SURAT PERMOHONAN PRIBADI

Perihal :
Permohonan Rekomendasi SIPP yankes Natar, / / 2022

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI
Kab. Lampung Selatan
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NO. NIRA :
No. STR :

Mengajukan permohonan kepada ketua DPD PPNI Lampung Selatan untuk dapat menerbitkan
nomor surat rekomendasi dari PPNI guna kelengkapan pengajuan SIPP di pelayanan kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat pengantar dari instansi tempat bekerja

2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu NIRA
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy BTCLS
7. Pas foto 4x6 1 lembar berwarna

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas bantuannya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,
Ketua DPK Rs. Natar Medika Pemohon

Tedi Antoko, Amd. Kep ( )

Nira: Nira :