Laporan Kasus I

Gastro Erosiva cc. NSAID

Program Profesi Ners 2016-2017

Nama : Afifah Nurul Zahra

NPM : 22012160002
KMB_Fresia 2

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

ASKEP GASTRISTIS EROSIVA cc NSAID

1. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama : Pak Nandar (3/2)
Nomer rekam medis : 0001304204
Umur : 40th
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Alamat: Cimbeuleut
No Medical Record : 0001304204
Gol. Darah
:O
2. Riwayat kesehatan
- Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada kaki daerah bawah pinggul
kiri sampai dengan lutut kiri sehingga menyulitkan pasien untuk
beraktifitas, pasien mengeluh BAB berwarna hitam pekat, dan pasien
menyatakan bahwa pasien tidak mengetahui apa penyebab hal ini bisa
terjadi.
- Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien memakai nasal kanul, kateter,
infus dan masih dengan keluhan nyeri kaki, lemas dan BAB hitam pekat.
- Riwayat Kesehatan Dahulu : Rematik, Maag kronis (dirawat dirumah
sakit 2 tahun lalu)
- Riwayat Kesehatan Keluarga : Diabetes
- Riwayat Psikososial Spiritual : - Riwayat ADL : BAB : 1x sehari, warna hitam pekat sejak beberapa hari
yang lalu. BAK : lancar, warna normal (kuning atau putih),tidak nyeri.
3. Pemeriksaan fisik (1 September 2016)
Keadaan Umum : Tampak sedikit pucat dan lemas
Kesadaran : Allert
Vital Sign : TD : 130/90
N : 96x/ menit
R : 12x/ menit
T: 38 c
Head to toe
1.) Keadaan Rambut dan Higiene Kepala
- Inspeksi : Rambut hitam, tidak berbau.

- Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berminyak

2.) Wajah : Simetris, tidak ada luka terbuka, nyeri tekan dan bengkak.
3.) Mata : Simetris, Normal, Tidak ada sinus
4.) Hidung : Ada pernapasan cuping hidung, Simetris, Tidak ada sinus
5.) Mulut : Bersih, Tidak ada lesi, Kekuatan lidah baik
6.) Kuping : Bersih, Tes bisik baik, tidak ada bengkak atau luka.
7.) Leher : Simetris, Refleks menelan baik, Kekuatan otot baik.
8.) Dada/ Punggung
- Inspeksi :
kesimetrisan baik, bentuk/postur dada baik, gerakan nafas (frekuensi,
irama baik, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan) tidak ada, warna kulit baik, lesi tidak ada, bentuk dan postur
normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama
dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
- Palpasi: Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tandatanda peradangan, ekspansi simetris, tidak ada taktil vremitus
- Perkusi: Normal
- Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. Normal: bunyi napas
vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
9.) Abdomen
- Inspeksi : tidak ada pembesaran, normal, tidak ada lesi.
- Auskultasi : Suara peristaltic usus : 5/menit
- Palpasi : Tidak ada massa/benjolan (tumor). Turgor kullit perut normal.
Titik MC Burney (appendicitis) : normal, region epigastrica (gastritis) :
nomal, dan region iliaca (adnexitis) : normal. Palpasi hepar : tidak ada
pembesaran hepar.
10.) Anus
- Pola BAB : 1x sehari,, warna : hitam pekat
- Pola BAK : 3-5x sehari Normal, warna : kuning agak pekat.
11.) Ekstremitas :
- Tangan : Simetris, tidak ada luka terbuka nyeri tekan dan bengkak,
kekuatan otot baik.
- Kaki : Simetris, terdapat nyeri tekan skala 4 daerah pinggul dan atas
lutut, kekuatan otot : Tidak normal, skala kekuatan otot kaki kiri : 1, skala
kekuatan otot kaki kanan : 6.

