Banjarmasin, 3 Oktober 2018

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Muhammad Irwannor Saputra

NPM : 1714201210048
Program Studi : S1 Keperawatan Alih Jenis
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Status Merokok Kepala
Keluarga Yang Merokok Di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut
Di Kecamatan Banjarmasin Timur Tahun 2018
Tempat : Di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan Banjarmasin
Timur
Waktu : Oktober – November 2018
Pembimbing : 1. Hiryadi, Ns, M. Kep, Sp.Kom
2. H. Khairir Rizani.SST, M. Kes

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya

diucapkan terimakasih.
Pemohon

(Muhammad Irwannor Saputra )

 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian :
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Status Merokok Kepala Keluarga
Yang Merokok Di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan Banjarmasin
Timur Tahun 2018
Peneliti Utama :
Muhammad Irwannor Saputra
Institusi / program Studi :
Program Studi S.1 keperawatan Alih Jenis Fakultas Keperawatan dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
No Telepon : 08179193349

Email : Irwannorsaputra15@gmail.com
Alamat :Jl. A.Yani Km 5,5 Komplek Bumi Kasturi No 32 Rt 02 Kelurahan
Pemurus Dalam Kecamatan Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin
Pembimbing : 1. Hiryadi, Ns, M. Kep, Sp.Kom
2. H. Khairir Rizani.SST, M. Kes
Sponsor :-
Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Muhammad Irwannor Saputra)

1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian
Subjek dalam penelitian adalah kepala keluarga yang merokok di rt 04
kelurahan sungai lulut kecamatan Banjarmasin timur.

2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Setiap subyek penelitian diberikan 3 lembar kuesioner (pengetahuan,
sikap, pendidikan, umur dan pekerjaan). Dimana lembar kuesioner
tersebut akan di isi oleh responden. Lama waktu pengumpulan data
setiap subjek penelitian adalah 15-30 menit responden mengisi lembar
kuesioner.
b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Lama waktu pengumpulan data untuk seluruh subjek dalam penelitian
ini sekitar 30 hari.

3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Penelitian ini penting dilakukan karena dapat menambah ilmu terutama
dalam bidang kesehatan di masyarakat yang berhubungan dengan faktor-
faktor yang menyebabkan seseorang merokok juga memberikan informasi
kepada masyarakat atau kepala keluarga tentang dampak merokok
sehingga dapat meminimalisir jumlah perokok dan melakukan pencegahan
untuk mewujudkan kesehatan masyarakat yang optimal terutama bagi
keluarga.

4. Jelaskan tujuan penelitian

a. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang
berhubungan dengan (pengetahuan, sikap, pendidikan, umur dan
pekerjaan) status merokok kepala keluarga yang merokok.
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1. Mengetahui Status kepala keluarga yang merokok
 2. Mengetahui faktor pengetahuan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
3. Mengetahui faktor sikap dengan status merokok kepala keluarga
yang merokok
4. Mengetahui faktor pendidikan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
5. Mengetahui faktor umur dengan status merokok kepala keluarga
yang merokok
6. Mengetahui faktor pekerjaan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
7. Mengetahui hubungan pengetahuan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
8. Mengetahui hubungan sikap dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
9. Mengetahui hubungan pendidikan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
10. Mengetahui hubungan umur dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok
11. Mengetahui hubungan pekerjaan dengan status merokok kepala
keluarga yang merokok

5. Jelaskan manfaat penelitian

1. Keilmuan Teori
Menambah ilmu terutama dalam bidang kesehatan masyarakat yang
berhubungan dengan faktor yang menyebabkan seseorang merokok dan
memperbarui teori yang ada.
2. Bagi Institusi Terkait
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi, evaluasi
dan bimbingan maupun penyuluhan kepada kepala keluarga yang
merokok.
 3. Bagi Institusi Pendidikan
Menambahkan wawasan dan informasi bagi mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin Khususnya prodi keperawatan untuk
menambahkan pengetahuan untuk meminimalkan masalah tentang
merokok
4. Bagi Masyarakat
Memberikan informasi mengenai faktor-faktor yang menyebabkan
seseorang merokok sehingga dapat meminimalisir jumlah perokok aktif
yang merokok dan melakukan pencegahan untuk mewujudkan
kesehatan masyarakat yang optimal
5. Bagi Peneliti
Sebagai wacana yang memperkaya pengetahuan dan referensi bagi
peneliti lain, serta dapat mengembangkan penelitian ini dimasa
mendatang.

