PORTOFOLIO KASUS MEDIS

PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)

ec GASTRITIS EROSIVE ec NSAID

Disusun oleh:
Damayanti Tridah Ayu, dr.
Dokter Internship RSUD Sumedang

Pendamping:
Ninik Saptalastari, dr.

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
2017

1
 BERKAS PORTOFOLIO

Nama Peserta : Damayanti Tridah Ayu dr.

Nama Wahana : RSUD Sumedang
Topik :Kasus Penyakit Dalam pada pria dewasa : PSMBA ec Nsaid
Tanggal (kasus) : 21 Maret 2017
Nama Pasien : Ny. O No. RM : 644723
Tanggal Presentasi :17 maret 2017 Nama Pendamping :
Hj. Ninik Saptalastari, dr.
Tempat Presentasi : Komite Medik
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS da membeerat sejak 2 jam yll. Pasien
mengeluh muntah muntah, muntah berwarna kuning dan berisi makanan. Pasien mengeluh
BAB hitam sejak tadi pagi. Riawayat penggunaan obat herbal sebelum nya karena nyeri kaki dan
sendi.
Tujuan :
Mendiagnosis ketoasidosis metabolik mengetahui penanganan terapi yang tepat.
Mengidentifikasi kegawatan yang dapat terjadi pada kasus.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : Tn. O No. register : 644723

Nama RS : RSUD Sumedang Telp : - Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Pasien didiagnosa PSMBA berdasarkan keluhan nyeri perut pada pasien, BAB hitam dan hasil
pemeriksaan laboratorium.
2. Riwayat pengobatan:
Pasien sering meminum obat herbal binahong sejak 5 bulan yll.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yll. Alergi obat (-) dan hipertensi (-)
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada yang mengeluh sama seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan
-
6. Lain-lain :
-
Daftar Pustaka:
1. Kegawatdaruratan penyakit dalam penerbit PAPDI

2
Hasil Pembelajaran:
1. Dapat mendiagnosis ketoasidosis metabolik
2. Mengetahui kegawatan yang dapat terjadi pada kasus ketoasidosis metabolik.
3. Mengetahui prinsip tatalaksana kegawatan pada ketoasidosis metabolik
4. Mengetahui diferensial diagnosis dari ketoasidosis metabolik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
Hasil anamnesis didapatkan Pasien mengeluh nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS da
membeerat sejak 2 jam yll. Pasien mengeluh muntah muntah, muntah berwarna kuning dan
berisi makanan. Pasien mengeluh BAB hitam sejak tadi pagi. BAK dalam batas normal. Riwayat
penggunaan obat herbal sebelumnya karena nyeri kaki dan sendi. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan sering berobat ke puskesmas karena nyeri pada ulu hati
sejak 5 bulan terakhir. Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sama seperti pasien.

2. Objektif
Hasil dari anamnesis dan diperkuat dengan pemeriksaan fisik pada kasus ini mendukung ke
arah diagnosis PSMBA ec NSAID + suspek PNA. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Gejala Klinis
Nyeri perut kanan atas dan adanya BAB hitam.
Tanda-Tanda Vital
Kesan sakit : sakit lemah
Keadaan umum : Compos mentis
tekanan darah : 130/90 mmHg
nadi : 84 x/menit
respirasi : 24 x/menit
suhu : 37 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : lurus, tidak mudah rontok

Kulit wajah : pigmentasi (-), jaringan parut (-) jejas (-)

3
Mata : simetris, konjunctiva anemis (+), sclera icteris (-), kornea tampak selaput
putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung : nafas cuping hidung (-)simetris, deviasi septum (-), sekret (-), masa (-)
perdarahan (-)

Telinga : deformitas (-), luka (-), benjolan (-), perdarahan (-)

Mulut : bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
normal,

Gigi : terdapat caries, higinitas oral kurang baik, fracture gigi (-)
Leher : KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Deviasi Trachea (-), Kaku Kuduk (-)

Thorax :
Paru:
Inspeksi : Gerak dan bentuk simetris, Warna kulit normal, Jejas/kemerahan/jar.parut/(-)
thorak dextra, Iktus kordis terlihat di ICS VI anterior axillary line
Palpasi : VF (+), ka=ki
Perkusi : Sonor (+), ka=ki
Auskultasi : VBS (+), ka=ki, VR (+), ka=ki, Ronchi dan wheezing (-), Krepitasi (+)
Jantung:
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS VI anterior axillary line sinistra, kuat angkat dan
tidak terdapat thrill.
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi S1danS2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi(-), Massa abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

4
 Palpasi : soepol, NT (+) pada abdomen bagian epigastrium, massa (-) Hepar dan lien tidak
teraba pembesaran, Ginjal CVA -/+
Perkusi : Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-), Ruang traube kosong
Ekstrimitas
Atas Bawah

Edema -/- Edema -/-

Deformitas -/- Deformitas -/-

Capillary refill <2 detik Capillary refill < 2 detik

Akral teraba hangat Akral teraba hangat

Hasil lab
Tanggal 17-3-2017 17-3-2017 18-3-2017 19-3-2017 20-3-2017
HB 5,6 7,4 6.9/7.9 9,5 9,4
LEUKOSIT 27.700 28.900 31.700/28.000 34.000 33.700
HEMATOKRIT 17,9 22,2 22,3/24,0 29,6 29,2
TROMBOSIT 459.000 644.000 507.000/368.000 355.000 450.000
Gds 136

3. Assessment (Penalaran Klinis)

Nyeri abdomen pada pasien ini disebabkan oleh beberapa hal Penegakan diagnosis bisa
dilakukan dengan pengkajian meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang. Berdasarkan
autoanamnesis dari pasien datang nyeri perut kanan sejak 1 hari SMRS da memberat sejak 2 jam
yll. Pasien mengeluh muntah muntah, muntah berwarna kuning dan berisi makanan. Pasien
mengeluh BAB hitam sejak tadi pagi. BAK dalam batas normal. Riwayat penggunaan obat
herbal sebelum nya karena nyeri kaki dan sendi. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu dan sering berobat ke puskesma karena nyeri pada ulu hati sejak 5 bulan terakhir.
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sama seperti pasien. Berdasarkan pengkajian pasien
mengalami nyeri perut dan BAB berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna bahagian atas

5
terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan
oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol).
Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran
cerna bahagian atas yang jarang.
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah
ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup.
Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang
merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum
Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula
bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya
berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna
merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal). Peptic ulcers
adalah penyebab terbanyak pada pasien perdarahan saluran cerna, terhitung sekitar 40 % dari
seluruh kasus. Penyebab lainnya seperti erosi gastric (15 % - 25 % dari kasus), perdarahan
varises (5 % - 25 % dari kasus), dan Mallory-Weiss Tear (5 % - 15 % dari kasus). Penggunaan
aspirin ataupun NSAIDs memiliki prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari keseluruhan kasus
perdarahan akut.
Pada pasien mengaku sering menggunakan obat obatan herbal sebagai pengilang nyeri
karena keluhan sakit pinggang yang dialami pasien dalam 5 bulan terakhir.Penggunaan NSAIDs
merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster. Penggunaan obat ini dapat mengganggu proses
peresapan mukosa, proses penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera. Sebanyak
30% orang dewasa yang menggunakan NSAIDs mempunyai GI yang kurang baik. Faktor yang
menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan NSAIDs adalah usia, jenis
kelamin, pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAIDs, penggunaan NSAIDs
dalam jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikoagulan, dan severe comorbid illness
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna
coklat merah atau coffee ground.

6
 2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah,
tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat.
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung;
biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada
usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya.
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau pemasangan selang
nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan bercampur
darah, atau ampas kopi Namun, aspirat perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat
dideteksi akibat spasme pilorik. Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal
(GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini
terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah:
1. Menentukan tempat perdarahan.

2. . Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti

Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular adalah tujuan tata
laksana awal. Infus kristaloid awal, sampai 30 mL/ kg, dapat diikuti transfusi darah O-negatif
atau yang crossmatched jika diperlukan. Pasien dengan perdarahan aktif memerlukan konsultasi
emergensi untuk esofagogastroduodenoskopi (EGD). Pasien tanpa perdarahan aktif dapat
dipantau, diobservasi, dan mungkin dijadwalkan untuk EGD. Intervensi selama EGD meliputi
injeksi epinefrin submukosa, skleroterapi, dan ligase pita. Jika tindakan ini gagal menghentikan
perdarahan, angiografi dengan embolisasi atau pembedahan mungkin diperlukan. Untuk pasien
yang diduga mengalami perdarahan varises, tata laksana medis dapat diberikan sambil
menunggu tindakan definitif.

7
4. Plan
Diagnosis: Pada pasien ini diagnosis PSMBA ec NSAID + Anemia
Pengobatan:Penanganan pada pasien ini dilakukan perawatan pasien pada ruang biasa
Infus Ringer Laktat 20 gtt/mnt
Paracetamol iv 3x500mg/iv
Levofloxacine 1x500mg/iv
Kalnex 3x500mg/iv
Ondansetron 2x1am/iv
Pantoprazole 2x1amp/iv
Sucralfat 3x1 c
Transfrusi PRC sampai Hb> 8 gr/dl
Diet cair
Pemeriksaan urin rutin

Secara teori prinsip penatalaksanaan PSMBA yaitu :

Pemberian cairan fisiologis sebagai peningkatan volume intravaskular dengan
menggunakan ringer laktat
Pembrian antifibrinolitik sebagai penekan perdarahan gastrointestinal
Obat obat antisekresi asam untuk mencegah peradarahan ulang karena tuka pepti serpeti
PPI
Tranfusi berfungsi untuk menggantuikan plasma darah yang hi;ang akibat perdarahan

Prognosis:
Quo ad vitam :Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanasionam :Dubia ad bonam
Prognosis bergantung pada penanganan awal pada pasien PSMBA
<24 jam :90% pasien selamat
24-48 jam : 60% pasien selamat
48 jam : 20% pasien selamat

8
9