4. Pemeriksaan Diagnosis
Rontgen Toraks
Endoskopik : Mukosa sembab, merah, dan mudah berdarah.
Laboratorium Darah Rutin (31 Agustus 2016)
WBC : 21.3 (21.5 (3.5-10.0)
HGB : 13.1 (11 16.5)
HCT : 38.9 (35 50%)
PLT : 269 (150 390)
MCV : 78 (80 97)
MCH : 26 (26.5 33.5
- Golongan darah O
BT : 250
CT : 405
- Urin lengkap :
Warna : kuning
Protein :
Reduksi : Urobilin : Bilirubin : Ph : 5.0
Berat Jenis : 1.020
Sedimen
Eritrosit : penuh/Ip
Lekosit : 20-30/Ip
Epitel : 0-10/Ip
- Lab Kimia Darah
GDS : 140
Ureum : 40 (10 50)
Kreatinin : 1 (0.9 - 1.2)
SGOT : 29 (5 - 42)
SGPT : 31 (5 - 32)
HbsAG : Negatif
Pemeriksaan Feses untuk mencari kuman penyebab.
5. Terapi
-Farmakologi : Sucralfat, Paracetamol, Omeprazole, Amitripilin
-Non Farmakologi : istirahat, puasa atau diet cair, pasien ditenangkan, jika ada
perdarahan jaga pernapasan agar tetap terbuka, jika perlu berikan oksigen, awasi
tanda-tanda vital.

6. Analisa Data:
No DX
DO :
Warna BAB hitam, hasil
endoskopi menunjukan bahwa
terdapat pendarahan pada
mukosa lambung.
DS:
Pasien mengeluh lemas, BAB
sedikit dan berwarna hitam.

Etiologi
Obat-obatan NSAID
Bersifat asam dan lipofili

Masalah
Resiko Pendarahan
berhubungan dengan
rupturnya mukosa lambung.

Melarutkan lipid
Ion hidrogen terjebak dan
masuk kedalam mukosa
lambung
Mengganggu sawar lambung
Menurunkan barrier lambung
terhadap asam dan pepsin
Erosi Mukosa Lambung
Mukosa Lambug kehilangan
integritas
Perdarahan

Do : Pasien mengenakan
gelang warna kuning, pasien
terlihat lemas, dan muka pucat

Trauma Jaringan, Infeksi

Dx : Pasien mengatakan
lemas, pasien mengeluh susah
bergerak dan sakit jika
bergerak.

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, bradikinin,
prostaglandin, serotinin, ion
kalium, dll)

Kerusakan sel

Merangsang nosiseptor
(Reseptor nyeri)
Dihantarkan ke medulla
spinalis
Otak (Korteks
somatosensorik)
Persepsi nyeri
Nyeri akut

Intoleransi Aktifitas
berhubungan dengan rasa
nyeri akut kaki sebelah kiri

DO : Pasien terlihat bingung,

pasien menanyakan banyak hal
DX : Pasien menyatakan
bahwa pasien tidak
mengetahui mengapa pasien
dirawat hanya karena rutin
meminum jamu.

Obat-obatan NSAID (Jamu

oplosan)
Bersifat asam dan lipofili

Defisit knowledge
berhubungan dengan
kurangnya informasi mengenai
efek samping jamu atau obat
NSAID.

Melarutkan lipid
Ion hidrogen terjebak dan
masuk kedalam mukosa
lambung
Mengganggu sawar lambung
Menurunkan barrier lambung
terhadap asam dan pepsin
Erosi Mukosa Lambung
Mukosa Lambug kehilangan
integritas
Perdarahan
Terapi farmakologi, non
farmakologi, dan tindakan
bedah
Sembuh
Defisit knowledge, minum
jamu kembali

7. Daftar Diagnosa Keperawatan

- Resiko Pendarahan berhubungan dengan rupturnya mukosa lambung.
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri akut kaki sebelah kiri.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai efek
samping jamu atau obat NSAID

8. Rencana Tindakan Keperawatan

No DX

Tgl/ Jam
Kamis, 1 September
2016/ pukul. 08.30

Intervensi
Kolaborasikan
bersama dokter
pemberian obat
anti inflamasi, dan
anti ruptur kepada
pasien.

Kamis, 1 September
2016/ pukul. 10.00

Mengobservasi
tanda-tanda vital
pasien

Kamis, 1 September
2016/ Pukul 10.20

Mengobservasi
tanda-tanda
pendarahan pada
pasien

Rasional
Karena dengan
mengkolaborasika
n pemberian obat
maka organ pasien
yang sakit akan
langsung
dinetralisir dengan
obat
Karena
mengobservasi
dengan rutin akan
meningkatkan
tingkat
kewaspadaan
paramedis dan para
medis akan
mengetahui status
pasien setiap
waktu sehingga
dapat segera
melakukan
penanganan jika
terjadi penurunan
status pada pasien.
Karena
mengobservasi
dengan rutin akan
meningkatkan
tingkat
kewaspadaan
paramedis dan para
medis akan
mengetahui status
pasien setiap
waktu sehingga
dapat segera
melakukan

Kamis, 1 September
2016/ Pukul 11.00

Mengobservasi
intake output
pasien

Jumat, 2 September
2016/ Pukul 15.00

Memandu teknik
relaksasi
pengurang rasa
nyeri

Jumat, 2 September
2016/ Pukul 16.20

Melakukan
pendidikan
kessehatan kepada
pasien

penanganan jika
terjadi penurunan
status pada pasien.
Karena
mengobservasi
dengan rutin akan
meningkatkan
tingkat
kewaspadaan
paramedis dan para
medis akan
mengetahui status
pasien setiap
waktu sehingga
dapat segera
melakukan
penanganan jika
terjadi penurunan
status pada pasien.
Karena dengan
menenangkan
pasien (teknik
relaksasi), nafas
dan nadi pasien
akan kembali
beraturan sehingga
asam laktat akan
berhenti
menumpuk dan
akan meredakan
nyeri secara
perlahan.
Karena dengan
melakukan
pendidikan
kesehatan secara
personal dan
dengan bahasa
yang ringan
bersama pasien

akan lebih efektif

mebncegah
terulang
kembalinya pasien
sakit atau dirawat
dengan penyakit
yang sama.
9. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien :
No. Medrek :
No DX
Tgl/ Jam
Kamis, 1
September
2016/ pukul.
08.30

Implementasi
Telah
diberikannya
obat sesuai
dengan resep
dokter untuk
mengatasi
inflamasi, dan
ruptur kepada
pasien.
Kamis, 1
Telah
September
dilakukannya
2016/ pukul. pengobservasian
10.00
tanda-tanda vital
kepada pasien
Kamis, 1
Telah
September
dilakukannya
2016/ Pukul pengobservasian
10.20
tanda-tanda
pendarahan pada
pasien dengan
mengobservasi
nyeri, tensi,
konjungtiva dan
anemia kronis.
Kamis, 1
Telah
September
dilakukannya
2016/ Pukul pengobservasian
11.00
intake output

Ruangan
Nama mahasiswa
Respon
Paraf
Baik

TD : 130/90
N : 96x/ menit
R : 12x/ menit
T: 38 c
Nyeri : Skala 6
(dari 10)
Tensi : 130/90
Konjungtiva :
merah muda
Anemia kronis :
negatif

Baik

Jumat, 2
September
2016/ Pukul
15.00

Jumat, 2
September
2016/ Pukul
16.20

pasien dengan
menghitung
makanan masuk
dan keluar
pasien .
Telah memandu
dan mengajari
teknik relaksasi
pengurang rasa
nyeri kepada
pasien dengan
praktek
langsung.
Telah dilakukan
pendidikan
kesehatan
kepada pasien
dengan
mengobrol santai
dengan pasien.

Baik, praktek
dilakukan dengan
antusias oleh
pasien.

Baik,
Pasien aktif
bertanya dan
mampu mengulang
info apa yang telah
diberikan perawat.

10. Catatan Perkembangan SOAP

Nama Pasien :
No. Medrek :
No. DX
Tgl/ Jam
Sabtu, 3 September 2016

Ruangan
Nama mahasiswa
Catatan
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari 8 menjadi 6 ,
nyeri hanya muncul jika
pasien diminta berdiri.
O : KU : baik, pasien
tampak rileks, pasien
mampu mengontrol
nyerinya. TD : 110/80
mmHg, S : 36C , N : 78x/
menit, RR: 18x/ menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan obat sesuai
untuk mengatasi inflamasi,

Paraf

dan ruptur kepada pasien.

- Observasi TTV
- Observasi Pendarahan
- Observasi Nyeri
- Observasi anemia kronik
- Observasi Intake Output
- Memandu dan mengajari
teknik relaksasi pengurang
rasa nyeri
- Pemberian pendidikan
kesehatan kepada pasien
Daftar Pustaka
Nurarif. A. H.dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
Bare, S. C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 1.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC.