ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT PADA TN. I

DENGAN CLOSE FRAKTUR
FEMUR DEXTRA
Di Ruang Barokah RS PKU Muhammadiyah Gombong
 02

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien

Nama : Tn I
Umur : 32 Tahun
Tgl Lahir : 3 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Kuwaru Rt 02/Rw 03, Kuwarasan, Kebumen
Diagnose Medis : Close fraktur femur dekstra, Ruptur tendon gastrocnemius

2. Keluhan Utama
Nyeri kaki kanan

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan bagian paha dan betis. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
digerakkan, nyeri terasa seperti ngilu, nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lain, nyeri berlangsung secara hilang
timbul kurang dari 30 menit, tingkat keparahan nyeri sedang dengan skala nyeri 6 dari 10.
 02

b. Riwayat kesehatan terdahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yg memiliki riwayat penyakit

4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1). Pola Oksigenasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu nafas dan tidak ada keluhan saat bernafas.
- Saat dikaji : Saat dikaji pasien tampak dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu nafas dan tidak ada keluhan saat
bernafas.

2. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan tanpa ada makanan yg dihindari.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat makan dan minum terkadang dibantu (disuapi) oleh keluarga.

3) Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari warna kuning, kotoran tidak terlalu keras dan tidak encer. BAK
normal dengan frekuensi 4-5x/hari konsistensi warna urine yang kuning cerah.
- Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan jarang BAB. BAK pasien dibantu menggunakan selang kateter.

4) Pola Aktivitas
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan berbagai aktivitas secara mandiri.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya dan sebagian aktivitas dibantu keluarga.
 02

5) Pola Pola Istirahat dan Tidur

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur normal sekitar 7-6 jam sehari.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan mudah tidur dan mudah terbangun.

6) Pola berpakaian
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu mengganti/ menggunakan pakaian sendiri tanpa bantuan.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan mengganti dan berpakaian sebagian dibantu oleh keluarga.

7) Pola Menjaga Suhu

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika cuaca panas menggunakan pakaian tipis dan jika cuaca dingin menggunakan pakaian
tebal serta selimut.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan jika cuaca panas menggunakan pakaian tipis dan jika cuaca dingin menggunakan pakaian
tebal dan selimut.

8) Pola Personal Hygiene

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi dan sikat gigi 2 kali sehari pagi dan sore secara mandiri tanpa bantuan.
- Saat diakji : Pasien mengatakan dibantu oleh keluarganya untuk sikat gigi 1 kali sehari dan mandi/diseka oleh keluarganya 1
kali sehari.

9) Pola Rasa Aman dan Nyaman

- Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan, klien merasa aman dan nyaman dirumahnya karena dapat berkumpul
dengan keluarga.
- Saat dikaji : Pasien terlihat merasa kurang nyaman karena nyeri yang dialami, pasien ingin segera sembuh agar bisa bekerja
lagi dan berkumpul dirumah dengan keluarganya.
 02

11) Pola Bekerja

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap harinya bekerja untuk mencukupi kebutuhan, sebagai kepala keluarga.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasanya dikarenakan sakitnya.

12) Pola Spiritual

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat menjalankan kewajiban sholat 5 waktu dengan baik.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tetap melaksanakan sholat 5 waktu seperti biasanya tetapi dengan keadaan berbaring.

13) Pola Bermain dan Rekreasi

- Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan, jarang berpergian dengan keluarganya.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran dan belum bisa berjalan-jalan karena sakitnya.

14) Pola Belajar

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelumnya sedikit mengetahui tentang penyakitnya.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan mendapatkan kejelasan informasi tentang penyakit dari dokter dan perawat.
 27

DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Cukup
2) Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
3) Hasil Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,5 0C
d. RR : 20 x/menit
b. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala
- Inspeksi
Kepala tampak berbentuk simetris, tidak tampak pembengkakan luka/lesi dikepala, rambut berwarna
hitam, kulit kepala bersih dan tidak berbau.
- Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi dikepala.
2) Mata
- Inspeksi
Mata tampak simetris kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi.
- Palpasi
Saat diraba tidak teraba pembengkakan.
3) Hidung
- Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan, pembengkakan/massa, hidung tampak bersih.
-Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang lainnya, tidak ada nyeri tekan atau lepas di daerah hidung.
4) Mulut dan tenggorokan:
- Inspeksi
Mulut tampak simetris, tidak ada tampak pembengkakan luka atau lesi, gigi tampak lengkap, bibir kering, mulut tampak bersih.
- Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
5) Leher
- Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba.
6) Dada
- Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak pembengkakan, luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas
20x/menit.
- Palpasi
Saat di palpasi tidak teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan/lepas, traktif fremitus teraba dan sama antara kiri dan kanan
- Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
Ketika dilakukan auskultasi terdengar suara nafas vesikuler.
7) Jantung
- Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
Pada saat di palpasi dengan klien posisi terlentang teraba ictus cordis pada ruang intercosta (ICS) IV.
-Perkusi
Saat di perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-batas kardio, setelah dilakukan perkusi letak batas cardio sinistra klien terletak pada ICS II
jantung atas kiri dan ICS V jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi sonor ke redup. Begitupula bunyi yang timbul
untuk mengetahui batas cardio dekstra, dimana batas kanan jantung klien terletak di ICS II pada jantung kanan atas, dan ICS III pada jantung
kanan bawah.
- Auskultasi
Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung tambahan.
8) Abdomen
- Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen.
- Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 5 x/menit, peristaltik normal.
- Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan atas dan bawah maupun pada kuadran kiri atas dan bawah, pada saat dilakukan
palpasi sekitar 1-3 cm tidak terdapat nyeri maupun penegangan yang abnormal, dan saat dilakukan palpasi sekitar 3-5 cm tidak teraba adanya
masa yang abnormal pada abdomen.
-Perkusi
Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen. Perkusi pada kuadran kanan hasil perkusi berbunyi pekak dan perkusi pada kuadran kiri
hasil perkusi berupa suara tympani.
9) Genitourinaria
Pasien tampak menggunakan kateter, kondisi kateter baik.
10) Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat pembengkakan, terpasang IVFD NaCl 20 tpm di ekstremitas atas pada tangan
sebelah kiri.
- Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, kaki kanan mengalami close fraktur femur dekstra dan ruptur tendon gastrocnemius, kaki
sebelah kiri tidak terdapat pembengkakan.
11) Kulit
- Inspeksi
Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak terjadi sianosis.
-Palpasi
Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan palpasi capillary refill time sekitar ± 3 detik.
c. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium
Hasil Metoda
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

Darah Lengkap        
Leukosit 15.63 H 3.8-10.6 rb/ul Flowcytometri
Eritrosit 4.99 4.4-5.9 juta/L Flowcytometri
Hemoglobin 14.3 13.2-17.3 gr/dl Flowcytometri
Hematokrit 41.4 40-52 % Flowcytometri
MCV 83.0 80-100 fL Flowcytometri
MCH 28.7 26-34 pg Flowcytometri
MCHC 34.6 32-36 g/dl Flowcytometri
Trombosit 317 150-440 Rb/ul Flowcytometri
Hitung Jenis        
Basofil % 0.3 0.0-1.0 % Flowcytometri
Eosinofil% 1.9 2.0-4.0 % Flowcytometri
Neutrofil% 59.8 50.00-70.0 % Flowcytometri
Limfosit% 33.9 25.0-40.0 % Flowcytometri
Monosit% 4.1 2.0-8.0 % Flowcytometri
Hematologi        
Golongan darah ABO B A/B/O/AB   Slide Aglutinasi
Diabetes        
Glukosa darah sewaktu 65L 70-105 mg/dl Uricase/Peroxidase

Muno Serologi        
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif   Rapid
HBs Ag Negative Negative   Rapid Test

2) CT-Scan
Hasil CT-scan kesimpulannya: Femur dextra
Kesan : Fracture 1/3 medial, Fix int:1 buah plate dan 8 buah screw, intak

3) Terapi

No Jenis Obat Dosis Waktu Pemberian Indikasi

1 IVFD NaCl 0,9 % /12 jam Infus
2 Keterolac 30 mg /8 jam Injeksi
3 Cefriaxon 1 gr /12 jam Injeksi
4 Gentamisin 50 mg /12 jam Injeksi
5 Ranitidin 50 mg /12 jam Injeksi
 C. ANALISIS DATA

No Data Fokus Masalah Penyebab Diagnosa Keperawatan

1 DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik ( Close Nyeri akut b.d Agen pencedera
fraktur femur dekstra, Ruptur fisik ( Close fraktur femur dekstra,
- Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada kaki kanan bagian paha dan betis.
tendon gastrocnemius) Ruptur tendon gastrocnemius)
Pasien mengatakan nyeri bertambah saat digerakkan, nyeri terasa seperti ngilu,
nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lain, nyeri berlangsung secara hilang
timbul kurang dari 30 menit, tingkat keparahan nyeri sedang dengan skala nyeri
6 dari 10.
DO :

- Pasien tampak meringis kesakitan karena nyeri yg dialami

- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4M6V5
CT-Scan kesimpulannya: Femur dextra
Kesan : Fracture 1/3 medial, Fix int:1 buah plate dan 8 buah screw, intak
Pemeriksaan tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20 x/menit
 C. ANALISIS DATA

No Data Fokus Masalah Penyebab Diagnosa Keperawatan

2 DS : Gangguan mobilisasi fisik Kerusakan integritas Gangguan mobilisasi fisik b.d
struktur tulang kerusakan integritas struktur
- Pasien mengatakan semenjak sakit aktifitasnya jadi terbatas.
tulang
- Pasien mengatakan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga.

