LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU DENGAN PERSALINAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)

DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Maternitas II

Disusun oleh :

Nama : Dewi Oktaningrum Abrianti

NIM : P1337420116090

Kelas :2–A2

D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2017/2018

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU DENGAN PERSALINAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)

DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Dewi Oktaningrum A. Tanggal Pengkajian : 1 April 2018

NIM : P1337420116090 Pukul 21.45 WIB

Ruang/RS : Ruang Bersalin RSUD Dr. Loekmonohadi Kudus

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. L Initial suami : Tn. A

2. Usia : 25 tahun Usia : 27 tahun

3. Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

6. Alamat : Lebuawu 03/01 Pecangan, Jepara

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 156 cm, berat badan : 64 kg, sebelum hamil : 52 kg

2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang

Trimester I : Pasien mengatakan sering mual dan jika mencium bau makanan

langsung muntah

Trimester II : Pasien mengatakan pegal-pegal di daerah punggung, gatal-gatal di

bagian perut, dan merasakan kram di kedua kaki.

Trimester III : Pasien mengatakan pada saat usia kehamilan semakin besar, pasien

sering kencing dan sulit untuk BAB, serta kaki kanan dan kiri

mengalami sedikit pembengkakakan

3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami

Pasien mengatakan tidak ada penyakit komplikasi yang dialami akibat kehamilan.
 4. Obat-obatan jangka panjang yang digunakan selama hamil

Pasien mengatakan tidak meminum obat-obatan jangka panjang selama

kehamilan.

5. Jenis alergi yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan tertentu.

6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya

Pasien mengatakan tidak ada diet khusus (mitos/budaya) selama kehamilan,

pasien mengatakan sangat suka dengan sayur-sayuran dan makanan yang tinggi
akan protein.

7. Frekuensi BAK :

 Sebelum hamil : 4-5 kali/hari, dengan warna jernih (normal), dan tidak ada

Masalah dengan BAK.

 Sesudah hamil : 6-7 kali/hari, dengan warna jernih (normal), dan tidak ada

masalah dengan BAK.

Frekuensi BAB :

 Sebelum hamil : 1 kali/hari dengan warna kekuningan, konsistensi lunak

 Setelah hamil : Sulit untuk BAB saat usia kehamilan sudah memasuki 9

bulan.

8. Kebiasaan waktu tidur

 Sebelum hamil : Pasien mengatakan sebelum hamil tidurnya 7-8 jam perhari.

 Setelah hamil : Pasien mengatakan tidur hanya 5-6 jam, karena sering ke

kamar mandi untuk BAK dan jika sudah bangun tidak bisa

tidur lagi.

C. DATA UMUM OBSTETRIK

1. Kehamilan sekarang direncanakan

Pasien mengatakan bahwa direncanakan kehamilannya, karena ingin sekali

memiliki momongan (anak pertama).

2. Status Obstetrikus G : 1 P : 0 A : 0
 3. Menarche : kurang lebih 14 tahun,

Lama haid : kurang lebih 7 hari,

Siklus haid : kurang lebih 33 hari

HPHT : 17 Juni 2017, taksiran partus : 24 Maret 2018

4. Jumlah anak di rumah

Pasien belum memiliki anak, kehamilan ini merupakan kehamilan anak yang
pertama.

5. Mengikuti kelas prenatal

Pasien mengatakan mengikuti kelas prenatal di bidan dekat rumahnya dan di

Dokter Kandungan (SpOg), kunjungan ANC pada kehamilan ini pasien sudah
lupa berapa kali, namun yang pasti sudah 2 kali lebih.

6. Masalah kehamilan sekarang

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam kehamilan. Namun pada

tanggal 1 April 2018 pukul 21.00 WIB saat dirumah pasien mengatakan ada
cairan yang keluar di vagina berwarna putih keruh di usia kehamilan 9 bulan 7
hari.

7. Makanan bayi pada anak sebelumnya

Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang ini merupakan anak pertama, jadi
sebelumnya pasien belum mempunyai pengalaman dalam hal makanan bayi dan
persalinan.

8. Apa masalah persalinan yang lalu

Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang ini merupakan anak pertama.

