ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 31 Juli 2022

Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2022

Pengkaji : Amanda Bintang Mediana

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien
Nama : Tn. G
Umur : 48 tahun
Tgl lahir : 16 Oktober 1974
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Redisari 2/1 Rowokele, Kebumen
Diagnose medis : Chronic Kidney Desease (CKD)
Penanggungjawab: Tn. T
2. Keluhan utama
Sesak nafas
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien mengatakan merasa sesak nafas sejak pagi, merasa lemas, dan perut
terasa begah. Kemudian pasien dibawa ke igd PKU Muhammadiyah Gombong
oleh saudaranya, di IGD pasien diperiksa tanda-tanda vitalnya dengan hasil
TD : 162/111 mmHg, Nadi : 106x/menit, Suhu : 36 C, Respirasi : 24x/menit,
kesadaran composmentis. Di IGD pasien di diagnose mengalami Obs Dypsneu
dan CKD, pasien di beri terapi O2, IV plug, injeksi Furosemid 40 mg, injeksi
Ranitidine 50 mg, injeksi Ketorolac 30 mg, Sucralfat sirup 2x1. Setelah itu
pasien dibawa ke bangsal Multazam Premium untuk dirawat inap. Dan pasien
memiliki jadwal HD (Hemodialisa) pada hari senin dan kamis
b. Riwayat kesehatan terdahulu
Pasien memiliki riwayat operasi Hidrokel 1 minggu yang lalu dan CKD
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan dirinya.
4. Pengkajian pola fungsional
a. Pola oksigenasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa bernafas dengan normal
- Saat dikaji : pasien mengatakan merasa sesak nafas
b. Pola nutrisi
 - Sebelum sakit : pasien biasa makan sendiri 2-3 kali dalam sehari dan
minum 5-8 gelas sehari
- Saat dikaji : pasien mengatakan merasa tidak nafsu makan,
dan dibantu oleh keluarga saat makan
c. Pola eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dan BAK lancar
- Saat dikaji : pasien mengatakan sulit BAK dan urin yang
keluar hanya sedikit
d. Pola aktivitas
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beraktivitas dengan normal
- Saat dikaji : pasien mengatakan merasa lemas, dan hanya
berbaring di tempat tidur
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sering begadang dan kurang tidur
- Saat dikaji : pasien mengatakan sulit tidur dan sering
terbangun
f. Pola berpakaian
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri
- Saat dikaji : pasien mengatakan dibantu oleh keluarga saat
berpakaian
g. Pola mempertahankan suhu tubuh
- Sebelum sakit : pasien mengatakan saat merasa dingin akan memakai
jaket atau baju tebal
- Saat dikaji : pasien mengatakan saat merasa dingin di
bangsal akan menggunakan selimut dan sarung untuk menutupi tubuhnya
agar merasa hangat
h. Pola personal hygiene
- Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari
- Saat dikaji : pasien mengatakan selama di rumah sakit
hanya diseka dengan air hangat oleh keluarganya
i. Pola rasa aman dan nyaman
- Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman
- Saat dikaji : pasien mengatakan merasa tidak aman dan
kurang nyaman dengan sakit yang dialaminya
j. Pola komunikasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
- Saat dikaji : pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik
dan jelas
k. Pola bekerja
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bekerja dengan normal
- Saat dikaji : pasien mengatakan belum bisa kembali bekerja
l. Pola bermain dan rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sesekali liburan dengan keluarga
 - Saat dikaji : pasien mengatakan hanya menghibur diri
dengan menonton tv dan bermain hp
m. Pola kebutuhan spiritual
- Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa sholat 5 waktu
- Saat dikaji : pasien mengatakan sholat dengan cara duduk
di tempat tidur
n. Pola kebutuhan belajar
- Sebelum sakit : pasien mengatakan belum tau tentang penyakit yang
dialaminya
- Saat dikaji : pasien mengatakan tau tentang penyakitnya
dari dokter dan perawat