DO :

- Sebagian aktivitas klien tampak dibantu kelurga.

- Pasien tampak berbaring ditempat tidur.
- Kaki pasien sebelah kanan terlihat di perban menggunakan perban elastis.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik

( Close fraktur femur dekstra, Ruptur
tendon gastrocnemius)

2. Gangguan mobilisasi fisik b.d kerusakan

integritas struktur tulang
No
E. INTERVERENSI KEPERAWATAN
Dx Kep Luaran Intervensi
1
Nyeri akut b.d
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1x 24 jam
Agen pencedera diharapkan tingkat nyeri 1. Observasi
pasien dapat menurun,
fisik (Close
dengan kriteria hasil :  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fraktur femur a. Kemampuan
menuntaskan aktivitas  Identifikasi skala nyeri
dekstra, Ruptur
meningkat
tendon b. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Meringis menurun
gastrocnemius)
d. Pola tidur membaik
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

2. Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3. Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

E. INTERVERENSI KEPERAWATAN
2 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x  Dukungan Ambulasi

fisik b.d kerusakan 24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik 1. Observasi

integritas struktur pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
tulang a. Pergerakan ekstremitas
meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

b. Rentang gerak (ROM) 2. Terapeutik

meningkat
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
c. Nyeri menurun tongkat, kruk)
d. Gerakan terbatas menurun
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
e. Kelemahan fisik menurun
meningkatkan ambulasi

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

(mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
F. IMPLEMENTASI
Waktu Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
Selasa, Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri • Pasien mampu  
2 Agen pencedera mengidentifikasi
Agustus 1. Observasi
fisik ( Close fraktur lokasi, karakteristik,
2022 femur dekstra,
(07.00)  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri durasi, frekuensi,
Ruptur tendon kualitas, intensitas
gastrocnemius)  Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri
 
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
• Pasien kooperatif
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri saat diberi
penjelasan oleh
2. Terapeutik perawat
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, • Pasien mampu
kompres hangat/dingin, terapi bermain) mengidentifikasi
faktor-faktor yang
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
memperberat nyeri

3. Edukasi

 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Menjelaskan strategi meredakan nyeri

 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

 Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 F. IMPLEMENTASI
Waktu Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
Rabu, 3 1. Dukungan Ambulasi • Pasien mampu  
Agustus Gangguan mengidentifikasi
2022 • Observasi
mobilisasi fisik adanya nyeri atau
(07.00) -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
keluhan lainnya
b.d kerusakan -Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi • Pasien kooperatif
integritas 2. Terapeutik saat di fasilitasi
struktur tulang -Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. untuk latihan
tongkat, kruk) ambulansi
  -Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam menggunakan
kruk
meningkatkan ambulasi • Keluarga pasien
• Edukasi mampu diajak
-Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi kerjasama untuk
-Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan meningkatkan
(mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari ambulansi pasien
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) • Pasien mampu
memahami
penjelasan terkait
kegiatan
ambulansi
sederhana yang
diajarkan.
 06
F. IMPLEMENTASI
Waktu Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
Rabu,
 Gangguan -Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam • Pasien  
3 kooperatif saat
Agustu mobilisasi fisik
meningkatkan ambulasi
di fasilitasi untuk
s 2022 latihan
(07.00) b.d kerusakan 3. Edukasi ambulansi
integritas Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi menggunakan
Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. kruk
struktur tulang
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat • Keluarga pasien
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) mampu diajak
kerjasama untuk
meningkatkan
ambulansi
pasien
• Pasien mampu
memahami
penjelasan
terkait kegiatan
ambulansi
sederhana yang
diajarkan.
F. IMPLEMENTASI
Waktu Dx. Kep Evaluasi
Selasa, 2 Agustus Nyeri akut b.d Agen S:
2022 pencedera fisik ( Close - Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada kaki kanan bagian paha dan betis. Pasien mengatakan
(07.00) fraktur femur dekstra, nyeri bertambah saat digerakkan, nyeri terasa seperti ngilu, nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lain,
Ruptur tendon nyeri berlangsung secara hilang timbul kurang dari 30 menit, tingkat keparahan nyeri sedang dengan
gastrocnemius) skala nyeri 6 dari 10.
  O:

- Pasien tampak meringis kesakitan karena nyeri yg dialami

- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4M6V5
CT-Scan kesimpulannya: Femur dextra
Kesan : Fracture 1/3 medial, Fix int:1 buah plate dan 8 buah screw, intak
Pemeriksaan tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20 x/menit

A : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik belum teratasi

P : Melanjutkan Intervensi
- Monitor keadaan umum
- Monitor tingkat nyeri
- Monitor TTV