TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2014
Jam : 16.00 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Panggul Tengah Candirejo
Diagnosa Medis : Ashma Bronchiale dengan Stroma
Nomor CM : 61 31 51
Tanggal masuk perawatan : 5 Januari 2014
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 50 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sakit perut, pasien mengatakan batuk dengan
dahak, pasien mengatakan di lehernya seperti ada dahak yang
mengumpul, pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan saat
dibatukkan dahak susah untuk keluar, pasien mengatakan jika untuk
 tidur semakin sesak dan nyeri dada. Pasien mengatakan pada lehernya
terdapat benjolan yang sudah dirasakan ± 5 bulan yang lalu.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian pasien pada tanggal 6 januari 2015 pasien mengatakan
sesak nafas, pasien terlihat batuk dan mengeluarkan dahak tetapi sulit
untuk dikeluarkan, sputum yang keluar berwarna putih kental, pasien
mengatakan pusing, saat benjolan leher di palpasi pasien mengatakan
sakit , benjolan berdiameter ± 3 cm dan keras.
c. Kesehatan sekarang
Pasien terpasang infus RL + 1/2 amp Aminophilin 20 Tpm, Pasien
terpasang O2 4 liter/menit, pasien mengatakan sesak nafas dan saat
batuk tidak bisa mengeluarkan dahaknya semua hanya sedikit-sedikit,
pasien mengatakan pada lehernya seperti ada dahak yang banyak dan
susah untuk dikeluarkan, pasien terlihat nafasnya dangkal dengan
RR : 46 x/menit, Suhu : 36,5 ° C, TD : 140 / 70 mmHg, N : 94
x/menit.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit yang
sama, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, keluarga
pasien mengatakan pasien merasa ada benjolan di leher sudah ± 5
bulan, pasien mengatakan sesak nafas dialami sejak tanggal 31
Desember 2014 kemudian diperiksakan ke dokter tetapi keluarga minta
untuk di rawat di rumah kemudian pada tanggal 5 januari 2015 sesak
nafas semakin parah sehingga pasien di periksakan kembali ke dokter
kemudian pasien di rujuk ke RSUD Wonosari.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga
yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan
keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti Asma,
Hipertensi, Jantung dan Diabetes Mellitus.
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
3. Pola Kebiasaan Pasien
Aspek Fisik - Biologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dengan porsi
sedang dengan nasi sayur dan lauk . Pasien mengatakan minum 6-7
gelas air putih, pasien mengatakan suka minum teh hangat saat pagi
hari.
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit mendapatkan
bubur tetapi pasien tidak menghabiskannya karena pasien ingin
mengeluarkan dahaknya dan batuk-batuk. Keluarga pasien mengatakan
pasien minum air putih 9-10 gelas karena ingin melegakan pada
tenggorokannya yang rasanya seperti terdapat dahak yang banyak.
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan b.a.b setiap hari 1 x dan b.a.k 6-7 kali per hari.
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien selama sakit b.a.b dan b.a.k
seperti biasa sebelum sakit. Pasien memakai pampers tetapi jika pasien
ingin b.a.b dan b.a.k ke kamar mandi keluarga selalu mengantarnya.
Pola Aktivitas Istirahat – Tidur
a. Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak bekerja tetapi pasien
masih suka ke sawah dengan suaminya untuk bercocok tanam, pasien
mengatakan jika setelah pulang dari sawah pasien merasa sesak nafas (
pasien mengatakan menggeh-menggeh ).
b. Keadaan Pernafasan
Saat di rawat rumah sakit pasien mengatakan sesak nafas dengan RR :
46 x/ menit dan pasien terlihat nafasnya dangkal, pasien terpasang O 2
kanul binasal 4 liter/ menit.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur 5-6 jam setiap harinya, pasien
mengatakan di rumah jika sudah tidur tidak mudah terbangun.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien susah tidur dan
sering terbangun karena lingkungan yang ramai. Pasien mengatakan
jika untuk tiduran sesak nafasnya semakin sakit.
Pola Kebersihan Diri
 Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien di lap oleh
keluarga dengan air hangat dan dibersihkan 2 x dalam sehari.
Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien mengeluh
sesak nafas.
b. Gaya Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan bahasa jawa, pasien jika diajak berbicara
dapat menjawab dengan suara lirih.
Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, keluarga
pasien mengatakan hubungan pasien dengan baik.
Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan
rajin tetapi selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena
kondisi yang tidak memungkinkan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan umum : lemas, lemah
b. Tingkat kesadaran: composmentis
c. Pengukuran antropometri
BB : 35 Kg
TB : 140 cm
IMT : 17,85 Kg/m2
d. Tanda vital :
TD : 140/70 mmHg
N : 94 x / menit
RR : 35 x / menit
S : 36,5 °C

e. Pemeriksaan Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka, rambut
pasien sudah berwarna putih, kulit kepala pasien bersih.
2) Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi terdapat stroma pada leher sinistra dengan diameter ±
3 cm, stroma saat dipalpasi teraba keras.
f. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Konjungtiva tidak anemis, keluarga mengatakan mata pasien masih
bisa melihat dengan jelas.
 2) Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya masih bisa
mendengar dengan jelas, telinga simetris, tidak ada luka, telinga
pasien terlihat bersih.
3) Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat sekret, Hidung pasien tidak
ada pembesaran polip.
4) Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis.
g. Pemeriksaan Thoraks/ dada
Inspeksi
Bentuk dada asimetris, kulit keriput, pasien batuk kering, tidak ada
lesi, terdapat retraksi, pasien nafas dangkal.
Auskultasi
Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing +/+
h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan, terdapat
retraksi.
Auskultasi
Bising usus : 22 x/menit
Perkusi
Kuadran I : dull
Kuadran II : dull
Kuadran III : tympani
Kuadran IV : tympani
Palpasi
Saat abdomen dipalpasi pasien mengatakan tidak nyeri.
i. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji, pasien memakai pampers.
j. Pemeriksaan Ekstermitas
Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur,
capillary refill tidak lebih dari 3 detik, ekstermitas dapat digerakkan
dengan baik.
Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkap, tidak ada
fraktur, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
k. Pemeriksaan Kulit / Integument
Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur keriput, akral
dingin.
5. Hasil EKG
 HR : 94 bpm
6. Data Penunjang
Hasil Lab tanggal 7 Januari 2014 pukul 06.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 12,4 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 6800 µ/l 4300 – 11400 µ/l
Trombosit 435.000 150.000 – 450.000
HCT/HMT 36 % 37 %
Glukosa sesaat 141 mg/dl 76 – 110 mg/dl
SGOT 14
SGPT 17
Cholesterol Ttl 234 mg/dl 50 – 220 mg/dl
HDL Chlorest 70 mg/dl 55 – 65 mg/dl
LDL Chlorest 154 <150 mg/dl
Tryglyserida 49 mg/dl <200 mg/dl
CK-MB 12
LDH 70 µ/l <480 µ/l
Urea 5 mg/dl 15 – 45 mg/dl
Creatinine 0,6 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl

7. Terapi
- RL + Aminophilin 20 Tpm
- O2 kanul binasal 4 liter/menit
- Ventolin per 8 jam
- Fexotid per 8 jam
- ISDN 3 X 1/2
- CPG 1 X 1
- Diovan 1 x 40

B. Analisa Data
Hari, tanggal : Selasa, 6 Januari 2014
Waktu : 18.00 WIB
Data Masalah Penyebab
DS : Tidak efektifnya Akumulasi mukus.
- Pasien mengatakan batuk bersihan jalan nafas
dengan dahak
- Pasien mengatakan di
lehernya seperti ada dahak
yang mengumpul,
- Pasien mengatakan saat
dibatukkan dahak susah
 untuk keluar,
- sputum yang keluar berwarna
putih kental
DO :
- Pasien nafas dangkal.
- Catatan Dokter : vesikuler
+/+ , Ronchi +/+, Wheezing
+/+
- TTV
TD :140/70 mmHg
N : 94 x / menit
S : 36,5 °C
DS : Tidak efektifnya pola Penurunan
- Pasien mengatakan sesak nafas. ekspansi paru
nafas
- Pasien mengatakan jika
untuk tidur semakin sesak
dan nyeri dada
DO :
- RR : 46 x/menit,
- Pernafasan pasien terlihat
dangkal
- Bunyi nafas pasien abnormal
terdapat sekret
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan
pusing
DO :
- Tingkat kesadaran
composmentis
- Keadaan umum : lemah
- Dalam beraktivitas
pasien terlihat dibantu
keluarga.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi
mucus ditandai dengan

DS :

- Pasien mengatakan batuk dengan dahak

- Pasien mengatakan di lehernya seperti ada dahak yang mengumpul,
- Pasien mengatakan saat dibatukkan dahak susah untuk keluar,
- sputum yang keluar berwarna putih kental
DO :

-
Pasien nafas dangkal.
-
Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing +/+
-
TTV
TD :140/70 mmHg
N : 94 x / menit
S : 36,5 °C
2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
ditandai dengan
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan jika untuk tidur semakin sesak dan nyeri dada
DO :

-RR : 46 x/menit,
- Pernafasan pasien terlihat dangkal
- Bunyi nafas pasien abnormal terdapat sekret
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan

DS :

- Pasien mengatakan lemas

- Pasien mengatakan pusing
DO :

- Tingkat kesadaran composmentis

- Keadaan umum : lemah
- Dalam beraktivitas pasien terlihat dibantu keluarga.
D. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015
17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
Setelah diasuh keperawatan1. Auskultasi bunyi nafas, catat1. Beberapa derajat
Tidak efektifnya bersihan
selama 3 x 24 jam jalan nafas adanya bunyi nafas, misalnya : spasme bronkus
jalan nafas berhubungan
pasien kembali efektif dengan wheezing, ronkhi. terjadi dengan
dengan Akumulasi mucus
kriteria hasil obstruksi jalan
ditandai dengan
- Sesak berkurang, batuk
nafas. Bunyi
DS :
berkurang,
nafas redup
- Pasien mengatakan - Klien dapat mengeluarkan
dengan ekspirasi
batuk dengan dahak sputum,
- Pasien mengatakan di - Wheezing berkurang mengi
lehernya seperti ada /hilang, (empysema), tak
- vital dalam batas normal
ada fungsi nafas
keadaan umum baik.
(asma berat).
 dahak yang Rina 2. Kaji / pantau frekuensi2. Takipnea biasanya
mengumpul, pernafasan catat rasio inspirasi ada pada
- Pasien mengatakan saat
dan ekspirasi. beberapa derajat
dibatukkan dahak susah
dan dapat
untuk keluar,
ditemukan pada
- sputum yang keluar
penerimaan
berwarna putih kental
selama
DO : strest/adanya
- Pasien nafas dangkal. proses infeksi
- Catatan Dokter :
akut. Pernafasan
vesikuler +/+ , Ronchi
dapat melambat
+/+, Wheezing +/+
dan frekuensi
- TTV
TD :140/70 ekspirasi
mmHg memanjang
N : 94 x / menit
dibanding
S : 36,5 °C
inspirasi.
Rina 3. Kaji pasien untuk posisi yang3. Peninggian kepala
aman, misalnya : peninggian tidak
kepala tidak duduk pada mempermudah
sandaran fungsi pernafasan
dengan
menggunakan
gravitasi.
4. Observasi karakteristik batuk,5. Batuk dapat
menetap, batuk pendek, basah. menetap tetapi
Bantu tindakan untuk tidak efektif,
keefektifan memperbaiki khususnya pada
upaya batuk. klien lansia, sakit
akut/kelemahan.
5. Berikan air hangat. 5. Penggunaan
6. Rina
cairan hangat
dapat menurunkan
spasme bronkus.
6. Rina
6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015
17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
Setelah diasuh keperawatan1. Kaji frekuensi kedalaman1. Kecepatan
Tidak efektifnya pola nafas
selama 3 x 24 jam Pola nafas pernafasan dan ekspansi dada. biasanya
berhubungan dengan
pasien kembali efektif dengan Catat upaya pernafasan mencapai
Penurunan ekspansi paru
kriteria hasil termasuk penggunaan otot kedalaman
ditandai dengan
- Pola nafas efektif,
bantu pernafasan / pelebaran pernafasan
DS : - bunyi nafas normal atau
- Pasien mengatakan nasal. bervariasi
bersih,
sesak nafas - TTV dalam batas normal, tergantung derajat
- Pasien mengatakan jika
batuk berkurang, gagal nafas.
untuk tidur semakin - ekspansi paru
Expansi dada
sesak dan nyeri dada mengembang.
terbatas yang
Rina
DO :
berhubungan
- RR : 46 x/menit,
dengan atelektasis
- Pernafasan pasien
dan atau nyeri
terlihat dangkal
dada
- Bunyi nafas pasien 2. Auskultasi bunyi nafas dan2. Ronki dan
abnormal terdapat catat adanya bunyi nafas wheezing
secret ( ronchi ) seperti krekels, wheezing. menyertai
Rina
obstruksi jalan
nafas / kegagalan
pernafasan.
Tinggikan kepala dan bantu3. Duduk tinggi
mengubah posisi. memungkinkan
ekspansi paru
dan memudahkan
pernafasan.
Observasi pola batuk dan4. Kongesti alveolar
karakter sekret. mengakibatkan
batuk
sering/iritasi.
 Dorong/bantu pasien dalam Dapat
nafas dan latihan batuk. meningkatkan/
Rina banyaknya
sputum dimana
gangguan
ventilasi dan
ditambah ketidak
nyaman upaya
bernafas.
Rina
6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015 6 januari 2015
17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
Setelah diasuh keperawatan Menetapkan
Intoleransi aktivitas Evaluasi respons pasien
selama 3 x 24 jam pasien dapat kebutuhan/
berhubungan dengan terhadap aktivitas. Catat
kemampuan
melakukan aktivitas sehari-hari
kelemahan fisik ditandai laporan dyspnea peningkatan
pasien dan
secara mandiri. dengan kriteria
dengan kelemahan / kelelahan dan
memudahkan
hasil
DS : perubahan tanda vital selama
- KU klien baik, pilihan intervensi.
dan setelah aktivitas.
- Pasien mengatakan - Badan tidak lemas, Jelaskan pentingnya istirahat 1. Tirah baring
- Klien dapat beraktivitas
lemas dalam rencana pengobatan dan dipertahankan
- Pasien mengatakan secara mandiri,
perlunya keseimbangan selama fase akut
- Kekuatan otot terasa pada
pusing
aktivitas dan istirahat. untuk
skala sedang
DO :
Rina menurunkan
- Tingkat kesadaran
kebutuhan
composmentis
metabolik,
- Keadaan umum :
menghemat energi
lemah
- Dalam beraktivitas untuk
pasien terlihat dibantu penyembuhan.
2. Bantu pasien memilih posisi1. Pasien mungkin
keluarga.
Rina nyaman untuk istirahat dan nyaman dengan
atau tidur. kepala tinggi atau
menunduk
kedepan meja
atau bantal.
 Bantu aktivitas keperawatan Meminimalkan
diri yang diperlukan. Berikan kelelahan dan
kemajuan peningkatan aktivitas membantu
selama fase penyembuhan keseimbangan
suplai dan
kebutuhan
oksigen.
Berikan lingkungan tenang dan2. Menurunkan
batasi pengunjung selama fase stress dan
akut sesuai indikasi. rangsangan
Rina berlebihan
meningkatkan
istirahat.
3. Rina

E. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

6 Jan 2014 Mengelola pemberian O2 kanul S : Rina
23.50 WIB - Pasien mengatakan sputum yang keluar
binasal 4 liter/menit
Memberikan ventolin + fexotid berwarna putih, kental.
- Pasien mengatakan lebih enakan setelah
dengan nebul
Mengobservasi karakteristik batuk, diberi O2
- Pasien mengatakan lebih lega setelah di
menetap, batuk pendek, basah. Bantu
nebul
tindakan untuk keefektifan O :
memperbaiki upaya batuk. - Pasien terpasang O2
Membantu memposisikan pasien - Nebul ventolin + fexotid
- Pasien dengan posisi semi fowler
untuk posisi semi fowler A : Masalah tercapai sebagian
P : lanjut intervensi
7 jan 2014 mengauskultasi bunyi nafas dan catat S : Rina
06.00 WIB - Pasien mengatakan semalaman tidak
adanya bunyi nafas seperti krekels,
dapat tidur
wheezing.
- Pasien mengatakan saat melakukan
Mendorong / membantu pasien
dalam nafas dan latihan batuk. batuk efektif sputum bisa keluar
Berikan lingkungan tenang dan O :
- Suaran nafas pasien ronchi
batasi pengunjung selama fase akut RR : 40 x /menit
-
sesuai indikasi. - Melatih pasien nafas dalam dan latihan
batuk efektif
- Membatasi pengunjung
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi