ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI
RUANG LILY RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh :

DAVID SEPTIAN ULIL ALBAB

119018

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

Unit : rawat inap
Ruang : Lily
Tanggal masuk : 5 juli 2022

1. IDENTIFIKASI PASIEN
A. Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama / suku : islam
Warga negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : gemulak sayung demak
Dx. Medis : bronkopneumonia

B. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Agama : islam
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan pasien: anak

C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan batuk dan nyeri pada dada sejak satu bulan yang lalu kemudian oleh
keluarganya dibawa ke igd rsud sunan kalijaga, saat dilakukan pemeriksaan didapatkan
hasil TD : 150/60 mmHg S : 36,9’C N : 80x/menit RR 20x/menit. Pasien mendapatkan
terapi : injeksi ondan 1mg, injeksi ranitidin 1mg. pasien posisi sadar penuh dengan hasil
E4 M6 V5. Kemudian setelah itu pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap lily.
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama
2. Pemeriksaan fisik
a. Tanda tanda vital
1. Kesadaran
Kualitatif : compos mentis somnolen
Soporo comatus coma
Kuantitatif
Skala coma glasglow :
- respon motorik : 6
- respon bicara :5
- respon membuka mata: 4
kesimpulan E4 M6 V5

2. tekanan darah : 150/60 mmHg

3. suhu : 36’C
4. pernapasan : 22x/menit
5. nadi : 80x/menit

b. pemeriksaan fisik
1. Kepala:
a. Bentuk : bentuk kepala simetris
b. Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Rambut : Rambut beruban
2. Mata:
a. Konjungtiva : pucat
b. Sklera : sklera pasien normal
c. Pupil : pada bagian pupil isokor
3. Hidung
a. Kebersihan :
tidak terdapat perdarahan disekitar hidung, terdapat sedikit kotoran
dan hidung tidak mengalami pembengkakan
b. Cuping hidung :
4. Telinga: : Tidak ada penumpuka serumen, bersih
5. Mulut:
a. Rongga Mulut : bibir berwarna merah kehitaman, bibir semetris
b. Gigi : Gigi kotor, tidak memakai gigi palsu
c. Mukusa bibir : mukosa bibir kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
7. Thorax :
- Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : suara jantung pekak
- Auskultasi : suara nafas vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis
- Palpasi : tidak ada pembesaran
- Perkusi : suara jantung pekak
- Auskultasi : suara vesikuler / lupdup
9. Abdomen
- Inspeksi : abdomen simetris
- auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, peristaltik usus 10x permenit
- palpasi : terdapat nyeri tekan di uluhati
- perkusi : timpani
10. ekstremitas : tidak ada luka pada ekstremitas

c. Pengkajian pola kesehatan

1. Pola persepsi kesehatan
Di rumah :
Sebelum sakit pasien selalu menerapkan pola hidup sehat, mengonsumsi makanan
yang sehat
Di rumah sakit :
Klien sakit dan dan masuk rumahsakit dengan diagnosa bronkopneumonia pasien dan
keluarga tidak tahu dengan penyakit tersebut dan bagaimana cara menanganinya
2. Pola nutrisi metabolik
Dirumah :
Pasien mengatakan saat dirumah mengonsumsi makanan 3x sehari dengan porsi
sedang, jenis makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayur, dan lauk pauk, keluhan
dalam makan tidak ada, pola minum pasien krang lebih 5 gelas sehari jenis minuman
yang diminum yaitu air putih
Di rumah sakit
Nafsu makan saat dirumah sakit menurun,
3. Pola eliminasi
Dirumah :
Pasien mengatakan BAK lancar selama dirumah
Dirumah sakit :
Pasien mengatakan BAK juga lancar selama dirumah sakit
4. Pola aktivitas
Di rumah :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik
Dirumah sakit :
 Pasien mengatakan saat melakukan aktivitas di rumah sakit membutuhkan bantuan
5. Pola istirahat tidur
Dirumah :
Pasien mengatakan saat tidur dirumah bisa tidur dengan nyaman sekitar pukul 21.00 –
05.00
Dirumah sakit :
Pasien mengatakan susah untuk tidur ssat dirumah sakit karena tidak nyaman
6. Pola persepsi kognitif
Dirumah
Pasien mengatakan komunikasi lancar, penglihatan baik, tidak ada gangguan
pendengaran dan penciuman
Dirumah sakit :
Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini mengganggu dirinya
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisi saat ini
b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
c. Peran : pasien mengatakan menjalankan peran sebagai
d. Identitas diri : pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan, merasa senang
dengan hidupnya
dirumah :
di rumah sakit :
pasien mengatakan tidak nyaman karena sering merepotkan orang lain
8. Pola peran dan hubungan
Di rumah :
Pasien selama dirumah berhubungan baik dengan keluarganya
Di rumah sakit :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya saat dirumah sakit juga baik
9. Pola reproduksi
Dirumah :
pasien mengatakan tidak ada keluhan mengenai reproduksi
Dirumah sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada organ reproduksi
10. Pola mekanisme koping
Di rumah :
Pasien mengatakan tidak ada hal yang membuatnya stress
Di rumah sakit :
Pasien selalu terpikir dengan penyakit yang dialaminya
11. Pola sistem nilai kepercayaan
Di rumah :
Pasien merupakan penganut agama islam, paien mengatakan sebelum sakit pasien
rajin beribadah
 Di rumah sakit :
Pasien mengatakan jarang beribadah saat di rumah sakit

DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologi
Hasil pemeriksaan rontgen
Ny. M / 65 tahun

Pemeriksaan x foto thorax ap (asimetris)

Trakhea ditengah
COR : apeks bergeser ke latero caudal
PULMO : corakan vaskuler baik
Tak tampak bercak pada kedua lapangan pulmo

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik

Kesan :
Cardiomegali (LV)
Pulmo tak tampak kelainan secara pemeriksaan cxr saat ini
2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia klinik
SGOT 20 u/L <37
SGPT 13 u/L 9-43
SERO IMUNOLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif

3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hematologi rutin
Hemoglobin 12.7 g/dL 11.5 – 16.5
Hematokrit 36.6 % 36 – 45
Leukosit 8.1 10^3/uL 3.6 – 11.0
Trombosit 390 10^3/uL 150 – 400
Eritrosit 4.94 10^6/uL 4.0 – 6.0
netrofil 62.0 % 50 – 70
Limfosit 28.8 % 25 – 40
Monosit 7.2 % 2–8
Eosinofil L 1.6 % 2–4
Basofil 0.4 % 0–1
MCH L 25.7 Pg 26 – 34
MCHC 32.9 % 32 – 36
MCV L 78.1 Fl 80 – 100
RDW 14.1 % 11.5 – 14.5
MPV 9.4 Fl 6.8 – 10.0
PDW 10.3 Fl 10.0 – 18.0
HFLC 0.2

KIMIA KLINIK

Elektrolit
Kalium 4.57 mmol/L 3.5 – 5
Natrium 145.24 mmol/L 135 – 147
Klorida H 108.83 mmol/L 95 – 105

Calsium 10.35 mg/dL 8.1 - 10.4

Gula darah sewaktu H 119 mg/dL 70 – 115
Ureum 25.4 mg/dL 0 – 40
Creatinin 0.6 mg/dL 0.5 – 1.2
Magnesium 2.0 mg/dL 1.9 – 2.5

ANALISA DATA
 No Hari, tanggal Data Etiologi Masalah
1 Selasa, 5 juli Ds : pasien mengatakan Agen pencedera Bersihan jalan
nyeri pada dada sudah satu fisiologis nafas tidak
minggu efektif
Do : pasien tampak
kesakitan

2 Rabu, 6 juli Ds : pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi

jika berjalan merasa sesak aktivitas
Do : pasien tampak gelisah

DIAGNOSA

No. diagnosa Diagnosa keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

INTERVENSI

NO
DIAGNOSA LUARAN
. KEPERAWATAN
1 Nyeri akut setelah dilakuka tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharaokan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri nyeri cukup
meningkat 2 ke cukup
menurun 4
INTERVENSI
Manajemen nyeri :
Observasi :
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frejuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi pengaruh
nyeri dalam kualitas hidup
- monitor keberhasilan
terapi komplenter yang
 sudah diberikan
- monitor efek samping
penggunaan anal getik
terapeutik :
- berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- kompres hangat/dingin
- fasilitasi istirahat dan tidur
edukasi :
- jelaskan penyebab
- jelaskan strategi
meredakan nyeriajarkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
kolaboorasi :
koaborasi pemberian analgetik
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
aktivitas keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan : - identifikasi gangguan
- keluhan lelah cukup fungsi tubuh yang
meningkat 2 ke cukup mengakibatkan kelelahan
membaik 4 - monitor kelelahan fisik
- perasaan lemah cukup dan emosional
meningkat 2 ke cukup - monitor lokasi dan
menurun 4 ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
terapeutik
- sediakan lingkungan yang
nyaman
 - berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
edukasi
- anjurkan tirah baring
kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Implementasi

TGL DK Jam Implementasi Respon Pasien TTD

6 juli 1 10.00 Mengkaji keluhan pasien Ds : pasien mengatakan
2022 nyeri dan sedikit batuk
Do : pasien tampak
tidak nyaman dengan
2 11.00 Mengidentifikasi lokasi nyeri kondisi saat ini David

Ds : pasien mengatakan
nyeri di bagian perut
1,2 13.00 Memberikan obat
Do : pasien tampak
meringis kesakitan
Ds : pasien mengatakan
masih nyeri
Do : pasien tampak
lemas
7 juli 1 16.00 Memonitor nyeri Ds : pasien mengatakan
2022 nyeri hilang timbul
Do : skala nyeri pasien
2 17.00 Mengkaji aktivitas pasien 5
Ds : pasien mngatakan
David
jika berjalan perutnya
terasa sakit
1,2 18.00 Memberikan obat
Do : aktivitas pasien
masih terganggu
Ds : pasien mengatakan
masih nyeri tetapi
sudah membaik
Do :
8 juli 1 16.00 Memonitor nyeri Ds : pasien mengatakan
2022 - mengajarkan teknik nyerinya sudah
relaksasi mendingan
Do : skala nyeri dari 4
2 18.00 mengidentifikasi keluhan pasien turun ke 2
Ds : pasien mengatakan
David
kondisinya sudah
membaik
Do : pasien tampak
sudah nyaman
1,2 19.00 Memberikan obat
Ds : pasien mengatakan
badannya sudah enakan
Do : pasien tampak
sehat
EVALUASI

Tgl No.DK Evaluasi TTD

6 juli 1 S : pasien mengatakan nyeri
2022 P:
Q: seperti ditusuk
R: bagian perut
S: skala 5
T: nyeri hilang timbul
O : pasien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi nyeri
- Mengajarkan relaksasi nafas dalam
- Memberikan obat
2
S : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi saat ini
O : TD : 150/90mmHg, N : 80x/menit, RR : 24x/menit, S :
36,2
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

7 juli 1 S : pasien mengatakan masih nyeri

2022 P:
Q: seperti ditusuk
R: bagian perut
S: skala 5
T: nyeri hilang timbul
O : pasien tampak kurang nyaman
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 - Identifikasi nyeri
- Mengajarkan relaksasi nafas dalam
- Memberikan obat

2 S : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi saat ini

O : TD : 138/83mmHg, N : 85x/menit, RR : 20x/menit, S : 36
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
8 juli 1 S : pasien mengatakan nyeri diperut
2022 P:
Q:
R: bagian perut
S: skala 2
T: nyeri sudah hilamh
O : pasien tampak sudah nyaman
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi nyeri
- Memberikan obat

2 S : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi saat ini

O : TD : 140/80mmHg, N : 86x/menit, RR : 20x/menit, S : 36
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi