ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A PADA KASUS STROKE NON HEMOGENIK

Dosen Pengampu : Ns. Dwi Fitriani, M.Kep

DISUSUN OLEH :

Nama: David septian ulil albab

NIM : 119018

Kelas : B

PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2021/2022
 FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Unit : HND Tanggal Pengkajian :10 mei 2020

Ruang/Kamar: Melati Waktu Pengkajian :11.00
Tgl. Masuk : 10 mei 2020 Auto Anamnese :
Jam : 09.30 WIB
Allo Anamnese :

1. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam / Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Diploma III
Pekerjaan : Guru
Alamat Rumah : Jl. N
Dx. Medik : stroke non hemoragie

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :-
Alamat :-
Hubungan dgn pasien :-

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : kesulitan menelan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluhkan setelah tersedak ketika
makan dan minum. Lalu, oleh keluarga dibawa ke UGD RS Telogorejo pada
tanggal 20 september 2011 pada pukul 16.00, dan oleh dokter yang menangani di
anjurkan untuk rawat inap. Di UGD, pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm,
acran, sohobal, dan cernevit. Selain itu, juga mendapatkan injeksi tylonic, aspark,
dan lifrobin
 3. Riwayat Kesehatan Lalu : keluarga pasien mengatakan jika pasien mempunyai
riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
4. Riwayat Kesehatan keluarga: ayah pasien meninggal karena sroke 10 tahun yang
lalu.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 18 cm
2. Tinggi Badan :152 cm
3. Berat Badan :50 kg

b. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)

i. Kepala:
- Bentuk :
- Kulit kepala : kering
- Rambut : beruban, tipis, dan banyak yang rontok
ii. Mata:
- Konjungtiva : pucat
- Sklera :
- Kornea :
iii. Hidung:
- Kebersihan : tidak ada polip, tidak terdapat secret, tidak terlihat
Adanya lesi dan lemak subkutan tidak ada
iv. Telinga : Tidak ada penumpukan serumen, bersih
v. Mulut:
- Rongga Mulut :
- Gusi :
- Gigi : Kotor, tidak memakai gigi palsu
- Mukusa bibir : kering, bibir pecah-pecah
vi. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
vii. Dada :
- Inspeksi : tidak terlihat penggunaan otot babtu nafas
- Palpasi : taktil fremitus teraba disemua lapang paru
- Perkusi : suara paru tedengar resonan
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan, suara nafas vesikuler
viii. Jantung:
- Inspeksi :
- Palpasi :
 - Perkusi :
- Auskultasi :
ix. Abdomen:
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris
- Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri
- Perkusi : Timpani
x. Ekstremitas:
- Edema :
- Capilary refill :
- Turgor Kulit :
- Luka :
- Kekuatan Otot :

3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Tidak terkaji
Keterangan : pengetahuan sehat sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya
hidup dan berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya
(pengertian, penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?
Ketaatan terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat alergi?
b. POLA NUTRISI METABOLIK
A (antrophomentri) :
BB = 50 kg, TB = 152 cm, LILA = 18 cm, LK = 38 cm.
B (Biochemical) :
Hb 10.7 g/dl ( Low), nilai rujukan 12.0 – 16.0 g/dl.
Creatinin 2.20 mg/100ml (normal), nilai rujukan 0.5 – 1.0 mg/100ml.

C (Clinical)
 Kepala : Rambut beruban, tidak berketombe, kering dan tipis.

 Mulut : Mukosa mulut kering, ada stomatitis.

 Kulit : Turgor kulit kurang.

 Mata : konjungtiva pucat.

D (Diit)
Pasien mengalami kesulitan menelan, karena selalu tersedak bila makan dan minum
sehingga nutrisi diberikan melalui NGT dan mendapatkan diit susu cair sebanyak 1200
 cc yang diberikan 6 kali selama 24 jam dan ditambah dengan sari kutuk, lalu dibilas
menggunakan air putih sebanyak 20 cc.

Keterangan:
A: antropometri
B: biochemical
C: klinis
D: diet

c. POLA ELIMINASI
Tidak terkaji
Keterangan :
pola BAK/BAB : frekuensi, jumlah, keluhan? Riwayat penggunaan laksative/ derajat
keringat/ penggunaan alat bantu untuk BAK/BAB/ tempat ekratory lain, misalnya: draim,
WSD (water seal drainage), NGT, muntah: berapa cc? balance cairan berapa cc/jam?
d. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Tidak terkaji
Keterangan : Pola latihan, ADL, aktivitas waktu luang/rekreasi, keseimbangan energy,
focus pada aktivitas yang penting? Kelemahan/kelumpuhan anggota gerak?Status
kardiopulmonal dan pengaruhnya terhadap aktivitas (sesak napas, nyeri dada, mapas
berat)?Aktivitas yang dilakukan di rumah/tempat kerja?Perasaan/persepsi respon
terhadap aktivitas (pusing, lemah dll)?.Aktivitas rekreasional dan waktu luang?
Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian,
aktivitas harian?

 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan bantuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

e. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Tidak terkaji
Keterangan : menggambarkan pola tidur kualitas dan kuantitasnya, persepsi tentang
energu, jumlah tidur pada siang dan malam. Masalah selama tidur: insomnia atau mimpi
buruk? Penggunaan mengekuh ketih, lingkungan
f. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Tidak terkaji
Keterangan : pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembauan dan
kompensasinya terhadap tubuh? Kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa yang
 telah lam terjadi atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat,
nama (orang, atau benda yang lain)? Tingkat pendidikan? Pengetahuan tentang
penyakitnya. Persepsi nyeri, kemmapuan untuk mengikuti, menilai skala 0-10, pemakaian
alat bantu dengar, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya.
g. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Tidak terkaji
Keterangan : Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan,
kemampuan konsep diri, peran, identitasdan ideal diri sendiri, adanya kecemasan,
ketakutan atau penalian terhadap diri sendiri, kontak mata, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, gugup/ relaks
h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Tidak terkaji
Keterangan : gambaran dan mengetahui hubungan peran klien terhadap anggota keluarga
dan masyarakat, tempat tinggal lien, pekerjaan serta denhgan tenaga medis, atau pasie
lainnya
i. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Tidak terkaji
Keterangan : menjekasjan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan
seksualitas, riwayat haid, riwayat penyakit hubungan seksual, pemeriksaan genital saat
mengalami gagl ginjal kronis dengan hemodialisa
j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Tidak terkaji (-)
Keterangan : gambaran kemampuan untuk kemampuan untuk menangani stress dari diri
sendiri dan pengguanaan system pendukung, penggunaan obat untuk menangani stress,
interaksi dengan orang terdekat

k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Tidak terkaji (-)
Keterangan : gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk,
kegiatan agama dan budaya, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama
sakit.
4. DATA PENUNJANG

a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal:…….
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10,7 Gr/dl 12.0 – 16.0
Creatinin 2.20 / Mg 0.5
 b. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
(disertai tanggal pemeriksaan)

c. PEMERIKSAAN EKG

d. TERAPI

-Parenteral
Infuse R/L untuk 20 tpm
-Obat oral
Aspark 1x1
Lifibron 1x1
-Injeksi
Ranitidine 2x1
Cernefit 1x1

5. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
Selasa, 19 DS: Ketidakmampuan Defisit David
januari - pasien menelan nutrisi
2021 mengatakan setelah makanan
tersedak ketika
makan dan minum
1
- Terdapat
stomatitis
DO:
- Pasien
mendapatkan
terapi R/L 20
tpm
Minggu,1 DS: Penurunan Perfusi David
0 mei 2020 - Pasien konsentrasi perifer
2 Jam 11.00 - pasien sulit tidur hemoglobin tidak efektif
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK

1 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan

7. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI, DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

TGL KRITERIA HASIL

1 Rabu, 13 Defisit nutrisi Setelah dilakukan  Intervensi utama

Januari berhubungan intervensi keperawatan  Pemberiean
dengan ketidak makanan enteral
2021 selama 3 x 24 Jam
mampuan
menelan Kemampuan menelan Observasi
makanan menurun dengan kriteria - Periksa posisi
nasogastric tube dengan
hasil : memeriksa residu
-keluhan mual cukup lambung atau
mengauskultasi
meningkat 2 ke cukup hembusan udara
menurun 4 - Monitor tetesan makanan
- Monitor rasa penuh,
-perasaan menelan mual dan muntah
cukup meningkat 2 ke Terapeutik
- Gunakan teknik bersih
cukup menurun 4 dalam pemberian
makanan via selang
- Berikan tanda pada
selang untuk
mempertahankan lokasi
yang tepat
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat
selama pemberian makan
- Ukur residu sebelum
pemberian makan
- Irigasi selang dengan
dengan 30 ml air setiap
4-6 jam selama
pemberian makan
- Hindari pemberian
makanan jika residu
lebih dari 150 cc atau
lebih dari 110%-120%
dari jumlah makanan tiap
jam