5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Hasil tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 145/94 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 36 C
- SPO2 : 96%

b. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
- Inspeksi : bentuk simetris, kulit sawo matang, rambut pendek
dan berwarna hitam
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
2) Mata
- Inspeksi : mata simetris, bersih
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3) Hidung
- Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung
sama besar
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah sinus, tidak ada
pembengkakan
4) Mulut dan tenggorokan
- Inspeksi : mukosa lembab, tampak gigi dan terlihat bersih, tidak
ada peradangan
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5) Leher
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar limfa, warna kulit sama
dengan yang lain
 - Palpasi : pergerakan menelan bisa dilakukan dengan baik, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening
6) Dada
- Inspeksi : dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan
- Palpasi : penafasan dangkal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdapat suara wheezing
7) Jantung
- Inspeksi : tidak tampak iktus jantung
- Palpasi : tidak terdapat kelainan pada jantung
- Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
- Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan
8) Abdomen
- Inspeksi : perut terlihat buncit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di area pinggang
- Perkusi : perut kembung
- Auskultasi : terdengar suara bising usus
9) Genetalia
Normal dan bersih
10) Ekstremitas
- Atas : terdapat tato, terpasang infus, hangat, nyeri otot
- Bawah : bersih, nyeri kaki
11) Kulit
- Inspeksi : terdapat tato, berwarna sawo matang
- Palpasi : kulit kering, sedikit bersisik
6. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil

1 Lekosit 3.8-10.6 rb/ul 8.59 rb/ul
2 Eritrosit 4.4-5.9 juta/L 3.12 juta/L
3 Haemoglobin 13.2-17.3 gr/dl 8.2 gr/dl
4 Hematokrit 40-52 % 26.1 %
5 MCV 80-100 fL 83.6 fL
6 MCH 26-34 pg 26.2 pg
7 MCHC 32-36 g/dl 31.4 g/dl
8 Trombosit 150-440 rb/ul 153 rb/ul
9 Basophil % 0.0-1.0 % 0.8 %
10 Eosinophil % 2.0-4.0 % 4.7 %
11 Neutrophil % 50.00-70.0 % 74.6 %
 12 Limfosit % 25.0-40.0 % 14.6 %
13 Monosit % 2.0-8.0 % 5.3%
14 Glukosa darah 70-105 mg/dl 79 mg/dl
sewaktu
15 Ureum 15-39 mg/dl 124 mg/dl
16 Creatinin 0.9-1.3 mg/dl 7.04 mg/dl
17 SGOT 0-50 U/L 30.90 U/L
18 SGPT 0-50 u/l 33.00 u/l

No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil

1 Natrium 135-147 mEq/L 134.3 mEq/L
2 Kalium 3.5-5.0 mEq/L 4.96 mEq/L
2. EKG
Sinus Takikardia
Hr : 103x/menit

7. Terapi

No Jenis obat Dosis Waktu Indikasi

1 Lasix 2 ml /18 jam Mengeluarkan
cairan berlebihan
2 Ranitidine 50mg /12 jam Mengobati
kelebihan produksi
asam lambung
3 amlodipin 10 mg 1x1 Mengontrol tekanan
darah
4 Irbesartan 300 mg 2x1 Mengatasi tekanan
darah tinggi
5 Asam folat 3x1 Membentuk sel
darah merah,
mendukung daya
tahan tubuh
6 Caco3 3x1 Mengobati
tingginya kadar
fosfat pada gagal
ginjal
7 Sucralfate Mengatasi tukak
lambung

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1 DS :
 Pasien mengatakan
merasa sesak nafas
sejak pagi
DO :
Menggunakan otot
bantu pernafasan
TD : 160/70 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 24 x/menit
SPO2: 97%
S : 36 C

2. Prioritas Masalah Keperawatan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX KEP INTERVENSI PARAF

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONALISASI
KRITERIA

D. IMPLEMENTASI

WAKTU DX KEP IMPLEMENTAS RESPON PASIEN PARAF

I

E. EVALUASI

HARI/TANGGAL DX KEP EVALUASI PARAF