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. Prinsip menghargai hak asasi manusia (Respect of person)
Peneliti perlu mempertimbangkan hak-hak subyek untuk mendapatkan
informasi yang berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki
kebebasan menentukan pilihan dan bebas dari paksaan untuk
berpartisipasi dalam kegiatan penelitian (autonomy). Peneliti
mempersiapkan formulir persetujuan subyek (informed consent) yang
terdiri dari tujuan penelitian, jaminan kerahasiaan , metode/cara yang
digunakan penelitian, resiko yang mungkin muncul, manfaat
penelitian, hak untuk mengundurkan diri, dan identitas peneliti (nama,
alamat, telepon/kontak peneliti). (informed consent) terdiri dari:
1) Penjelasan manfaat penelitian
2) Penjelasan kemungkinan risiko dan ketidaknyamanan yang dapat
ditimbulkan
3) Persetujuan subyek dapat mengundurkan diri kapan saja
4) Jaminan anonimitas dan kerahasiaan.
 b. Beneficence- non maleficence
Pada penelitian ini akan mengusahakan manfaat sebesar-besarnya dan
memperkecil kerugian atau risiko bagi subjek dan memperkecil
kesalahan penelitian. Manfaat yang didapat dari penelitian ini ialah
memberikan informasi mengenai faktor-faktor yang berhubungan
seseorang merokok sehingga dapat meminimalisir jumlah perokok
aktif yang merokok dan melakukan pencegahan untuk mewujudkan
kesehatan masyarakat yang optimal. Prinsip ini tidak merugikan atau
tidak menimbulkan bahaya/cidera fisik dan psikologis pada responden,
karena peneliti hanya memberikan kuesioner untuk di isi dan apabila
selama penelitian ada hal-hal yang kurang berkenan karena waktu
responden terganggu atau berkurang serta munculnya perasaan yang
tidak enak dan cemas ataupun jika ada suatu hal yang mendesak, maka
responden diperkenankan untuk mengundurkan diri.
c. Justice
Penelitian dilakukan secara jujur, hati-hati, professional,
berprikemanusiaan, dan memperhatikan faktor-faktor ketepatan,
keseksamaan, kecermatan, intimitas, psikologis subyek penelitian.
Dalam prosedur penelitian, peneliti mempertimbangkan aspek keadilan
gender dan hak subyek untuk mendapatkan perlakuan yang sama baik
sebelum, selama, maupun sesudah berpartisipasi dalam penelitian.

7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi

Non-maleficence. Ketidaknyamanan subyek penelitian dimana pada saat
penelitian berlangsung kemungkinan bisa menganggu waktu responden
yang ingin di tiliti. Cara peneliti Peneliti harus menjelaskan dari awal
tentang prosedur penelitian lamanya waktu penelitian ini jelaskan bahwa
penelitian ini dilakukan, Sebelum meminta persetujuan responden
menandatangani Inform concent terlebih dahulu peneliti menanyakan
apakah responden sudah paham dengan penelitian ini dan tanyakan apakah
responden sudah paham dengan isi yang ada di Inform concent supaya
 meminimalisir terjadinya ketidak pahaman responden pada Inform concent
yang akan mengakibatkan terjadinya pelanggaran etik. Meminta kepada
responden untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden
juga memungkinan agar hasil penelitian tidak akan tersebar dan tidak
diketahui orang lain sehingga tidak merugikan responden, tetapi peneliti
pasti berusaha semaksimal mungkin agar hasil penelitian hanya akan
digunakan demi kepentingan penelitian dan data yang diberikan tidak
dipergunakan untuk kepentingan lain.

8. Rancangan penelitian anda apa ?

Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah jenis
penelitian deskritif korelasi bertujuan untuk mengetahui hubungan
korelatif antara variabel bebas dam variabel terikat dengan menggunakan
pendekatan cross-sectional.

