FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Fadhilla Asnur Al Humaira

Tempat Praktek : Ruang Perinatologi
Tanggal Praktek : 30 February 2023

1. IDENTITAS DATA
Inisial : By. Z
Tempat/Tanggal Lahir : 25 Januari 2023
Inisial Ayah/Ibu : Ny S
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Komplek taman harapan indah blok B No. 14
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
2. KELUHAN UTAMA
Bayi Ny. S lahir pada tanggal 25 Januari 2023 jam 14.00 Wib, Bayi lahir tidak menangis,
berat badan bayi 2410 kg , dilakukan resusitasi VTP I siklus, bayi merintih, ketuban
jernih, saat suction didapatkan air ketuban banyak dirongga mulut
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pre-Natal
 Ny. S mengatakan tidak ada keluhan saat hamil, Ny. S hanya mengonsumsi obat-
obatan seperti vit asam folat, Ny. S memiliki riwayat penyakit hipertensi, Ny.s
rutin memeriksakan kandungan setiap bulan selama hamil
Natal
 Ny. S mengatakan saat persalinan Ny. s mengalami peningkatan tekanan darah
(hipertensi), anestesi berbentuk spiral
Post-Natal
 Bayi lahir melaui operasi caesar, Berat bayi 2,4 kg, APGAR 41517, bayi tidak
menangis, sesak napas, air ketuban jernih, banyak ketuban di rongga mulut bayi
4. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit Waktu Kecil
 Pasien bayi baru lahir
2. Pernah Dirawat Dirumah Sakit
 Pasien baru pertama kali dirawat dirumah sakit setelah lahir
3. Obat-obat yang digunakan
 Tidak ada riwayat
4. Tindakan (Operasi)
 Tidak ada tindakan operasi
5. Alergi
 Tidak ada alergi obat maupun makanan
6. Kecelakaan
 Tidak ada riwayat kecelakaan
7. Imunisasi
 Hb0

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

x
 Keterangan :

: perempuan : tinggal serumah

: Laki-Laki

: pasien

x : meninggal

6. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Orang tua kandung
Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung
Hubungan dengan teman sebaya : Belum punya teman
Pembawaan secara umum : Tidak ada
Lingkungan rumah : Aman dan nyaman
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
 Makanan yang tidak disukai : Pasien masih minum ASI
 Selera : -
 Alat makan yang dipakai : botol susu
 Pola makan/jam : per 3 jam
2. Pola Tidur
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
 Tidur siang : 4-5 jam
3. Mandi
 Pasien masih di mandikan orang tua
 Mandi 1 x sehari
4. Aktivitas bermain
 Tidak ada
 5. Eliminasi
 Pasien BAB 2-3 x sehari dan BAK 3-5 x sehari
 Feses berwarna hijau kehitaman lembek

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnose Medis
 Respiratory Distress Syndrome
2. Tindakan Operasi
 Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi
 kebutuhan cairan : 240 ml/hari, bayi Ny. S minum air 8 x 15 cc melalui
oral, bayi Ny. S mendapat terapi infus D 10% 5 cc/jam
4. Obat-obatan
 Injeksi gentamicin 1 x 10 mg
 Cefotaxime 2 x 125 mg
 Interlac 1 x 3 tts
5. Aktivitas
 Bayi Ny. S tangisnya masih merintih, gerakan aktif
6. Tindakan Keperawatan
 Pemberian oksigen
 Observasi tanda-tanda vital
 Observasi saturasi
7. Hasil Lab
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
HEMATOLOGI
 Golongan darah/Rhesus B/Positif
Darah rutin
 Hemoglobin (HB) 16.9 g/L 16.5-21.5
 Leukosit 19.13 x10^g/L 9.0-37.0
 Eritrosit 5.38 Juta /ul 4.10-6.10
 Hematokrit 49.1 % 46-68
 Trombosit 209.4 Ribu/ul 150-450
% 11.5-14.5
  RDW-CV 15.9 * fl 95-125
 MCV 91.3* pg 30-42
 MCH 31.4 pg 30-34
 MCHC 34.4 *
HITUNG JENIS % 0-2
 Basofil 0.8 % 1-4
 Eusinofil 2 % 37-67
 Neutrofil 72.71 * % 18-38
 Limfosit 11.22 * % 1-12
 Monosit 13.3 *
KIMIA KLINIK mg/dl 40-60
 Glukosa sewaktu 84 * mg/l <1.58
 CRP Titer 4.34 *

