 3 bulan SMRS pasien mengeluh batuk, hilang timbul, berdahak, putih, tidak
dipengaruhi waktu . Sesak napas (-), demam (-), berat badan turun (-), keringat
malam (-), demam malam hari (-), riwayat pengobatan TBC (-), batuk darah (-),
riwayat orang terdekat menderita TBC (-), penderita hanya membeli obat warung,
namun batuk tetap ada. Menurut pasien keluhan batuk sering dirasakan dalam
beberapa tahun terakhir tetapi pasien tidak ingat waktunya.
+ 5 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas (-),
dipengaruhi cuaca (-), nafas bunyi mengi (+), batuk berdahak (+) semakin sering,
warna dahak putih semakin banyak , kental, demam (+), suhu tidak diukur, turun
naik, turun setelah minum obat, sering terbangun malam hari karena sesak (-),
nyeri dada (-), dada berdebar (-), sesak membaik dengan duduk, atau tidur ke salah
satu sisi (-), terbangun malam hari karena sesak (-), kaki bengkak (-), mual (-),
muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam hari (-), berat badan menurun
(-), BAB dan BAK biasa. Os berobat ke dokter penyakit dalam RS Medissina,
diberikan obat, namun Os lupa obat yang diberikan. Os disarankan untuk ke rumah
sakit, namun Os merasa lebih baik dengan obat.
+ 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak hebat, dirasakan setiap saat, batuk (+),
berdahak (+), warna putih kekuningan + 1,5 sendok makan. Nafas bunyi mengi
(+), demam (+), sesak tidak membaik dengan posisi tubuh tertentu. Bengkak di
badan (-). Pasien kemudian datang ke IGD RSUD MA Sentot Patrol.
Riwayat pengobatan
Tiga hari sebelum ke RS, pasien berobat ke spesialis penyakit dalam di Rs
Medissina, diberikan 3 macam obat, pasien merasa membaik, namun pasien lupa
nama obat.
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu
1. Riwayat makan obat yang membuat BAK merah disangkal
Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
2. Riwayat keluarga dan orang sekitar menderita TBC disangkal.
Riwayat Pekerjaan
Os berkerja sebagai guru olahraga SD. Os bekerja mengendarai sepeda motor,
jarak dari rumah ke tempat bekerja sekitar 10 menit.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Vital signs
TD : 120/70 mmHg
PR : 78x/m, isi cukup, tegangan kuat
RR : 25x/m, saturasi oksigen 96%
Temperatur : 36,80C
Antropometri
BB : 60 kg
TB : 170 cm
IMT : 20,76, gizi baik

Pemeriksaan spesifik
Kepala
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Telinga Membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung Sekret (-)
Mulut Sianosis (-), stomatitis (-), coated tongue (-)
Leher KGB tidak membesar, tiroid tidak membesar, JVP (5-2)cmH2O
Thorax
Paru
Inspeksi Statis dan dinamis simetris, retraksi (-), barrel chest (+)
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (+)
Perkusi Hipersnor dikedua hemithorax
Auskultasi Vesikuler (+/+) menurun, wheezing (+/+), ronkhi basah sedang
di seluruh lapangan paru,
Cor
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi BJ I-II (+) N, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Datar, jejas (-)
 Auskultasi Bising usus (+) N
Palpasi Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi Timpani
Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Sianosis (-), udema (-), CRT <2”, akral hangat
Ekstremitas bawah : Sianosis (-), udema (-), CRT <2, akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (tanggal 21-10-2018)

Komponen Nilai Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 16,6 g/dL 13.2 – 17,3

Hematokrit 47,6 % 40 - 52

Leukosit 20.200 /uL 4.400 – 11.300

Eritrosit 5,6 106/uL 4.4 – 5.9

Glukosa darah sewaktu 186,5 103/uL

SGOT 64 U/L < 38

SGPT 39 U/L <40

Ureum 33 mg/dl 13 – 43

Kreatinin 0,83 mg/dl 0,8 – 1,3

2. Rontgen Thorax

Hili normal, corakan bronkovaskuler bertambah, cuffing sign (+), tram line (+).
Kesan  gambaran bronkitis kronik
Saran Pemeriksaan Penunjang
- Spirometri
Tata Laksana
Non farmakologis :
1. O2 2-3 lpm/ nassal canul
2. Diet nasi biasa

Farmakologis :
1. Drip aminofilin 240 mg dalam Ringer lactate 500 cc/12 jam
2. Nebulisasi salbutamol + ipatropium bromida/ 8 jam
3. Injeksi metilprednisolone 3x31,25 mg
4. Drip levofloxacin 1x 750 mg
5. Injeksi bromhexin 2 x 1 ampul
6. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
7. Drip paracetamol 1g jika demam >38,5oC

Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK) Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003
2. Alwi Idrus, Salim Simon, Hidayat Rudy, dkk (Ed). Penatalaksanaan di Bidang
Ilmu Penyakit Dalam Paduan Praktik Klinis. Jakarta : Interna Publishing.
2015 :746-750.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Inc. Pocket Guide to
COPD Diagnosis, Management, and Prevention. 2017.
4. Reilly JJ., Silverman EK., Saphiro S. Harisson’s Principle of Internal
Medicine. 17th Edition. USA : McGraw Hill Company, 2017 :1635.
5. Brashier BB., Kodgule R. Risk Factors and Pathophysiology of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD). February 2012, Vol 60

Hasil Pembelajaran
1. Mampu mendiagnosis penyakit PPOK dan mampu
mengklasifikasikannya;
2. Mampu memberikan penatalaksanaan PPOK dengan benar sesuai dengan
kompetensi dokter umum;
3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit PPOK.

RANGKUMAN
Subjektif
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan batuk sejak ± 3
bulan SMRS, tidak berdahak, tidak terdapat keluhan lainnya. Menurut pasien, ia
sering batuk hilang timbul, dan hanya meminum obat warung. Sejak ± 5 hari
SMRS pasien mengeluh sesak napas, batuk (+), berdahak, warna dahak putih
kental, demam(+). Pasien berobat ke penyakit dalam di RS Medissina, diberikan
3 macam obat, kemudian pasien merasa lebih baik. Sejak ± 3 hari SMRS, keluhan
sesak napas semakin berat, mengi (+), batuk (+) berdahak, warna putih
kekuningan, demam (+). Kemudian pasien berobat ke RS MA Sentot Patrol.
Dari riwayat kebiasan, pasien diketahui merokok dari usia muda, lamanya
>30 tahun, sehari 2 bungkus. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
disangkal. Riwayat pengobatan lama sebelumnya disangkal, riwayat sakit
lainnya disangkal.
Objektif
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Vital signs
TD : 120/70 mmHg
PR : 78x/m, isi cukup, tegangan kuat
RR : 25x/m, saturasi oksigen 96%
Temperatur : 36,80C
Antropometri
BB : 60 kg
TB : 170 cm
IMT : 20,76, gizi baik
Paru
Inspeksi Statis dan dinamis simetris, retraksi (-), barrel chest (+)
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (+)
Palpasi Hipersnor dikedua hemithorax
Auskultasi Vesikuler (+/+) menurun, wheezing (+/+), ronkhi basah
sedang di seluruh lapangan paru,

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, dan dari pemeriksaan

rontgen thorax didapatkan corakan bronkovaskuler bertambah, cuffing sign (+),
tram line (+).
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, mendukung diagnosis ke arah PPOK eksaserbasi akut. Untuk
menegakan diagnosis lebih pasti, pemeriksaan spirometri diperlukan.

Assesment (Penalaran klinis)

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
disimpulkan bahawa pasien menderita PPOK eksaserbasi akut. PPOK
merupakan sumbatan saluran pernapasan progresif kronik yang non reversibel
atau reversibel parsial. Sumbatan aliran udara ini berkaitan dengan respon
inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD
2005). PPOK dibagi menjadi bronkitis kronik dan emfisema, bronkitis kronik
ditandai dengan Batuk kronik berdahak minimal tiga bulan dalam setahun atau
sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut yang tidak disebabkan penyakit
lainnya. Sedangkan emfisema adalah Kelainan anatomis paru yang ditandai oleh
pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding
alveoli.
Diketahui bahwa pasien memiliki riwayat merokok yang lama, dan dalam
jumlah yang banyak. Merokok adalah faktor risiko utama penyebab PPOK.
Risiko ini dipengaruhi oleh jumlah rokok yang dikonsumsi. Semakin besar dan
semakin lama seseorang mengonsumsi rokok, maka risiko menderita PPOK di
kemudian hari akan meningkat. Berdasarkan penelitian 50% perokok akan
menderita PPOK kedepannya. Dalam rokok terdapat partikel berbahaya yang
dapat memicu respon inflamasi paru yang abnormal dan berlangsung terus
menerus. Partikel berbahaya dari rokok akan masuk kedalam saluran napas
menyebabkan peroksidasi lipid membran sel yang selanjutnya akan
mengaktifkan makrofag alveolar. Makrofag alveolar selanjutnya akan
mengeluarkan berbagai sitokin inflamasi seperti interleukin, leukotrien, dan
matriks metealoproteinase. Sitokin inflamasi yang aktif ini selanjutnya akan
memanggil sel radang lebih banyak, yauitu sel CD4, CD 8, dan neutrofil. Sel-sel
tersebut akan mengeluarkan mediator radang yang bersifat destruktif terhadap
sel paru, dan akan menghilangkan sifat keelastisitasan paru sehingga paru tidak
dapat recoil sempurna. Selain itu, respon inflamasi yang terus menerus terjadi
akan menyebabkan perubahan struktural paru dan saluran napas yaitu
hipersekresi mukus, terbentuk jaringan fibrosis, hiperplasi sel goblet, dan
bronkokontriksi. Hasil akhir dari proses inflamasi ini yaitu kerusakan jaringan
paru dan penyempitan saluran napas yang bersifat irreversible.
 Jaringan paru yang rusak menyebabkan paru tidak dapat recoil, sehingga
terjadi hiperinflasi, di tandai dengan terdapatnya barrel chest, pelebaran sela iga,
pada rontgen thorax, diafragma terlihat mendatar. Saluran napas yang menyempit
digambarkan dengan terdengar wheezing, jumlah mukus yang banyak juga
menyebabkan terdengar ronkhi pada auskultasi paru.
Eksaserbasi pada PPOK seringkali disebabkan oleh infeksi baik virus atau
bakteri, pada kasus ditandai dengan gejala sesak pasien yang bertambah hebat,
batuk yang semakin sering, produksi sputum yang semakin banyak dan
perubahan warna sputum. Pada penderita PPOK terjadi gangguan aktivitas silia
saluran napas, ditambah dengan jumlah mukus yang berlebih memudahkan
terjadinya kolonisasi bakteri. Respon inflamasi akibat infeksi akan memperburuk
kondisi pasien. Oleh karena itu terapi pada eksaserbasi akut diberikan antibiotik
serta antiinflamasi.
Terapi yang diberikan meliputi farmakologis dan nonfarmakologis:
Terapi non farmakologis
1. Oksigen 3 lpm nasal canul (saturasi 96%)
2. Diet nasi biasa, Pada penderita PPOK, kebutuhan energi bertambah akibat
kerja otot pernapasan yang meningkat karena hipoksemia dan hiperkapnea
 menyebabkan terjadinya hipermetabolisme, disarankan pemberian nutrisi
dengan porsi kecil dan sering.

Terapi farmakologis :
1. Bronkodilator
a. Drip aminofilin 240 mg dalam Ringer lactate 500 cc/12 jam
Aminofilin merupakan bronkodilator golongan metilxantin yang
memiliki durasi kerja hingga 24 jam, diberikan terutama pada serangan
sedang hingga berat dan dapat dikombinasikan dengan bronkodilator
lainnya. Dosis aminofilin dapat diberikan 0,5mg/kgbb/jam
b. Nebulisasi salbutamol + ipatropium bromida/ 8 jam

Kombinasi antikolinergik dan beta 2 agonis dapat diberikan pada

serangan sedang-berat, pada eksasebasi akut diberikan dengan nebulisasi.

2. Antiinflamasi
Injeksi metilprednisolone 3x31,25 mg

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi
intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan
metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka
panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat
perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250
mg.
3. Antibiotik
Pada kasus diberikan levofloxacin 1x750 mg. Berdasarkan penelitian
PPOK eksaserbasi akut sering disebabkan oleh Pseudomonas, oleh
karena itu terapi yang diberikan golongan kuinolon yang bersifat road
spektrum.
Penyebab tersering eksaserbasi akut pada PPOK adalah infeksi, oleh
karena antibiotik yang adekuat pada serangan akut sangat di ajurkan.
Perawatan di Rumah Sakit :
dapat dipilih
- Amoksilin dan klavulanat
 - Sefalosporin generasi II & III injeksi
- Kuinolon per oral
ditambah dengan yang anti pseudomonas
- Aminoglikose per injeksi
- Kuinolon per injeksi
- Sefalosporin generasi IV per injeksi
4. Mukolitik
Injeksi bromhexin 2x1ampul
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik
dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK
bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.
5. Terapi tambahan
- Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
- Drip paracetamol 1g jika demam >38,5oC

Saran dilakukan pemeriksaan spirometri untuk mengetahui derajat penyakit

dan untuk menyingkirkan diagnosis seperti asma yang juga merupakan penyakit
obstruktif namun bersifat refersibel. Uji kultur dan resistensi juga dapat
diolakukan untuk mengetahui penyebab infeksi dan obat yang tepat untuk
digunakan.

Peserta Pembimbing

(dr. Zahro Badria) (dr. Dini Hari Anggraini Sp.P)

Pendamping 1 Pendamping 2

(dr. Bariani Anwar) (dr. Abdul Jaelani)