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules / kontraksi

Pasien mengatakan mules-muler/kontraksi sejak tanggal 1 April 2018 jam 20.50

WIB, mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 2 April 2018 jam 00.30
WIB. Ny. L partus pada tanggal 2 April 2018 pada pukul 01.00 WIB

2. Keadaan kontraksi

Frekuensi : 5 kali/menit, durasi kurang lebih 45 detik

3. DJJ : 135 kali/menit

E. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Baik, kesadaran : composmentis (GCS : 15, E4M 6V5)

b. Kenaikan berat badan selama hamil

Pasien mengalami kenaikan 12 kg.

c. Tanda-tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,4o C

d. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi. Warna rambut hitam, tidak kotor dan rambut
tidak mudah kotor dan patah. Tidak ada lesi di kulit kepala. Kulit kepala bersih

e. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak leher,
tidak ada pembesaran massa.
f. Mata
Simetris antara kanan dan kiri. Pasien tidak mempunyai gangguan penglihatan.

g. Hidung

Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada pernapasan
melalui cuping hidung.

h. Mulut

Gigi bersih, mukosa bibir sedikit kering, tidak ada pembesaran tongsil, gusi tidak
berdarah, fungsi pengecapan baik.

i. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran baik.

j. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, suara reguler.

k. Payudara

Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu

menonjol, tidak ada pelebaran vena sekitar payudara, colostrum ada, aerola

berwarna kehitaman. Colostrum keluar sejak usia kehamilan 8 bulan.

l. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan

Palpasi : Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan:

Leopold I : Tinggi fundus Uteri ¾ antara pusat dengan procesus

xypodseus atau 31 cm dari simpisis pubis sampai procesus

xypoideus.

Leopold II : Letak janin memanjang, punggung kanan ( PUKA )

Leopold III : Bagian terbawah janin adalah letak kepala

Leopold IV : Janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen) atau

hanya sebagian kecil dari kepala turun kedalam rongga

panggul.

Auskultasi : Dengan menggunakan dopler terdengar denyut jantung janin (

135/ menit teratur )

m. Pemeriksaan Genetalia

Pada vulva terdapat sedikit oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan

tanda tanda infeksi tapi keluar cairan pervaginam berwarna putih keabu - abuan.

n. Ekstremitas

Ekstremitas atas : Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada luka maupun lesi, terpasang infus
 RL dan drip oksitosin 10 unit di tangan kiri pasien 20 tpm

Ekstremitas bawah : Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka maupun lesi, sedikit

bengkak di bagian kaki kanan dan kiri.

F. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 2 April 2018, Pukul 09.00 WIB

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode

1. Golongan Darah O Rh
2. Hemoglobin 12,6 gr/dl 11,7 – 15,5 Sulfa Hb
3. Leukosit 13,2 Ribu 3,6 – 11 Sulfa Hb
4. Eritrosit 4,8 Juta 3,8 – 5,2 E. Impedance
5. Hematokrit 37,7 % 35-27 IV
6. Trombosit 235 ribu 150-400 FH
7. MCV 78,5 82-98 E. Impedance
8. MCH 26,3 Pg 27-37 E. Impedance
9. MCHC 33,4 g/dL 32-37 E. Impedance
10. RDW 17,5 % 10-15 E. Impedance
11. MPV 10,1 Mikro 7-11 E. Impedance
12. Limfosit % 25,9 % 25 – 40 E. Impedance
13. Monosit % 5,8 % 2-8 E. Impedance
14. Eosinofil % 0,5 % 2–4 E. Impedance
15. Basofil % 0,2 % 0–1 E. Impedance
16. Neutrofil % 67,1 % 50 – 70 E. Impedance

Tanggal 2 April 2018, pukul 09.10 WIB

HbSAg Negatif

Anti HIV Non reaktif

Anti HCV Negatif

 G. DATA PSIKO SOSIAL

1. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini

Pasien mengatakan sangat senang pada kehamilan saat ini karena merupakan anak
pertama dan pasien sangat ingin mempunyai momongan.

2. Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang
dikehendaki ibu dan suami

Pasien mengatakan tidak mempermasalahkan jenis kelamin anak yang saat ini,
apapun jenis kelaminnya tidak masalah, karena kehamilan sekarang ini merupakan
anak yang pertama, dan menurut pasien laki-laki maupun perempuan merupakan
anugerah yang diberikan oleh Allah SWT.

H. DAFTAR MASALAH

Tanggal dan
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Jam

1. 1 April 2018 Data Subjektif : Resiko tinggi terhadap infeksi b.d. ketuban
Pukul 22.00 pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan
 Klien mengatakan usia kehamilan 9
WIB pervaginam 4 jam sebelum persalinan.
bulan 7 hari,

 Pasien mengatakan pada vagina

keluar cairan pervaginam 4 jam

sebelum persalinan.

Data Objektif :

 Keadaan umum lemah

 Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 92 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,4oC

2. 2 April 2018 Data Subjektif : Nyeri persalinan b.d. kontraksi uterus ditandai
dengan ekspresi wajah meringis dan klien
Pukul 01.00  Klien mengatakan nyeri pada bagian
WIB mengatakan nyeri pada bagian perut.
 perut,

 Klien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk

- P : nyeri terasa saat terjadi kontraksi

dan setelah bergerak sedikit
- Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : di bagian perut
- S : skala nyeri 4
- T : nyeri timbul saat bergerak sedikit
dengan durasi yang tidak menentu

Data Objektif :
 Ekspresi wajah tampak meringis

 Klien tampak menahan sakit,

 Keadaan umum lemah,

 Klien menunjukkan skala nyeri 4

- Tanda-tanda Vital :
e. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
f. Nadi : 92 x/menit
g. RR : 20 x/menit
h. Suhu : 36,4oC
 I. INTERVENSI

Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Ttd

No. Intervensi
Tanggal Keperawatan Hasil Perawat
1. 1 April 2018 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Lakukan cuci tangan
Pukul 22.30 WIB terhadap infeksi tindakan keperawatan 1 x
sebelum dan
b.d. ketuban pecah 24 jam diharapkan tidak
sesudah melakukan
dini ditandai terjadi infeksi dengan
dengan keluarnya kriteria hasil : tindakan
cairan pervaginam 1. Klien bebas dari tanda
2. Mengurangi untuk
2 jam sebelum dan gejala infeksi
melakukan
dirujuk ke rumah 2. Keadaan umum baik
sakit. 3. Persalinan normal pemeriksaan

pervaginam

2. 2 April 2018 Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik

Pukul 01.10 WIB b.d. kontraksi tindakan keperawatan 1 x nyeri
uterus ditandai 24 jam diharapkan nyeri 2. Berikan posisi yang
dengan ekspresi berkurang dengan nyaman, tidak
wajah meringis dan kriteria hasil : bising, ruangan
klien mengatakan 1. Nyeri berkurang terang dan tenang
nyeri pada bagian 2. Pasien tampak 3. Lakukan teknik
perut. rileks, ekspresi relaksasi untuk
wajah tidak tegang mengurangi nyeri
 J. IMPLEMENTASI

Tanggal dan Ttd

No. Tindakan Keperawatan Respon
Tanggal Perawat
1. 1 April 2018 1. Melakukan cuci tangan S : Pasien mengatakan
Pukul 22:45 sebelum dan sesudah bersedia dilakukan tindakan
WIB tindakan perawatan O : Tampak tidak ada tanda
(memeriksa tanda dan dan gejala infeksi pada
gejala infeksi) perinium
2. 2 April 2018 1. Mengkaji karakteristik S : - Pasien mengatakan
Pukul 01:20 nyeri nyeri pada perut
WIB sebelum melahirkan
- Pasien mengatakan
nyeri pada skala 4
- Pasien mengatakan
nyeri pada kontraksi
sebelum persalinan
dan rasanya seperti
ditusuk-tusuk
O : Pasien tampak lemah

Pukul 01.30 2. Memberikan posisi yang S : Pasien mengatakan sedikit

merasa nyaman setelah
WIB nyaman, tidak bising,
diberikan posisi setengah duduk
ruangan terang
O : Pasien terlihat nyaman pada
posisi setengah duduk

3. Melakukan teknik relaksasi S : Pasien kooperatif

untuk mengurangi nyeri O : Pasien tampak menghirup
udara melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut
 K. EVALUASI

Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

2 Aprilt 2018 Resiko tinggi terhadap S : Pasien bersedia untuk dilakukan

Pukul 04.10 WIB infeksi b.d. ketuban pecah tindakan keperawatan
dini ditandai dengan O : Tampak tidak ada tanda dan
keluarnya cairan gejala infeksi
pervaginam 2 jam sebelum A : Masalah belum teratasi
dirujuk ke rumah sakit. P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda dan gejala
infeksi
2. Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan perawatan
(perawatan perinium, vulva
hygiene, dll.)
2 Aprilt 2018 Nyeri persalinan b.d.
S : - Pasien mengatakan nyeri pada
Pukul 05.00 WIB kontraksi uterus ditandai
skala 4
dengan ekspresi wajah
- Pasien mengatakan nyeri
meringis dan klien
pada kontraksi sebelum
mengatakan nyeri pada
persalinan dan rasanya seperti
bagian perut.
ditusuk-tusuk
O : Pasien tampak lemah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi