ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB)PADA NY T DENGAN ACUTE

DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)+ CENTRAL VENOUS PRESSURE ( CVP)

RSUD dr. DI RUANG CVCU RSU SAIFUL ANWAR MALANG

A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Anak ke : II
Tanggal pemeriksaan : 5 juni 2017
Tempat tanggal lahir :13-5-1953
Diagnose medis :Adhf
Alamat :sudimoro 4 belimbing malang
Sumber informasi :anak pasien
Identitas Penanggung jawab
Anak

Nama : ny.A

Umur : 64 Tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP
Terakhir
Pekerjaan : Tani

Alamat : sudimoro 4 belimbing

malang

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien megatakan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien datang dibawa oleh keluarganya ke rsu saiful anwar
dengan keluhann sesak dan lemas, dan kemudian pasien langsung
di rawat di ruang cvcu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
klien mengatakan pernah menderita pilek, batuk dan demam
sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien dan anaknya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti yang diderita anaknya.

e. Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan

: Garis Perkawinan

: Tinggal Serumah

: Klien

: Laki-laki meninggal
 A. POLA AKTIVITAS
Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. Pola nutrisi
a. Makan 1) baik/ada 1) Kurang
1) Selera makan 2) 3x sehari 2) 1x sehari
2) Frekuensi 3) Nasi, lauk, 3) Bubur, lauk, air
3) Jenis makanan air putih putih.
4) Dihabiskan 4) porsi
4) Porsi makan 5) Sendiri 5) Dibantu anaknya
5) Cara makan
b. Minum 1) Air putih 1) Air putih
1) Jenis minuman
2) 7-8 gelas/hari 2) 3-4 gelas/hari
2) Frekuensi

2. Pola eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1) 1-2x /hari 1) 1x / hari, kadang-
2) Warna 2) Kuning kadang jarang
3) Konsentrasi 3) Lembek 2) Kuning
3) Lunak

b. BAK
1) Frekuensi 1) 4-5x /hari 1) 2 x sehari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning pekat
3) Bau 3) Khas Amoniak 3) Bau obat2an
4) Jumlah 4) 50-100 ml 4) 100 ml

3. Aktivitas Klien mampu Pasien hanya bisa

melakukan berbaring di tempat
aktivitas tidur aktivitas lebih
sehari-hari banyak dibantu
dengan mandiri. keluarga.
4. Pola Istirahat Klien bisa Klien tidak bisa
istirahat dan tidur dengan nyenyak
tidur + 6-8 jam karena pusing
sehari.

5. Personal hygine a. Baik a. kurang

a. Penampilan umum b. Baik b. Kurang
b. Kebersihan c. Baik c. Kurang
c. Kerapian d. 2 x sehari d. 1 x/hari, hanya
d. Frekuensi mandi e. 2 x sehari dibersihkan dengan
e. Menyikat gigi f. Bersih dengan air hangat
f. Kebersihan e. Tidak pernah
rambut f. Cukup bersih

6. Ketergantungan Pasien mandiri Semua kegiatan dalam

dalam pemenuhan ADLnya
pemenuhannya dibantu baik oleh
aktivitas perawat atau anaknya
sehati-hari

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 456
c. Tanda-tanda vital
Tensi : 100/90mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 36 0 C
Respirasi : 27x/mnt
Spo2 : 99%
O2 : 8lpm
d. Kepala
1) Wajah
- Inspeksi:
Klien tampak lemah dan pucat, kesakitan, bentuk wajah
oval, kanan dan kiri simetris.
- Palpasi :
tidak teraba massa atau benjolan dan tidak tedapat nyeri
tekan
2) Rambut
- Inspeksi :
Tampak agak kotor, jarang disisir, warna putih bercampur
hitam.
3) Kulit Kepala
- Inspeksi :
Tidak Terdapat lesi dan benjolan bagian kepala Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan bagian kepala belakang
4) Mata
- Inspeksi:
Bentuk bola mata kanan dan kiri tidak simetris,
konjungtiva merah muda, sklera kuning muda, penglihatan
tidak cukup baik
- Palpasi :
Ada Tidak ada nyeri tekan pada bola mata

5) Hidung
- Inspeksi:
Bentuk simetris,tidak ada polip hidung, tidak ada
secret, dan tidak ada gangguan penciuman.
- Palpasi:
Tidak ditemukan adanya massa pada hidung, tidak
terdapat nyeri tekan
6) Telinga
- Inspeksi:
 kanan dan kiri bentuk simetris tidak terlihat perubahan
warna, lubang telinga tampak bersih tidak ada serumen.
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
7) Mulut
- Inspeksi:
Gigi sudah tidak rata, bibir tampak pucat, tidak ada
pembengkakan gusi,
Palpasi:
8) Lidah
- Inspeksi:
Lidah tampak merah muda, tidak terdapat massa atau
benjolan,tidak dapat digerakkan kesegala arah, pngecapan
baik.
- Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan
9) Leher
- Inspeksi:
Tidak ditemukan peninggian vena jugularis
- Palpasi:
Tidak teraba peningkatan vena jugularis dan tidak nyeri
tekan
e. Dada dan thorak
1) Dada
- Inspeksi:
Bentuk dada kanan dan kiri tidak simetris, respirasi
14x/menit, tidak terdapat perbedaan retraksi dada kanan
dan kiri.
- Palpasi :
Tidak ada teraba massa, teraba nyeri tekan,
- Perkusi :
Terdengar suara sonor pada lobus I,II,III,IV dan V.
2) Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
 - Palpasi : ICS V tidak terraba iktus kordis.
- Perkusi : terdengar suara pekak
- Auskultasi : bunyi jantung I terdengar suara lub
(penutupan katup bikuspidalis) dan bunnyi jantung II
terdengar dup (penutupan katub trikuspidalis), tidak ada
terdengan bunyi jantung tambahan.

f. Abdomen
- Inspeksi:
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi kandung
kemih.terjadinya edema perifer
- Palpasi:
ada nyeri tekan, ada pembesaran hati
- Perkusi:
Pekak tympani

tympani tympani

- Auskultasi
Dengan stetoskop terdengar peristaltik usus 8x (normal 5-
30x/mnt)
g. Ekstremitas
1) Atas
- Inspeksi:
Terpasang infus RL 20 tts/menit pada tangan kiri, tidak
terdapat atropi atau hipertropi otot, bentuk tangan
kanan dan kiri simetris, kekuatan otot sama4 / 4
- Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat.
2) Bawah
- Inspeksi:
tidak terdapat atropi atau hipertropi otot, bentuk
tangan kanan dan kiri simetris, kekuatan otot sama 4 / 4
- Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat,
 h. Genetalia
- Tidak terkaji

PEMERIKSAAN LAB
Tgl :6-o6-2o17
Test hasil unit Reference
range
Hemoglobin 8,50 {g/dL} 11,4-15,1
( HBC)
Leuosit( 2,82 {103/UL} 4,0-5,0
WBC)
Hematokrit 8,30 {103/UL} 4,7-11,3
Trombosit( 19,30 % 38-42
plt)
Mcv 73,70 Pg 142-424
Mch 24,60 g/dl 80-83
Mchc 33,70 {%} 27-31
Rdw 21,00 Fl 32-36
Pdw 9,5 Fl 11,5-14,5
Mpv 9,6 % 9-13
Plcr 20,0 % 7,2-11,1
Pct 0,20 {103/UL} 15,0-25,0
Nrbc % 0,160-
0,400
Hitung 0,0 %
jenis
Eosinofil 0,0 %
Basofil 0,0 % 0-4
Neutrofil 0,0 % 0-1
stab
Neutrofil 8,9 % 51-67
Limfosit 8,0 % 25-33
Monosit 3,0 % 2-5
Imatur 0,50 %
granulosit

Lain lain 0,03 103/ul

Evaluasi
hapusan
darah
Eritrosit anisositosis
Lekosit Kesan jumlah
normal
trombosit Kesan jumlah
normal
 B. ANALISA DATA
n Hari/ Data Etiologi Masalah
o tgl
jam
1 Selas Ds: Malforman Gangguan
6-6- klien kongenital mobilitas
2017 mengatakan fisik
lemah dan berhubungan
susah tidur Diplegia,kelupuha dengan
dan selalu di n spaskisitas kelemahan otot
lakukan
Gangguan
Do:
mobilitas fisik
Suhu : 36 c
berhubungan
Nadi:80/menit
RR:27 x/menit dengan kelemahan

otot

2
selas Penurunan
DS:
a Disfungsi curah jantung
Klien
miokardium berhubungan
mengatakan
dengan
pusing dan
Perubahan
lemas.
Gangguan kontraktilitas
kontraksi miokardial/per
DO: pasien
ubahan
nampak lamah
Penurunan oksigen inotropik
Td =100/70
mmhg.
Penurunan curah
jaantung
 Kerusakan
Hambatan pertukaran gas
DS: pasien ventrikel kanan berhubungan
mengatakan memompa darah ke dengan edema
sesak dan paru
cepat lelah
Backward failure
Do: pasien
Nampak sesak
o2 terpasang Menghambat o2
8 lpm dari sistemik ke
paru