10. Jelaskan tentang

a. Populasi penelitian anda
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh kepala keluarga yang
berjumlah 118 orang kepala keluarga, dimana pelaksanaan dilakukan
di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan Banjarmasin Timur.
b. Sampel
Jumlah sampel yang diteliti pada penelitian ini adalah 54 orang kepala
keluarga .
c. Sampling
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah dengan
menggunakan simple random sampling yaitu dengan cara mengundi
anggota populasi atau dengan cara menggunakan teknik undian.
Dimana teknik ini dilakukan kepada setiap anggota atau unit dari
populasi, mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi sebagai
sampel. Sebab peneliti menggunakan teknik simple random sampling
karena peneliti ingin melakukan penelitian pada sebagaian masyarakat.
11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian ?
Pengumpulan data dilakukan dengan cara peneliti mengisi lembar dan
menjelaskan isi kuesioner, kemudian subjek diberikan lembar kueisoner
dimana lembar kueisoner di isi oleh responden dimana lama waktu
pengumpulan data setiap subjek penelitian adalah 15-30 menit. Hasil
pengukuran yang tercatat di lembar kuesioner kemudian dikumpulkan dan
diperiksa kelengkapannya oleh peneliti, kemudian dilakukan analisis. Jika
responden setuju untuk menjadi sampel penelitian, selanjutnya peneliti
memastikan legalitas persetujuan responden dengan meminta responden
menandatangani surat persetujuan (informed consent).

12. Instrumen penelitian anda apa ?

a. Variabel Independen :Pengetahuan
Sikap
Pendidikan
Umur
Pekerjaan
Alat ukur : Lembar Kuesioner

b. Variable Dependen : Status Merokok

Alat ukur : Lembar Kuesioner

13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
Bahaya yang mungkin muncul pada penelitian ini adalah responden
merasa tidak nyaman dengan kedatangan peneliti pada saat ingin
melakukan penelitian dan juga jika hasil penelitian tersebar maka akan
membahayakan responden, apabila hasil kuesioner dianggap tidak baik
dimana bahaya tidak langsung berupa hasil penelitian diketahui oleh
orang lain yang menyebabkan responden merasa tidak nyaman atau
malu, dan bahaya langsung berupa pandangan terhadap responden yang
 tidak baik, dan paling buruk berupa responden di jauhi oleh masyarakat
di sekitar
b. Cara mengatasi
Cara mengatasi bahaya yang mungkin muncul pada penelitian ini
peneliti akan memberikan pejelasan bahwa peneliti hanya akan
membagikan lembar kuesioner sehingga responden tidak perlu merasa
tidak nyaman ketika peneliti membagikan lembar kuesioner dan
menjelaskan tentang isi kuesioner, peneliti akan memastikan bahwa
hasil penelitian akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti, dan data
yang saudara/ (i) isikan hanya akan digunakan peneliti demi
kepentingan penelitian dan data yang diberikan tidak dipergunakan
untuk kepentingan lain.

14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang
mengharuskan anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari
penelitian anda.
Keterlibatan subyek penelitian dihentikan dari penelitian ketika responden
selama penelitian ada hal-hal yang kurang berkenan karena waktunya
terganggu atau berkurang, serta munculnya perasaan tidak enak dan cemas
ataupun jika ada suatu hal yang mendesak responden ketika mengisi
kuesioner. Maka responden diperkenankan untuk mengundurkan diri.

15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :

Pada penelitian ini akan meniadakan identitas seperti nama dan alamat
kemudian di lembar persetujuan dan lembar kuesioner responden
penelitian hanya menggunakan inisial atau kode tertentu, setelah itu
lembar kuesioner tidak di perlihatkan atau tidak dipertontonkan dan
disampaikan kepada siapapun saat penelitian berlangsung. Setelah
penelitian selesai peneliti menyimpanan data peneliti akan menjaga data
hasil sebaik mungkin di tempat yang sudah disiapkan dan hanya di ketahui
 oleh peneliti dan tidak akan dipublikasikan yang dipublikasikan hanyalah
data dari hasil penelitian saja.

16. Inform Consent anda harus berisi :

a. Tujuan Penelitian
Untuk menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan status
merokok kepala keluarga di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan
Banjarmasin Timur.
b. Jaminan kerahasiaan
Identitas pribadi dan semua informasi responden akan dirahasiakan
sepenuhnya oleh peneliti dan hanya digunakan demi kepentingan
penelitian ini sebagai wahana untuk mengembangkan mutu pelayanan
keperawatan, tidak dipergunakan untuk maksud lain.
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
Metode penelitian ini dilakukan dengan segala kerendahan hati peneliti
memohon kepada Saudara/ (i) untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini untuk menjawab atau mengisi kuesioner tentang tujuan
penelitian (faktor-faktor yang berupa pengetahuan, sikap,
pendidikan,umur dan pekerjaan yang berhubungan dan peneliti akan
melakukan observasi pada responden untuk mengetahui apa saja yang
dilakukan responden dalam penanganan pasien syok hivopolemik
sesuai dengan lembar observasi.
d. Resiko yang mungkin muncul
Penelitian ini mempunyai resiko kemungkinan terjadi
ketidaknyamanan pada responden ketika harus ditanyakan tentang
faktor-faktor yang berhubungan dengan status merokok, juga
ketidaknyamanan menganggu waktu responden. Dan Juga hasil
penelitian jika tersebar sehingga merugikan responden, tetapi peneliti
pasti memastikan berusaha semaksimal mungkin agar hasil penelitian
hanya akan digunakan demi kepentingan penelitian.
 e. Manfaat penelitian
Pada penelitian ini diharapkan dapat menjelaskan dan memberikan
informasi tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan status
merokok kepala sehingga dapat meminimalisir jumlah perokok aktif
yang merokok dan melakukan pencegahan untuk mewujudkan
kesehatan masyarakat yang optimal.
f. Hak untuk mengundurkan diri
Saudara/ (i) sebagai responden boleh mengundurkan diri sebagai
responden apabila selama penelitian ada hal-hal yang kurang berkenan
karena waktunya terganggu atau berkurang serta munculnya perasaan
malu dan cemas ataupun jika ada suatu hal yang mendesak saudara/ (i)
diperkenankan untuk mengundurkan diri sebagai responden.

g. Identitas peneliti : Nama, alamat, telepon, kontak peneliti

Nama : Muhammad Irwannor Saputra
NPM : 1714201210048
Alamat : Jl. A. Yani Km 5,5 komplek Bumi Kasturi No 32 Rt 02
Kelurahan Pemurus Dalam Kecamatan Banjarmasin
Selatan Kota Banjarmasin
Telp : 08179193349
Status : Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Alih Jenis
Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin.

17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama
dan setelah penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Jika terjadi hal yang tidak diinginkan pada subjek penelitian selama
penelitian dilakukan misalnya responden mendadak sibuk atau kegiatan
lain yang harus dilakukan maka peneliti akan menunggu sampai responden
benar-benar siap dan memastikan responden tidak ada kesibukan. Jika
responden marah atau tidak berkenan untuk dilakukan dalam pengisian
kuesoner responden merasa memakan waktu yang lama peneliti juga akan
meminta maaf kepada responden karena merupakan tanggung jawab
peneliti terhadap responden. Jika terjadi setelah penelitian, misalnya
responden merasa malu setelah mengetahui hasil penelitian, peneliti akan
mengatasi hal tersebut dengan memberikan penjelasan sejelas – jelasnya
mengenai hasil penelitian yang hanya akan diketahui peneliti. Jika terjadi
hal yang tidak berkenan hasil penelitian, maka peneliti akan bertanggung
jawab sesuai dengan batas kemampuan peneliti.

Banjarmasin, 5 Oktober 2018

Peneliti Utama

( Muhammad Irwannor Saputra )

 FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK
PENELITIAN
Nama Penelitian : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Status
Kepala Keluarga yang merokok Kepala keluarga
Yang Merokok Di Rt 04 Kelurahan Sungai Lulut
kecamatan Banjarmasin Timur
Institusi / Program Studi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / S.1
Keperawatan Alih Jenis.
No Diterima Revisi Catatan
Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.
7.*

8.

9.

10. a.

b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.
 b.

c.

d.

e.

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
f.

g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................

Banjarmasin, 09 Oktober 2018

Reviewer

( )