ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny.C G1P0A0HAMIL 38 MINGGU

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :

1. Wahyu Tri Aji P1337420617001

2. Sang Komang Proklamasindo Mukti P1337420617005
3. Fitri Asih P1337420617007
4. Oktalia Suci Anggraeni P1337420617009
5. Hadania Madhita T P1337420617010
6. Pita Puspa Ulhusnah P1337420617011
7. Aji Wisnu Wardhana P1337420617012
8. Yohanes Prasetyo Adi P1337420617013

PRODI SARJANA TERAPAN NERS KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
I. PENGKAJIAN INTRANATAL
Tgl pengkajian : 26 September 2019 Jam Pengkajian : 21.00 WIB
Ruang : Ruang Flamboyan/RSUD Ungaran

A. DATA UMUM
Biodata klien
Initial Klien : Ny. C
Usia : 26 th
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir: SMK
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Wujil, Ungaran
Biodata Penanggung Jawab
Initial Suami : Tn. S
Usia : 34 th
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir: SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Wujil, Ungaran
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB : 160 cm/85kg
2. BB sebelum hamil : 67 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya mengonsumsi obat dan
vitamin dari dokter
5. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat / makanan
6. Diet Khusus : klien tidak melakukan diet khusus selama ini
7. Alat Bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu khusus
8. Frekwensi BAK, Masalah : BAK 7-8 x sehari, 1300-1500 cc,tidak adamasalah
9. Frekwensi BAB, Masalah : klien BAB 1 kali sehari, lunak, tidak ada masalah
10. Kebiasaan waktu tidur : klien tidur malam ± 8 jam, kadang terbangun tengah
malam untuk BAK.
C. DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan :Ya
2. Status Obstetrik : G1 P0 A0
3. Usia Kehamilan : 38 minggu
HPHT : 28 Desember 2018
Taksiran partus :05Oktober 2019
Jumlah anak di rumah :ibu mengatakan ini hamil pertama
4. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
5. Jumlah kunjungan ANC : 6 kali di Bidan
6. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
7. Rencana KB : Belum mempunyai rencana ingin KB
8. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya :Belum ada
9. Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : Suami
10. Masalah dalam persalinan yang lalu : Belum pernah melahirkan sebelumnya

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tgl 25/9/2019 pukul 07.00 WIB dan mulai
mengeluarkan lendir darah pada tgl 26/9/2019 pukul 18.30 WIB
2. Keadaan kontraksi: kontraksi kuat, 3 x/ 10 menit, durasi 40 detik.
3. Frekuensi,kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : 150 x/ menit, teratur
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 18 Kg
b. Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg Nadi: 103x/menit

Suhu :36,5o C Pernafasan :23 x/menit.

c. Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah muda, sklera
tidak ikterik,
Hidung : simetris, tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies, tidak menggunakan
gigi palsu.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung :
I : bentuk dada simetris, tidak ada bekas pemasangan WSD dan pacemakser
P : pulsasi pulmonal, trikuspidialis, bikuspidialis, dan ictus kordis teraba
P : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung
A : Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara mur-mur
e. Paru-paru :
I : Kedua paru mengembang dengan simetris, tidak ada retraksi dada
P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama, fokal fremitus simetris teraba
P : Suara paru sonor
A : Terdengar suara vasikuler paru dan tidak ada suara tambahan.
f. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areola dan papilla
mammae, puting menonjol, belum keluar cairan kolustrum dari payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
TFU 3 jari dibawah PX teraba lunak, bulat dan tidak melenting
Leopold I
(bokong).
Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
Leopold II seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-
bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III Bagian terbawah teraba bulat keras dan melenting (kepala)
Leopold IV divergen.
 TFU : 32 cm, TBJ 3255 g
Auskultasi: DJJ 150 x/ menit regular
Kontraksi : 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik, kuat
Kesimpulan leupod:Janin Tunggal, Hidup intrauteri, letak bayi memanjang
punggung di sebelah kanan, presentasi kepala sudah masuk PAP, dengan taksiran
berat badan janin kurang lebih 3255 gram
h. Ekstremitas:
Kanan Atas : Terpasang infus, tidak ada lesi dan edema
Kiri Atas : Kekuatan otot baik dan pergerakan normal, tidak ada lesi dan edema
Kanan Bawah : Kekuatan otot baik dan pergerakan normal, tidak ada lesi dan edema
Kiri Bawah : Kekuatan otot baik dan pergerakan normal, tidak ada lesi dan edema
5 5

5 5
i. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.00 (26/9/2019) Oleh Perawat
Hasil : V/U tidak ada PMS, dinding vagina tidak ada benjolan abnormal, pembukaan
servik 8 cm, porsio lunak, Kulit ketuban positif, kepala turun hodge 2 tidak ada
molage
E. LABORATORIUM :Hasil laboratorium pada tanggal 26 September 2019
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
HEMATOLOGI
Darah Lengakap : ECLIA
Hemoglobin 12.2 g/ dL 11,7 – 15,5 Flocytometri
Lekosit H 20,99 10^3/ uL 3,6 – 11 Flocytometri
Trombosit 223 10^3/ uL 150 - 440 Flocytometri
Hematokrit 37,29 % 35 – 47 Flocytometri
Eritrosit 4,53 10^6/ uL 3,8 – 5,2 Flocytometri
Index Eritrosit -
MCV 82 fL 80 – 100 Flocytometri
MCH 26,8 Pg 26 – 34 Flocytometri
MCHC 32,6 g/ dL 32 - 36 Flocytometri
RDW-CV H 18,6 % 11.5 – 14.5 Flocytometri
Hitung Jenis (diff) Flocytometri
Granulosit H 94,5 % 43.6 – 73.4 Flocytometri
Limfosit L 5,0 % 25 – 40 Flocytometri
Monosit L 0,5 % 2-8 Flocytometri
Golongan Darah O Aglutinase
Rhesus Faktor Positif Aglutinase
Imunologi
HbsAg Kualitatif Negatif Negatif Chromatography
F. KESIMPULAN
Ny c G1P0A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala 1 fase aktif
G. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 4.000.000
2. Setiap bulan menabung kurang lebih 500.000 dari gaji suami dan istri
3. Peran suami selama kehamilan adalah suami selalu mendampingi klien setiap
pemeriksaan dan selalu mendampingi selama di RS
4. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: Senang karena kehamilan pertama
5. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :Senang karena kehamilan yang
diharapkan. Tentang jenis kelamin anaknya, antara suami dengan pasien mengharapkan
yang terbaik, dan yang penting anaknya lahir dengan sehat dan selamat.
6. Data pengetahuan ibu : ibu mengatakan belum mengetahui secara pasti proses
persalinan
LAPORAN PERSALINAN
I. PERSALINANKALA I
1. Kala I dimulai : tanggal 26 September 2019 Jam20.00 wib
2. Observasi kemajuan persalinan :
 20.30 WIB: djj 150x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 40 detik, Nadi 84
21.00 WIB: djj 150x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 40 detik, Nadi 84
21.30 WIB: djj 155x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 86
22.00 WIB: djj 150x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 88, suhu 36,8oC, hasil
VT pembukaan 8 cm
22.30 WIB: djj 151x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 90
23.00 WIB: djj 152x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 90
23.30 WIB: djj 158x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 92
00.00 WIB: djj 152x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 96, suhu 36,6oC,
ketuban pecah spontan berwarna hijau keruh dengan jumlah cukup, hasil
VT pembukaan 9 cm, kepala turun hodge III
00.30 WIB: djj 152x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 101
01.00 WIB: djj 168x/mnit, his 3x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 106
01.30 WIB: djj 161x/mnit, his 4x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 109
02.00 WIB: djj 151x/mnit, his 4x/10 menit, durasi 35 detik, Nadi 111, suhu 36,9oC, VT
pembukaan lengkap (10cm), kepala turun hodge III, kulit ketuban negatif
3. Lama kala I : 6 Jam 30 mnit
4. Keadaan psikososial : Ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien tampak gelisah, klien
bertanya kapan pembukaan lengkap, ekspresi pasien merintih kesakitan
a. Kebutuhan khusus Klien : Klien merasakan nyeri pada pinggang belakang
P :nyeri saat muncul his
Q : nyeri seperti mules
R : nyeri pada bagian pinggang belakang
S : Skala nyeri 7
T : hilang timbul (saat muncul his)
b. Tindakan : Mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat pinggang
(Counterpressure) dan berdoa.
c. Pengobatan ; -
5. Tindakan keperawatan :Mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat punggung
(Counterpressure) dan berdoa.

II. PERSALINAN KALA II

1. Kala II dimulai : Tanggal 27/9/2019 Jam 02.00 WIB
2. Tanda dan gejala:
  Dorongan mengeran (doran), tekanan anus(teknus), perinium menonjol(perjol) , vulva
membuka(vulka)
 Ibu rasa ingin mengejan
Hasil VT : V/U tidak ada PMS, dinding vagina tidak ada benjolan abnormal,
pembukaan servik 10 cm, Kulit ketuban negatif, kepala turun hodge 3 tidak ada
molage
Syair Persalinan
1. Melakukan pemeriksaan dalam pada pukul 02.00 WIB menggunakan handscoon
steril. Hasil pembukaan lengkap (10 cm), kepala turun hodge III, kulit ketuban
negative.
2. Memeriksa denyut jantung janin, hasil : 151 x/menit
3. Memberitahu klien bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaannya baik, meminta
klien untuk meneran saat ada his, dan bila klien sudah merasa ingin mengeran lagi
4. Meminta suami untuk mendampingi klien
5. Memimpin klien meneran saat his dan berikan support atas usaha ibu. Anjurkan ibu
beristirahat bila tida ada his
6. Saat kepala tampak di vulva 5-6 cm, pasang handuk pada perut klien
7. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan kain bersih
dibawah bokong ibu.
8. Buka partus set dan perhatikan kembali alat dan bahan.
9. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
10. Setalah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi
perinium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan
yang lain di kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan saat kepala lahir.
11. Memeriksa lilitan tali pusat , menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran peksi
luar secara spontan.
12. Setelah kepala melalukan putar paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
meneran perlahan saat ada kontraksi. Tarik kepala kebawah untuk melahirkan bahu
depan, tarik keatas untuk melahirkan bahu belakang.
13. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada
di bagian bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, dan siku
sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku
 sebelah atas.
14. Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kea rah bokong dan
tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antarakedua lulut janin)
15. Pukul 02.48 WIB lahir seorang bayi perempuan secara spontan APGAR Score : 9 / 10
/ 10.
16. Segera mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali
tangan tanpa membersihkan verniks.
17. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggl)
18. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 iu via IM agar uterus berkontraksi
dengan baik.
19. Setelah 2 menit persalinan, Menjepit tali pusat dengan gunting klem ± 3 – 5 cm dari
umbilical, melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua
sekitar 2 cm dari klem petama
20. Memegang tali pusat diantara dua klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem,
21. Ikat tali pusat dengan benang DTT, klem dilepas
22. kemudian meletakan bayi di dada ibu di posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
puting payudara ibu.
Tindakan keperawatan :
1. Jelaskan upaya meneran
2. Anjurkan ibu mengejan saat ada his, istirahat pada saat tidak ada his,
3. Saat bayi lahir, keringkan bayi dengan handuk kering
4. Letakkan bayi tengkurap didada ibu (IMD)
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 02.28 WIB
2. Nilai APGAR 9/10/10
3. Perineum : episiotomi
Ibu dan bayi : IMD dilakukan segera setelah bayi lahir
Klien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit
TandaVitalklien : TD : 120/80 mmHg, Nadi :94x/menit,

Suhu :36,8o C Pernafasan : 26x/ mnit

4. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K, salep gentamicin pada mata, dan vaksin
hepatitis 0
III. PERSALINAN KALA III
Kala III dimulai : Tanggal 27/9/2019 Jam 02.28 WIB
1. Tanda dan gejala :
a. Tampak uterus globular
b. Tampak tali pusat didepan vulva
c. Terdapat semburan darah
2. Manejemen aktif kala III
a. Injeksi oksitosin 10 iu ( 1 ampul ) via IM
b. PTT ( pengendalian tali pusat terkendali)
c. Massage uterus
Plasenta lahir jam : 02.45 wib
Cara lahir plasenta:plasenta lahir spontan
Karakteristik plasenta :
Koteldon lengkap, selaput ketuban utuh, panjang tali pusat 50 cm, insersi marginalis,
diameter plasenta 20 x 20 cm.
3. Perdarahan : ±50 ml
Karakteristik : Darah keluar merembes dari vagina, tidak gumpalan - gumpalan
4. Keadaan psikososial : Klien senang melihat bayinya
Kebutuhan Khusus:Tidak Ada
Tindakan Keperawatan :
1. Injeksi oksitosin 10 ui via IM
2. Lahirkan plasenta
3. Massage uterus

IV. PERSALINAN KALA IV

1. Mulai jam:27 September 2019 pukul02.45 wib
2. Kontraksi Uterus : keras
Perdarahan :50ml, karakteristik :segar, tidak menggumpal
Perinium terdapat laserasi derajat 2
Tindakan :
1. Jahit perinum
 2. Pemantauan Persalinan kala IV
Nadi
Jam TD Suhu Kontraksi Kandung
Waktu (x/mnt TFU Perdarahan
Ke (mmHg) (0C) Uterus kemih
)
02.45 110/8 110 37,3 2 jari di atas 4x / 10 Kosong Total : ±
0 umbilical mnt 110 ml
03.00 120/8 112 4x / 10 Kosong
0 mnt
1
03.15 120/7 106 3x / 10 Kosong
0 mnt
03.30 110/7 101 2x / 10 Kosong
0 mnt
04.00 120/7 90 36,9 2x / 10 Kosong
0 mnt
2
04.30 110/7 89 2x / 10 Kosong
0 mnt

Bayi :
1. Bayi lahir tanggal/jam : 27September 2019/ 02.28 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR :9 / 10 / 10
2. BB/PB/Lingkar kepala bayi: 3100 gram, 48cm, 32 cm
3. Karakteristik khusus bayi:
Kaput :Suksedaneum

Suhu : 35,5o C
Anus : Berlubang
Perawatan Tali Pusat : Ya
Perawatan Mata : Pemberian salep gentamicin pada mata
PERSALINAN KALA I
I. ANALISA DATA
Kala I
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Agen cidera Nyeri Akut
P : nyeri saat muncul his biologis
Q : nyeri seperti mules
 R : nyeri pada bagian pinggang belakang
S : Skala nyeri 7
T : hilang timbul (saat muncul his)

DO :
 Ekspresi klien merintih kesakitan
 Kontraksi 3x dalam 10 menit dengan durasi 40
detik
 VT (20.00) : Pembukaan 8 cm.
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 103x/menit
 Pernafasan : 23 x/mnit
 Suhu 36,5 0C

DS : Krisis Ansietas
 Klien mengatakan ini kehamilan pertama, klien situasional
cemas dengan nyeri yang terus menerus
dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya
semakin bertambah dan kapan pembukaannya
lengkap.
DO :
 Klien tampak gelisah
 Ekspresi wajah merintih kesakitan
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 103x/menit,

Suhu : 36,5o C, Pernafasan : 23 x/mnit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi Uterus
2. Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional
 III.RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX Kep Tujuan Intervensi TTD
26 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
September berhubungan keperawatan selama kala I 1. Lakukan pengkajian nyeri
2019 dengan agen klien mampu beradaptasi secara komprehensif
cidera dengan baik Dengan kriteria: 2. Monitor tanda-tanda vital
biologis  Pain level klien
 Pain control 3. Monitor His , VT, dan DJJ

 Comfort level 4. Anjurkan klien posisi

Ditandai dengan : miring kiri

1. Mampu mengontrol nyeri 5. Ajarkan tekhnik relaksasi

(tahu penyebab nyeri, mampu nafas dalam

menggunakan teknik nafas 6. Lakukan massage

dalam untuk mengurangi punggung

nyeri) (Counterpressure)

2. Melaporkan nyeri berkurang 7. Jelaskan penyebab rasa

dengan menggunakan nyeri dan beritahu bahwa

manajemen nyeri nyeri adalah hal yang

3. Melaporkan rasa nyaman normal

setelah nyeri berkurang

26 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction
September berhubungan keperawatan selama 20 menit 1. Kaji tingkat kecemasan
2019 dengan Krisis Cemas klien berkurang dan klien
Situasional hilang dengan kriteria : 2. Berikan support mental
 Anxiety self-control pada klien
 Anxiety level 3. Berikan penjelasan
Ditandai dengan : mengenai fisiologi kala I
1. Klien mampu 4. Beritahu hasil pemeriksaan
mengungkapkan gejala yang didapatkan
cemas 5. Anjurkan keluarga untuk
2. Menunjukan teknik untuk berpartisipasi menemani
mengontrol cemas klien
3. Postur tubuh, ekspresi
menunjukan berkurangnya
 kecemasan

IV.IMPLEMENTASI
DX Kep Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
I 26 Melakukan pengkajian DS : Pasien mnegatakan nyeri pada
September nyeri secara komprehensif pinggang
2019 / 20.00 P : nyeri saat muncul his
Q : nyeri seperti mules
R : nyeri pada bagian pinggang
belakang
S : Skala nyeri 7
T : hilang timbul (saat muncul his)

DO :
 Ekspresi klien merintih kesakitan
 Nadi : 103 /menit
I 26 Memonitor tanda-tanda DS : Pasien bersedia untuk dilakukan
September vital klien pemeriksaan TTV
2019 /20.00 DO :
TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 103x/menit
 Pernafasan : 23 x/mnit
 Suhu 36,5 0C

I 26 Memonitor His , VT, dan  Kontraksi 3x dalam 10 menit

September DJJ dengan durasi 40 detik
2019 /20.00  VT (20.00) : Pembukaan 8 cm.
 DJJ : 150x/menit
I 26 Menganjurkan klien posisi DS : Klien bersedia untuk diposisikan
September miring kiri miring ke kiri
2019 /20.00 DO :
- Klien mengikuti arahan yang telah
diberikan
 - Klien tampak kesulitan dan kesakitan
saat ingin miring ke kiri
I 26 Ajarkan tekhnik relaksasi DS : Klien bersedia untuk dibimbing dan
September nafas dalam melakukan teknik napas dalam
2019 /20.30
DO :
- Klien mengikuti arahan yang diberikan
- Klien sedikit lebih tenang
I 26 Melakukan massage DS : Klien mengatakan pinggang terasa
September punggung nyeri hebat
2019 /20.45 (Counterpressure) DO :
- Klien tampak sedikit nyaman
- Klien menjadi lebih tenang
I 26 Menjelaskan penyebab DS : Klien bertanya sampai kapan sakit
September rasa nyeri dan beritahu ini berlangsung
2019 /20.45 bahwa nyeri adalah hal DO :
yang normal - Klien tampak kesakitan dan cemas
- Setelah dijelaskan klien tampak diam
mengangguk dan mulai menahan sakit
lagi
II 26 Mengkaji tingkat DS : klien mengatakan merasa cemas
September kecemasan klien dengan proses persalinan.
2019 /21.00 DO : klien terus bertanya sampai kapan
nyeri ini berlangsung.
II 26 Memberikan support DS : Klien mengatakan kadang masih
September mental pada klien merasa cemas dan gelisah
2019 /21.00 DO :
- Support datang dari perawat dan
keluarga
- Klien tampak mendengarkan sembari
berdoa dan menggenggam tangan
suami
II 26 Memberikan penjelasan DS : klien bertanya mengapa terasa
 September mengenai fisiologi kala I sangat sakit walupun baru pembukaan
2019 /21.10 8.
DO : klien mendengarkan ketika diberi
penjelasan tentang nyeri yang
dirasakan.
Klien memahami jika sakit itu karena
proses turunnya kepala bayi.
II 26 Memberi tahu hasil DS : klien bertanya mengenai kemajuan
September pemeriksaan yang pembukaan persalinan.
2019 /21.15 didapatkan DO :
 Kontraksi 3x dalam 10 menit dengan
durasi 40 detik
 VT (20.00) : Pembukaan 8 cm.
 DJJ : 150x/menit
II 26 Menganjurkan keluarga DS : Suami pasien mengatakan bersedia
September untuk berpartisipasi menemani klien hingga persalinan
2019 /21.15 menemani klien nanti.
DO : Suami klien menemani pasien dari
pembukaan 8 hingga persalinan.

V. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi
26 Nyeri Akut berhubungan S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung
September dengan agen cidera dan perutnya
2019 / 21.30 biologis O:
 Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
 Klien terkadang meringis kesakitan
 Skala nyeri 7
 Kontraksi : 3x/10 menit, durasi 40 detik, kuat
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 103x/menit,
Pernafasan : 23 x/mnit,suhu: 36,50 C
A : Nyeri akut belum teratasi
P:
 1. Monitor His , VT, dan DJJ
2. Anjurkan klien posisi miring kiri
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
4. Lakukan massage punggung (Counterpressure)
26 Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan kadang masih merasa cemas dan
September dengan Krisis Situasional gelisah dengan nyeri pembukaan
2019 / 21.30 O:
 Klien terkadang terlihat cemas dan gelisah terutama
saat kontraksi
 Terlihat melakukan napas dalam dan menggenggam
tangan suami untuk menenangkan
A : Ansietas belum teratasi
P :
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Berikan penjelasan mengenai fisiologi kala I
3. Beritahu hasil pemeriksaan yang didapatkan
4. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi menemani
klien

PERSALINAN KALA II
I. ANALISA DATA KALA II
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Pasien megatakan ingin meneran Faktor Kerusakan
mekanik integritas
DO : kulit
 Tampak perinium menonjol, vulva
membuka
 His 4x/ 10 menit, durasi 35 detik
 Hasil VT : pembukaan lengkap (10 cm)
 Pasien tampak mengeran
 Tampak kepala bayi keluar 5 -6 cm
dari vulva
  Lahir bayi perempuan secara spontan
dengan BB : 3100 gr
 Tampak laserasi perineum grade 2

DS : Resiko
DO : perdarahan
Tampak laserasi perineum grade 2
Tedapat semburan darah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala II:
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
2. Resiko perdarahan

III. RENCANA KEPERAWATAN

TGL DX Kep Tujuan Intervensi TTD
26 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi yang
September integritas keperawatan, diharapkan nyaman dan rileks pada
2019 kulit integritas kulit klien utuh, pasien
berhubungan dengan kriteria hasil : 2. Tempatkan klien pada
dengan faktor a. Otot perineal rileks posisi \
mekanik selamam upaya menegeran 3. Angkat kaki secara
b. Bebas dari laserasi yang stimulant , tepat telapak kaki
dapat dicegah dan aki dengan posisi rendah
4. Kolaborasi untuk
melakukan heacting
26 Resiko
September perdarahan
2019

IV. IMPLEMENTASI
DX Kep Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
I
 II

V. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi
26 Kerusakan integritas kulit S :
September berhubungan dengan O:
2019 / faktor mekanik A:
P:
26 Resiko perdarahan S:
September O:
2019 / A:
P:

PERSALINAN KALA III

I. ANALISA DATA KALA III
Data Masalah Etiologi
DS : - Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±150 ml, darah keluar volume cairan peningkatan
merembes dari vagina, tidak kehilangan cairan
prongkol-prongkol secara tidak
 Klien tampak banyak mengeluarkan disadari, laserasi
keringat jalan lahir.
 Terdapat laserasi pada perinium klien
 TD : 110/80 mmHg,
Nadi :110x/menit,

Suhu :37,3o C

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan
oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.

III. RENCANA TINDAKAN

TGL DX Kep Tujuan Intervensi TTD
27 Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management
September kekurangan keperawatan selama kala III klien 1. Monitor status hidrasi
tidak mengalami kekurangan (kelembaban mukosa,
2019 volume
nadi adekuat, TD)
cairan cairan Dengan kriteria: 2. Monitor vital sign
 Fluid balance 3. Kelola pemberian cairan
berhubungan
iv
 Hydration
dengan 4. Kelola pemberian
Ditandai dengan : oxytocin 10 iu
kurangnya
 Tekanan darah, nadi, suhu 5. Dorong klien untuk
masukan masukan oral
normal
oral,
 Tidak ada tanda-tanda
peningkatan
dehidrasi, elastisitas turgor
kehilangan kulit baik, membran mukosa
cairan secara lembab, tidak ada rasa haus
tidak berlebihan
disadari,
laserasi jalan
lahir

VI. IMPLEMENTASI
DX Kep Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
I 27 Monitor vital sign DS : Pasien bersedia untuk dilakukan
September pemeriksaan TTV
2019 / 02.30 DO :
TD : 110/80 mmHg,
Nadi :110x/menit,

Suhu :37,3o C
I 27 Kelola pemberian cairan iv DS : -
September DO :
2019 /02.35  Terpasang infus RL 20 tpm

I 27 Kelola pemberian oxytocin DS : pasien mengatakan bersedia untuk

September diberikan terapi farmakologi
2019 /02.40 DO : pasien terlihat meringis kesakitan
saat diberikan terapi farmakologi
melalui iv
 I 26 Dorong klien untuk DS : Klien mengatakan badannya lemas
September masukan oral DO :
2019 /02.45 - Klien mengikuti arahan yang telah
diberikan

V. EVALUASI KALA III

VII.EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi
27 kekurangan volume S : klien mengeluhkan badannya lemas

September cairan berhubungan O:

2019 / 03.10 dengan kurangnya  Perdarahan : ±150 ml, darah kluar merembes dari vagina,
tidak prongkol-prongkol
masukan oral,
 Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
peningkatan kehilangan
 Terdapat laserasi pada perinium klien
cairan secara tidak
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 106 x/menit,
disadari, laserasi jalan
Suhu : 37,3o C, Pernafasan : 18x/ mnit
lahir
A : resiko kekurangan volume cairan
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien
5. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
6. Lakukan massage punggung (Counterpressure)

PERSALIAN KALA IV
I. ANALISA DATA KALA IV
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka Nyeri akut trauma mekanis /
jahitan periniumnya. edema jaringan,
DO : kelelahan fisik dan
 Klien tampak menahan kesakitan psikologis
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka sebanyak 4 jahitan
pada perinium, luka tampak edema
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 101x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV
Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis

III. RENCANA TINDAKAN

TGL DX Kep Tujuan Intervensi TTD
27 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan keperawatan selama kala IV klien 1. Lakukan pengkajian nyeri
September secara komprehensif
dengan mampu beradaptasi dengan baik 2. Anjurkan teknik napas
2019
trauma dalam
Dengan kriteria:
mekanis /
edema  Pain level 3. Ajarkan perawatan perinium
jaringan,  Pain control 4. Kelola pemberian asam
kelelahan  Comfort level mefinamat 3x 500 mg
fisik dan
Ditandai dengan :
psikologis
 Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik
nonfarmokologi untuk
mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

VIII. IMPLEMENTASI
DX Kep Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
I 27 Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka
secara komprehensif
September jahitan periniumnya.
2019 / 03.30 P : nyeri saat pasien bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk
R : nyeri pada bagian luka jahitan
perinium
S : Skala nyeri 6
T : hilang timbul
 DO :
 Ekspresi klien merintih kesakitan
Nadi : 101 /menit
I 27 Menganjurkan teknik napas DS : klien bersedia di lakukan teknik
dalam
September napas dalam
2019 /03.35 DO : klien mengikuti apa yang sudah di
ajarkan

I 27 Mengajarkan perawatan DS : klien mengatakan bersedia untuk
perinium
September diajarkan cara perawatan perineum
2019 /03.40 DO : klien kooperatif dan mengatakan
paham setelah di beri penjelasan

I 26 Kelola pemberian asam DS : Klien mengatakan bersedia diberi

September mefinamat 3x 500 mg terapi farmakologi

2019 /03.45 DO :
Klien mengikuti arahan yang telah
diberikan

V. EVALUASI KALA III

IX. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi
27 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan periniumnya,

September dengan trauma skala nyeri 4.

mekanis / edema O:
2019 / 05.00
jaringan, kelelahan fisik
 Klien mempraktekan nafas dalam
dan psikologis
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Tampak jahitan luka sebanyak 4 jahitan pada perinium
 TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Kelola pemberian asam mefinamat 3x 500 mg