ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

PADA NY. K DENGAN INDIKASI G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KETUBAN PECAH DINI ( KPD )

Tanggal Masuk : 26 Juli 2019 / 09.30 wita

Ruang : VK Bersalin RSI Banjarmasin
Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2019 / 09.40 wita

1. Identitas
1.1. Nama klien : Ny. k Nama Suami : Tn. M
1.2. Umur : 31 tahun Umur : 33 tahun
1.3. Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia Suku/Bangsa : Banjar / indonesia
1.4. Agama : Islam Agama : Islam
1.5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
1.6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
1.7. Alamat : Sei Andai RT.12 Alamat : Sei Andai RT.12
1.8. Status pernikahan : Menikah Lama pernikahan : 11 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah perut
2.2. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan sebelum ke RSI Banjarmasin sempat dibawa ke praktik bidan untuk
periksa kesehatan, setelah di periksa oleh bidan ternyata klien di diagnose KPD lalu di
rujuk langsung ke RSI Banjarmasin pada jam 09.30 wita kemudian setelah di periksa di
IGD klien di rujuk lagi ke ruang Vk bersalin RSI Banjarmasin untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut.
2.3. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami pecah ketuban dini, anak pertama
melahirkan normal di tempat praktik bidan, dan sebelumnya tidak pernah sakit sampe di
rawat di rumah sakit.
2.4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan setahu klien di keluarga tidak ada yang pernah mengalami ketuban
pecah dini, dan dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular atau
penyakit keturunan di antaranya seperti hipertensi dan penyakit paru.
3. Riwayat Obstetrik
3.1. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 15 tahun
Siklus : Tidak teratur
Lamanya : ± 7 hari
Keluhan selama haid : Tidak ada keluhan
3.2. Riwayat kontrasepsi
Sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi hormonal ±5 tahun dan tidak ada keluhan.
3.3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
No Tahun Tempat Persalinan UK JK BBL BBL H/M
1 2010 Praktik Bidan - P 2800 - -
bidan
3.4. Riwayat kehamilan saat ini
Status obstetrik : GII PI A0
HPHT :- HPL :-
BB sebelum hamil : 52 kg TD sebelum hamil : ± 100/80 mmHg
Imunisasi TT : Ya, sebanyak 2 kali.

4. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

4.1. Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil
Pasien selalu cek kesehatan perbulan di praktik bidan dan selalu ANC di praktik bidan
tesebut.
4.2. Kognitif dan perseptual
Pasien sangat memahami tentang kondisi nya saat hamil dan meyakini semua ini adalah
titipan tuhan.
4.3. Persepsi diri dan konsep diri
Pasien sadar dengan kondisi dia saat ini dan tidak ingin melakukan pekerjaan yang berat
mengingat tentang kesehatan janinnya.
4.4. Peran dan hubungan
Pasien menyadari bahwa perannya di rumah adalah ibu rumah tangga dan ibu dari anak-
anaknya dan istri dari suaminya, hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan
hubungan dengan tim kesehatan seperti dokter, perawat dan bidan terjalin baik.
4.5. Seksualitas dan reproduksi
Hubungan seksualitas pasien baik, dan tidak ada keluhan dengan reproduksi pasien.
4.6. Koping dan mekanisme stress
Pasien mengatakan cara menyelesaikan masalah di rumah adalah dengan cara
merundingakan bersama keluarga
4.7. Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan
Pasien mengatakan masih mengikuti kebiasaan-kebiasaan yang haru dilakukan ibu saat
hamil dan juga pantangan dan larangan yang harus dihindari oleh ibu hamil. Dan suami
pun ikut juga berperan dengan selalu mengikuti apa yang diinginkan istri (Mangidam).
4.8. Penerimaan terhadap kehamilan
Klien selalu menanyakan bagaimana dengan janinnya dan kapan lahir karena pasien
sadar bahwa ketuban sudah pecah terlebih dahulu.
4.9. Kepala & Leher
Rambut :
Rambut tampak panjang lurus berwarna hitam, dan rambut pun tampak terlihat bersih
dan rapi, tidak ada kelainan pada rambut pasien.
Mata :
Mata tampak simetris konjungtiva tidak anemis , tampak tidak ada kelainan pada mata.
Hidung :
Hidung simetris penciuman baik, hidung tampak terlihat bersih dan fungsi hidung
normal tidak ada kelainan pada hidung.
Mulut :
Mulut tampak bersih mukosa bibir terlihat lembab pasien tidak memakai gigi palsu,
tampak tidak ada kelainan pada hidung.
Telinga :
Telinga tampak simetris dan terlihat bersih, fungsi pendengaran baik. Tampak tidak ada
kelainan pada telinga.
Leher :
Tampak tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid

4.10. Dada
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran vena jugularis.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula
Perkusi : Mencari batas antara suara perkusi sonor menjadi pekak dan menentukan
batas jantung.
Batas kanan : berada pada Ics 6 mid clavicula line dextra
Batas kiri : redup lapang dada kiri tengah
Artinya tidak terdapat pembesaran (Hipertrophy) pada jantung.
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 normal

Paru – Paru :
Inspeksi : Perkembangan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu
 napas
Palpasi : Taktil premitus cenderung teraba jelas getarannya di lobus
kanan atas, tengah bawah, lobus kiri atas, lobus kiri tengah
dan bawah.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler

Payudara :
Payudara tampak simetris tampak tidak ada benjolan dan tampak tidak ada kelainan
pada payudara.
Puting susu : Ada, menonjol
Pengeluaran ASI : tidak terkaji

4.11. Abdomen
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan menjalar ke pinggang dan tampak
meringis sambal memegangi perut saat nyeri timbul.
P : Nyeri setiap bayi berkontraksi
Q : Seperti di remas - remas
R : Dibagian bawah perut menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 5, berat (0-10)
T : 3-5 menit
TFU : 29 cm
Kontraksi : Ya, 2x/10 menit dan lamanya ±20-40 detik
Leopold I : tampak teraba di atas pundus utei adalah bokong
Leopold II : tempak teraba punggung sebelah k11iri ibu
Leopold III : tampak teraba persentase kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Pigmentasi : pada daerah perut
Linea nigra : tampak terlihat garis kehamilan
Striae : tampak terlihat striae di daerah kulit perut pasien
Scar : tampak terlihat pada kulit perut pasien
Fungsi pencernaan : Baik

4.12. Nutrisi & Cairan

Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB : 66 kg TB : 148 cm
Biochemical :-
Clinis :-
Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir : Nasi, lauk, dan sayur
Asupan cairan : Sehari ±1200 ml ( tercukupi )
 4.13. Istirahat & Kenyamanan
Pola tidur : ± 6 jam
Pola tidur saat ini : Tidak ada
Gangguan tidur : Kadang terasa nyeri

4.14. Mobilisasi & Latihan

Tingkat mobilisasi : Rentang gerak aktif
Latihan/senam : sudah pernah dilakukan

4.15. Ekstremitas
Varieses : Tidak ada
Edema : Tida ada
Reflek patella : Normal

4.16. Perineum dan Genital

Vagina : tidak ada kelainan
Kebersihan : Tampak bersih
Keputihan : Tidak ada
Warna : Merah muda
Konsistensi : -
Bau : Tidak ada
Hemorroid : Tidak ada

4.17. Eliminasi
Urin : ± 5x/hari Volume : ± 600 ml
BAB : 1x/hari Konsistensi : Lembek
Konstipasi : Tidak ada

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 26 Juli 2019
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
Darah Rutin
1. Erythocyt 3.94 3.50-5.50 Juta/ul
2. Trombosit 160 150-450 Ribu/ul
3. Hematokrit 34.7 33.0-48.0 Vol%
4. RDW-CV 10.0 11.5-14.5 %
5. MCV 88.1 82.0-99.0 FI
6. MCH 30.2 26.0-32.0 Pg
7. MCHC 34.3 32.0-36.0 g/dl
 8. GRAND% 79.3 50.0-70.0 %
9. LYM% 15.4 20.0-40.0 %
10. MID% 5.3 1.0-15.0 %
11. Hemoglobin 22.9 11.0-16.0 g/dl
12. Leukosit 8.5 4.0-10.0 Ribu/ul
Lain-lain
1. Spuit 3 CC +
2. Clotting Time 4’00” 2-6 Menit
3. Bleding Time 2’15” 1-3 Menit

6. Terapi
Obat Dosis Indikasi
Inf. RL 500 ml
Inflesco ¼ tablet pervaginam Membuka mulut rahin

7. Analisis Data
No Data Masalah Penyebab
1 Data subjektif : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian
bawah dan menjalar ke pinggang
P : Nyeri setiap bayi berkontraksi
Q : Seperti di remas - remas
R : Dibagian bawah perut menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 5, berat (0-10)
T : 3-5 menit
Data objektif :
- Pasien nampak meringis menahan
nyeri
- Selalu memegangi perut saat nyeri
timbul
- Kontraksi : 2x/10 menit, lama 20-40
detik
- TFU : 29 cm
- Tanda – tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/m
RR : 25x/m
T : 36,7°C
2 Data Subjektif : Perubahan status Ansietas
- Pasien selalu menanyakan bagaimana kesehatan
dengan janinnya dan kapan lahir
Data Objektif :
- Pasien nampak gelisah
 - Pasien tampak bertanya-tanya
- Tanda – tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/m
RR : 25x/m
T : 36,7°C

8. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

9. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
Nyeri akut selama 1x1 jam diharapkan Manajemen nyeri:
berhubungan nyeri akut hilang atau1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui penyebab nyeri
dengan agen berkurang dengan kriteria secara komprehensif
cedera hasil pasien akan: 2. Gunakan teknik komunikasi 2. Untuk mempermudah
biologis 1. Memperlihatkan teknik terapeutik untuk mengetahui komunikasi saat menayakan
relaksasi secara individual pengalaman nyeri pasien nyeri pasien
yang efektif unttuk3. Evaluasi pengalaman nyeri 3. Memperjelas riwayat nyeri
mencapai kenyamanan pasien pasien
2. Mempertahankan tingkat4. Kontrol lingkungan yang 4. Agar dapat mengurangi salah
nyeri pada skala 0 atau dapat mempengaruhi nyeri satu penyebab nyeri pasien
tidak nyeri lagi 5. Ajarkan teknik relaksasi dan 5. Untuk memperlancar oksigen
distraksi dan mengurangi nyeri
6. Pantau TTV pasien 6. Mengurangi penyebab nyeri
7. Kolaborasi analgetik K/P pasien
7. Mengurangi nyeri pasien
Ansietas Dalam 1x1 jam klien 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum
berhubungan mampu mengontrol cemas 2. Kaji tingkat kecemasan klien klien
2. Tingkat kecemasan ringan
dengan dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan bagaimana keadaan
dan sedang bisa ditoleransi
perubahan 1. Klien mengungkapkan klien dan proses pengobatan dengan pemberian dan
status gejala cemas klien pengertian, sedangkan yang
berat diperlukan tindakan
kesehatan 2. Menunjukkan teknik 4. Gali dan tingkatkan
medika mentosa
untuk mengontrol cemas mekanisme koping klien yang 3. Pengetahuan terhadap
3. Vital sign dalam batas efektif keadaan bayi didalam
kandungan klien diharapkan
normal
dapat mengurangi
4. Ekspresi wajah dan emosional klien yang
postur tubuh maladaptive
menunjukkan 4. Kecemasan akan dapat
teratasi jika mekanisme
berkurangnya kecemasan koping yang dimiliki klien
efektif
10. Implementasi Keperawatan
No Waktu Tindakan Evaluasi TTD
1 Manajemen nyeri:
10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 11.00 wita
wita komprehensif S: - Pasien mengatakan nyeri masih
P : Nyeri setiap bayi berkontraksi nyeri M.Safi’i
Q : Seperti di remas - remas P : Nyeri setiap bayi berkontraksi
R : Dibagian bawah perut menjalar ke Q : Seperti di remas - remas
pinggang R : Dibagian bawah perut menjalar
S : Skala nyeri 4,berat (0-10) ke pinggang
T : 2-3 menit S : Skala nyeri 4,berat (0-10)
2. Menggunakan teknik komunikasi T : 2-3 menit
terapeutik untuk mengetahui - Pasien dapat mengulangi cara
pengalaman nyeri pasien melakukan teknik distraksi dan
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri pasien, relaksasi dengan cara Tarik
pasien sebelumnya tidak pernah napas dalam
merasakan nyeri seperti ini. O:
4. Mengontrol lingkungan yang dapat - Pasien nampak meringis
mempengaruhi nyeri, dengan - Pasien tampak memegangi
lingkungan yang tenang.lingkungan perut saat nyeri timbul
tampak tenang. A: masalah belum teratasi
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan P: intervensi dilanjutkan
distraksi dengan cara menarik nafas
dalam lewat hidung , tahan selama 3
detik, dan hembuskan lewat mulut.
6. Mengobservasi TTV
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 88x/m
RR : 24x/m
T : 36,7°C
 2 10.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital : TD: 11.00 WITA
WITA 110/90 mmHg, Nadi : 80x/m, RR: S : Klien terus menanyakan keadaan
22x/m, T : 36,7°C janinnya
2. Mengkaji tingkat kecemasan klien O : - Klien nampak masih gelisah
dengan skala cemas menurut HARS - Skala cemas sedang (15-27)
dengan skala cemas klien sedang (15- - Tanda-tanda vital: M.Safi’i
27) TD: 110/90 mmHg
3. Menjelaskan keadaan pasien dan bayi Nadi : 80x/m
yang dikandung pasien
: Pasien memahami saat dijelaskan RR : 22x/m
4. Menggali dan meningkatkan T : 36,7°C
mekanisme koping klien yang efektif A :Masalah belum teratasi
:Koping pasieng meningkat P : Intervensi dilanjutkan

11. Catatan Perkembangan

No Jam No. Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Dx (S) (O) Masalah Selanjutnya
(A) (P)
1 13.30 I Pasien mengatakan - Pasien tampak Masalah Hentikan
sudah tidak nyeri tenang teratasi intervensi
lagi setelah selesai - Tampak tidak
melahirkan dengan meringis lagi
skala 0 (0-10) M.Safi’i
2 13.35 II Pasien mengatakan Pasien tampak Masalah Hentikan
sudak tidak cemas tidak glisah lagi teratasi intervensi
lagi setelah selesai
melahirkan
M.Safi’i
 Banjarmasin, Juli 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )