BED SITE TEACHING

KETERANGAN UMUM
Nama
:Ny. Mamah
Umur
:65 tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Alamat
:Jl. Lebak, Kebon Waru, Bandung.
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Status Perkahwinan :Menikah
Tanggal MRS
:19 agustus 2010
Tanggal pemeriksaan :19 agustus 2010
KELUHAN UTAMA
Sering buang air kecil pada malam hari.
ANAMNESIS KHUSUS
Sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien mengeluh sering buang air kecil,
terutama pada malam hari. Keluhannya ini tidak disertai dengan nyeri ketika berkemih
dan panas badan. Selain keluhannya tersebut pasien juga mengeluh sering haus dan rasa
lapar serta lemah badan yang mengganggu aktivitas dan berkurang ketika istirahat. Pasien
juga sering merasakan kesemutan pada tangan dan kaki. Serta penglihatan berkurang
diakui. Pasien mengakui terdapat penurunan berat badan sebanyak 13 kg dalam 2 tahun
terakhir.
Sejak 3 bulan SMRS, keluhan disertai baal-baal & kesemutan pada ujung-ujung
jari tangan kiri & kanan serta ujung-ujung jari kaki kiri dan kanan. 2 bulan SMRS,
keluhan baal-baal & kesemutan pada ujung-ujung jari kaki kiri & kanan menjalar ke
selangkangan kaki kiri dan kanan. Keluhan tidak disertai dengan penglihatan kabur,
jantung berdebar-debar & nyeri dada.
Pasien mempunyai 5 orang anak, semuanya berberat badan lahir kurang dari 4 kg
dan tidak ada riwayat keguguran. Riwayat kencing manis di keluarga penderita diakui.
Riwayat tekanan darah tinggi di keluarga penderita disangkal. Riwayat kencing manis
pada penderita tidak diketahui. Riwayat tekanan darah tinggi di penderita diakui sejak 1
tahun yang lalu, diketahui dari dokter umum, dengan tekanan darah tertinggi 160/90
mmHg. Kontrol teratur, minum obat captopril teratur, dengan tekanan darah bila minum
obat 120/80.
Keterangan tambahan.
Kira-kira 3 minggu yang lalu penderita pernah dirawat di RSHS selama 7 hari
karena mual muntah, dan didiagnosis Gastropati ec NSAID, DD/ ulkus peptikum. Selama
perawatan penderita mendapat Omeprazole 2 x 20mg, Captopril 3 x 12.5mg p.o, Actrapid
10-10-10U sc 1/2j sebelum makan.

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
1. Keadaan Umum
Kesan sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 52 kg
BMI
: 23.11
2. Tanda Vital
- Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi = HR
: 88x/menit regular, equal, isi cukup
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36.7C
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
Rambut
: Beruban, tidak kusam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga
: Sekret (-)
Hidung
: Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Bibir
: Perioral Sianosis (-)
Mulut
: Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Tidak hiperemis
Papil lidah atrofi (-)
2. Leher
a. Inspeksi
KGB
: Tidak tampak membesar
- Tiroid
: Tidak tampak membesar
Retraksi suprasternal: (-)
JVP
: 5 + 1 cm H2O
b. Palpasi
KGB
: Tidak teraba membesar
- Tiroid
: Tidak teraba membesar
- Trakea
: Deviasi (-)
3. Thorax
A. Thorax depan
Pulmo:
a. Inspeksi
Bentuk simetris
Pergerakan hemithorax kiri = kanan
Sudut epigastrium : < 90
Retraksi intercostal (-/-)
b. Palpasi
Sela iga melebar (-/-)

VF normal, kiri = kanan

c. Perkusi
Sonor, hemithorax kanan = kiri
Batas paru hepar ICS V , peranjakan 2 cm
d. Auskultasi
- VR, normal, hemithorax kanan = kiri
VBS ki=ka, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi
Iktus cordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat, thrill(-)
c. Perkusi
batas kanan Linea Sternalis Dextra
batas kiri 3cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
batas atas ICS III
d. Auskultasi
S1, S2 (+), S3, S4, (-), murmur(-)
4. Abdomen
a.
Inspeksi
Bentuk
: Datar
Kulit
: Turgor baik
b.
Palpasi
Dinding abdomen : Lembut, nyeri tekan epigastrium(-)
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
c.
Perkusi
Ruang Troube
: kosong
Pekak samping
: (-)
Pekak pindah
: (-)
d.
Auskultasi
Bising usus (+) normal
5. Ekstremitas
a.
Ekstremitas atas
Edema
: -/Sianosis
: -/Clubbing finger : -/b.

Ekstremitas bawah
Edema
: -/Sianosis
: -/Clubbing finger : -/-

Palpasi A. Femoralis
Palpasi A. Poplitea
Palpasi A. Tibialis Posterior
Palpasi A. Dorsalis Pedis

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

DIAGNOSA KERJA
Diabetes Mellitus Tipe 2
Hipertensi Stage I
USUL PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan gula darah
-

Pemeriksaan HbA1c

Pemeriksaan mikro albuminuria

Foto thoraks AP

EKG
HDL, LDL, Kolesterol, Trigliserida
Konsul ke bagian Mata

PENATALAKSANAAN
Terapi umum:
-

Olahraga

Diet DM 1500 kkal/hari

Terapi Khusus
-

Metformin Hcl 3x500mg

Glibenklamid 2,5 mg/hari

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad malam