8. Foto Rontgen
Foto Thorax, AP view, supine, asimetris, inspirasi kurang dan kondisi cukup,
hasil :
 Cor tidak membesar (CTR : ± 50%).
 Sinuses tajam dan diafragma licin
 Hili tidak melebar
 Corakan bronkovaskuler meningkat
 Tampak opasitas inhomogen batas tidak tegas dilapang atas sampai bawah
paru dekstra dan sinistra
 Skeletal yang tervisualisasi intak.
Kesan :
 Suspek HMD grade 2, dd/pneumonia neonatus
 Besar cor dalam batas normal
9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tinggi Badan/Berat Badan : 47 cm/2,41 kg
3. Lingkar Kepala : 26 cm
4. Kepala : simetris, tidak ada luka/lesi, rambut tipis dan lembut
5. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera mata putih
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah benih dan tiroid
7. Telinga : simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, tidak ada deformitas
8. Hidung : simetris kiri kanan, terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang CPAP
25 %
9. Mulut : bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, bersih, gigi belum tumbuh
10. Paru-paru
 Inspeksi
Deformitas dinding dada (pectus excavatum), ada retraksi dada, irama
pernapasan tidak teratur, napas cepat , penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi
Vocal fremitus tidak sama
 Perkusi
Bunyi paru redup
 Auskultasi
Bunyi napas ronki, tipe pernapasan dada & perut, tidak ada bunyi
tambahan
11. Jantung
 Inspeksi
Klavikula normal, iktus cordis normal
 Palpasi
Teraba detak jantung di permukaan dinding dada
 Perkusi
Bunyi jantung sonor
 Auskultasi
Irama jantung normal
12. Perut : tali pusat masih basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi
13. Punggung : tidak ada luka/lesi, warna rata, simetris
14. Genetalia : labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak
lubang uretra
15. Ekstremitas
 a) Ekstremitas Atas : jari-jari tangan lengkap, jumlah jari 5/5, aktif gerak,
tidak ada kelumpuhan, tidak ada luka/lesi, akral dingin
b) Ekstremitas Bawah : jari kaki lengkap dengan jumlah jari 5/5 , gerakan
aktif, tidak ada kelumpuhan, tidak ada luka/ lesi, akral dingin
16. Tanda-tanda Vital
Nadi : 162 x/i
Tinggi badan : 47 cm
Berat badan : 2410 kg
Suhu : 36,5 ℃
Pernapasan : 64 x/i
Spo2 : 96%
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian Bergaul
 Tidak ada
2. Motorik Halus
 Baik / normal
3. Motorik Kasar
 Baik/ normal
4. Kognitif
 Pasien masih bayi
5. Bahasa
 Pasien hanya bisa menangis dan merengek
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS : - Pola Napas Tidak Efektif Deformitas dinding dada
DO :
- Pasien terlihat sesak
- Pasien terpasang
CPAP 25%
- RR : 56 x/i
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
- Dispneu
- Ada retraksi dada
2. DS : - Perfusi perifer tidak Hiperglikemia
DO : efektif
- Akral teraba dingin
- GDS : 84 mg/dl
- TTV
S : 36,5
Nadi : 162 x/i
Spo2 : 96 %
RR : 64 x/menit

3. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan toleransi

DO : kadar gula darah glukosa darah
- GDS : 84 mg/dl
- TTV :
S : 36,5
Nadi : 162 x/i
Spo2 : 96 %
RR : 64 x/menit