Gangguan
pertukaran gas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan

kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik

No Tujuan dan intervensi Rasional

kriteria hasil

Tujuan : 1. palpasi nadi, 1. Biasanya terjadi

Setelah di observasi takikardi

frekuensi, (meskipun pada
lakukan
irama jantung saat istirahat)
tindakan
2. Catat bunyi untuk
keperawatan jantung. mengkompensasi
selama 2x 24 3. Palpasi nadi penurunan
perifer kontraktilitas
menit di
4. Pantau Ttv ventrikuler.
harapkan
5. Kaji kulit 2. S1 dan S2
tanda vital terhadap mungkin lemah
dalam batas pucat dan karena
normal sianosis. menurunnya kerja
(disritmia 6. Tinggikan pompa. Irama
terkontrol kaki, hindari gallop umum (S3
atau hilang) tekanan pada dan S4)
dan bebas bawah lutut. dihasilkan
gejala gagal 7. Berikan sebagai aliran
jantung. oksigen darah ke dalam
Kriteria tambahan serambi yang
hasil: dengan nasal distensi. Murmur
Melaporkan kanula atau dapat
penurunan masker sesuai menunjukkan
episode indikasi. inkompetensi/
dispnea, 8. Mengatur stenosis katup.
angina. tetasan 3. Penurunan curah
Ikut serta infuse jantung dapat
dalam menunjukkan
aktivitas yang menurunnya nadi
mengurangi radial,
beban kerja poplitea,
jantung dorsalis pedis
dan postibial.
Nadi mungkin
cepat hilang
atau tidak
teratur untuk
dipalpasi, dan
pulsus alternan
(denyut kuat
lain dengan
denyut lemah)
mungkin ada.
4. Untuk megetahui
batas normal ttv
5. Pucat
menunjukkan
menurunnya
perfusi perifer
sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokontriksi,
dan anemia.
Sianosis dapat
 terjadi sebagai
refraktori GJK.
6. Menurunkan
stasis vena dan
dapat menurunkan
insiden thrombus
atau pembentukan
embolus.
7. Meningkatkan
sediaan oksigen
untuk kebutuhan
miokard untuk
melawan efek
hypoxia atau
iskemia.
8. Untuk mngatur
jumlah cairan
yang akan di
berikan

Diagnose 2 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema

Setelah 1. Kaji 1. Beberguna dalam

diberikan frekuensi,kedala evaluasi derajat stress
asuhan man pernafasan pernapasan/kronisnya
keperawatan 2. Tinggikan kepala proses penyakit.
 selama 2x 24 tempat 2. Pengiriman oksigen
jam diharapkan tidur,bantu dapat diperbaiki dengan
pasien dapat pasien untuk posisi duduk tinggi dan
Mempertahankan memilih posisi latihan jalan nafas u/
tingkat yang mudah untuk menurunkan kolaps jalan
oksigen yang bernafas.dorong nafas,dispnea dan kerja
adekuat untuk nafas dalam nafas.
keperluan secara perlahan 3. Sianosis munkin
tubuh. sesuai dengan perifer(terlihat pd
kebutuhan/tolera kuku)/sentral(sekitar
Kriteria hasil nsi individu. bibir/daun telinga).
: 3. Kaji/awasi Keabu-abuan dan
o Tanpa terapi secara rutin sianosis sentral
oksigen, O2 95 kulit dan warna mengindikasikan
% dan lien membrane mukosa. beratnya hipoksemia.
tidan 4. Auskultasi bunyi 4. Bunyi nafas munkin
mengalami nafas,catat area redup karena penurunan
sesak napas. penurunan aliran aliran udara.
o Tanda-tanda udara /bunyi 5. Penurunan getaran
vital dalam tambahan. vibrasi diduga ada
batas normal 5. Awasi tingkat pengumpulan cairan atau
o Tidak ada kesadaran/status udara terjebak.
tanda-tanda mental.selidiki 6. Takikardi,disritmia,dan
sianosis. adanya perubahan TD dapat
perubahan. menunjukan efek
6. Awasi tanda hipoksemia sistemik
vital dan irama pada fungsi jantung.
jantung 7. Untuk mngetahiu belance
7. Pantau cairan
pengeluaran 8. Obat yang berikan dapat
urine mengurangi pembengkakan
 8. Kolaborasi dalam
pemberian obat

Diagnose 3: Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue

Setelah diberikan 1. Kaji respon 1. menyebutkan

asuhan keperawatan pasien terhadap parameter
selama 2x 24 menit aktifitas, membantu
diharapkan Terjadi perhatikan dalam
peningkatan toleransi frekuensi nadi mengkaji
pada klien setelah lebih dari 20 respon
dilaksanakan tindakan kali permenit fisiologi
keperawatan selama di diatas terhadap
RS frekuensi stres
Kriteria hasil : istirahat ; aktivitas
frekuensi jantung 60- peningkatan TD dan, bila ada
100 x/ menit yang nyata merupakan
TD 120-80 mmHg selama/ sesudah indikator
aktifitas dari
(tekanan kelebihan
sistolik kerja yang
meningkat 40 berkaitan
mmHg atau dengan
tekanan tingkat
diastolik aktifitas.
meningkat 20 2. Teknik
mmHg) ; dispnea menghemat
atau nyeri energi
dada;keletihan mengurangi
 dan kelemahan penggunaan
yang energi, juga
berlebihan; membantu
diaforesis; keseimbangan
pusing atau antara suplai
pingsan. dan kebutuhan
2. Instruksikan oksigen
pasien tentang 3. Kemajuan
tehnik aktivitas
penghematan bertahap
energi, mis; mencegah
menggunakan , peningkatan
duduk saat kerja jantung
menyisir tiba-tiba.
rambut, Meberikan
melakukan bantuan hanya
aktifitas sebatas
dengan kebutuhan
perlahan.sepert akan
i menggerakan mendorong
tangan dan kaki kemandirian
serasa perlahan dalam
3. Berikan melakukan
dorongan untuk aktivitas.
melakukan
aktivitas/
perawatan diri
bertahap jika
dapat
ditoleransi,
berikan bantuan
 sesuai
kebutuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Implementasi Respon hasil Paraf

/jam

1 Selasa 1. mencatat 1. menurunnya kerja

bunyi pompa.
6-6-
2. Tekanan darah pasien
jantung. masih rendah 100/90
2017
2. Memantaui mmhg
Jam : 3. Pasien masi tampak
Pantau ttv
pucat dan lemah
21:28 3. Mengkaji 4. Pasien merasa nyaman
dengan menggunakan
kulit
o2 8 lpm
adanya
pucat dan
sianosis.
4. Berikan
oksigen
tambahan
dengan
nasal
kanula
atau
masker
 sesuai
indikasi.

2 Selasa 1. Mengkaji 1. Terjadinya cuping

hidung ,dan
6-6-2017 frekuensi,
frekuensi pernafasan
kedalaman 27x/menit
pernafasan 2. Pasien mmengatakan
merasa lebih nyaman
2. Meninggika dengan posisi yang
n kepala di berikan
3. Tingkat kesadaran
tempat pasien composmentis
tidur,bant 4. Jumlah cairan 1000
cc
u pasien
5. Injeksi furosemid40-
untuk 200 mg
memilih Injeksi lansoprazole
1x30 mg
posisi Infuse albumin 25%
yang mudah Diazepam 1x 2 mg

untuk
bernafas
3. mengawasi
tingkat
kesadaran
pasien
4. menghitung
jumlah
cairan
5. melakukan
kolabarsas
i dalam
pemberian
obat
3 Selasa 1. Berikan 1. Pasien mampu untuk

6-6-2017 dorongan mengambil malaukan

untuk aktivitas seperi
melakukan menggerakan kaki
aktivitas/ dan tangan
perawatan 2. Pasien mengatakan
diri jika lebih sabar dengan
dapat ikhlas dengan
ditolerans keadaanya.
i, berikan
bantuan
sesuai
kebutuhan
2. Membantu
pasien
untuk
mengerunga
i
kecemasan
seperti
berdoa
EVALUASI

Hari Diagnosa keperawatan Evaluasi paraf

/tgl

/jam

rabu 7 Penurunan curah S :

6-2017 jantung berhubungan klien mengatakan masih

15:30 dengan Perubahan lemah.

kontraktilitas

miokardial/perubahan O:

inotropik Klien tampak lemah dan

pucat
Klien belumat bisa
melakukan aktivitas
seperti biasanya.

A:
Masalah belum tertasi

P :
intervensi di lanjutkan
Lakukan
kolaborasi dalam
pemberian oba
Selasa Kerusakan pertukaran gas S: pasien mengatakan masih

7-6-2017 berhubungan dengan edema sesak

Jam 15:

48 O: rr = 27x/menit

N:80 x/mnt

Td =100/70 mmhg

Terpasang o2 asal 8 lpm

A: maalah belum teratasi

p: intervensi di lanjutkan

Rabu 7- Intoleran aktivitas S : pasien mengatakan

6-2017 berhubungan dengan belum bisa melakukan

Jam 15: fatigue aktivitas seprti biasa dan

49 hanya bisa menggerakan

tangan miring kanan dan

kiri

O : pasien mampu miring

kanan dan kiri

A: masalah teratasi

sebagian
P: intervensi di lanjutkan