ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

KASUS ACS NSTEMI PADA TN. M DIRUANGAN

ICVCU UPTD RSUD UNDATA PROVINSI
SULAWESI TENGAH

DISUSUN OLEH :

Magfira
PO71204222043

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN

KEPERAWATAN PALU PROGRAM STUDI
PROFESI NERS
2022/2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS
DIRUANGAN ICVCU UNDATA PALU

Nama mahasiswa : Magfira

Nim : PO7120422043
Tempat praktek : Ruangan ICVCU Undata Palu
Tanggal : 03/04/2023

A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Tempat/tgl lahir : 26/04/1986
Golongan darah :
Pend terakhir :
Agama : Islam
Suku :
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Moh hatta ampana
Tanggal masuk RS : 01/04/2023
No,reg : 01064985
Tgl pengkajian : 04/04/2023
Diagnose medik : ACS NSTEMI

2. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Hubungan dengan klien :
Pend terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Alasan dirawat di ICVCU
1. Riwayat keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan sesak nafas
dan nyeri dibagian dada tembus punggung belakang, keluhan dirasakan
kurang lebih 10 hari yang lalu, klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul, klien mengatakan nyeri dibagian dada
tembus punggung belakang, dari 0-10 mengatakan nyeri yang dirasakan
ada pada angka 6 nyeri sedang, klien mengatakan nyeri muncul saat
beraktivitas.
2. Keluhan utama : Nyeri dibagian dada
3. Keluan saat pengkajian : Klien mengatakan nyeri dibagian dada, sesak
nafas, batuk, mual muntah, susah bab, belum bisa berjalan.
C. Genogram

x x x x

x x
x

1. Mo
nit
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan/
X : meninggal

7. M : klien
on
----- : tinggal serumah
D. Pemeriksaan fisik
GCS : E :4 M :6 V :5
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 32 x/m
Suhu : 36,7℃
SPO2 : 96%
1. Kepala dan rambut
- Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, rambut
bersih, tidak nampak luka di area kepala.
- Palpasi : Tidak ada benjolan pada area kepala dan tidak ada nyeri
tekan
2. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga huruf “C”, simetris kiri dan kanan, tidak
ada serumen yang keluar dari dalam telinga dan tidak ada luka
sekitar telinga
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan sekitar telinga

3. Mata
- Inspeksi : Sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, pupil isokor,
kelopak mata tidak edema, respon terhadap cahaya bagus
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area palpebra, dan tidak teraba
benjolan sekitar mata
4. Hidung
- Inspeksi : Bentuk hidung sejajar, tidak nampak adanya luka di
sekitar hidung, septum normal, tidak ada secret dihidung, terpasang
O2 5 lpm
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris dan tidak
teraba benjolan
5. Mulut
- Inspeksi : Tidak ada kelainan pada bentuk bibir, mulut bersih,
 jumlah gigi lengkap, lidah berwarna merah muda, bibir berwarna
pink pucat
6. Leher
- Inspeksi : Leher sedikit berkeringat dan lembab, leher terlihat bersih,
tidak ada kemerahan sekitar leher. tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, limfe dan pembesaran vena jugularis
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe,
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada
benjolan sekitar area leher.
7. Dada
a. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5 midklavikula sinistra dan

terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Terdengar suara pekak

- Auskultasi : Irama jantung iregular

b. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding dada,
frekuensi napas 32x/m, irama pernafasan tidak teratur, tidak
terdapat luka dibagian dada
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya
benjolan
- Perkusi : Terdengar suara sonor

- Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan yaitu weezing

8. Abdomen
- Inspeksi : Pergerakan perut seirama, bentuk perut normalt, tidak ada
benjolan pada area perut, tidak ada kemerahan atau bekas luka.
- Auskultasi : Bising usus 16 x/m

- Perkusi : Terdengar bunyi tympani

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

9. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
10. Ekstremitas atas
- Inspeksi : Jumlah jari lengkap, Tidak ada kemerahan, terpasang
infus NaCl 0.9% 250 ml/24 jam tpm di tangan sebelah kiri
- Palpasi : Nampak bengkak dibagian lengan yang terpasang infus,
tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstrimitas bawah
- Inspeksi : Tidak ada kemerahan, kuku sedikit kotor

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema pada kaki

12. Kulit :
- Inspeksi : Kulit lembab dan berkeringat, warna kulit sawo matang,
tidak terdapat bekas luka.
- Palpasi : Turgor kulit baik, CRT < 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan
E. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

HGB 14.1 mg/dl

WBC 11.5 ribu/uL
RBC 4.70 juta/uL
HCT 42.4 %
PLT 319 ribu/uL
Ureum 50 mg/dl
Kreatin 1.40 mg/dl
GDS 116 mg/dl
Na 133 mmol/l
K 4.7 mmol/l
Cl 97 mmol/l

2. Pemeriksaan echocardiography

Nilai normal Hasil Nilai normal Hasil

Aorta 2.0-3.7 2.9 cm IVSd 0.6-1.1 cm 0.9 cm

Left atrium 2.0-4.0 4.3 cm LVIDd 3.7-5.2 cm 7.3 cm
EPSS <0.6 cm - LVPWd 0.6-1.1 cm 1.1 cm
Ejection Fraction >55 % 31 % IVSs 0.9-1.8 cm 1.3 cm
TAPSE >1.6 cm 1.6 cm LVIDs 2.3-3.1 cm 6.2 cm

F. Terapi obat
1. IVFD NaCl 0.9 % 250 ml/24 jam
2. O2 nasal kanul 5 lpm
3. Dobutamine 5 mikro gram/kg bb/jam via syringe pump
4. Furosemide 3 mg/jam via syringe pump
 5. Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
6. Inj. Ciprofloxacin 2x200 gr
7. Inj. Diviti 1x2.5 mg/ sc
8. Inj. Pantoprazole 40 mg/8 jam
9. Paracetamol 40 mg/12 jam/IV
10. Diazepam 2 mg 1-0-1
11. Aspilet 80 mg 0-1-0
12. CPG 75 mg 0-1-0
13. Candensartan 8 mg 0-0-1/2
14. Atorvastatin 40 mg 0-0-1
15. Allopurinol 100 mg 0-0-1
16. Ambroxol sirup 3x2 cth
17. Codein 10 mg 3x1
18. Lactulose sirup 2x1 cth
19. Spironolactone 25 mg 1-0-0
20. Bisoprolol 2.5 mg 1-0-0

G. Pengumpulan data
1. Klien mengatakan nyeri dibagian dada tembus punggung belakang
2. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
4. Klien mengatakan dari 0-10 klien nyeri yang dirasakan ada pada
angka 6 nyeri sedang
5. Klien mengatakan nyeri muncul saat beraktivitas.
6. Klien mengatakan merasa sesak
7. Klien mengatakan dirinya sedang batuk
8. Klien mengatakan dirinya mual muntah
9. Klien mengatakan babnya tidak lancar
10. Klien mengatakan dirinya belum bisa berjalan
 H. Analisa data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data subjektif Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak

1. Klien mengatakan merasa sesak efektif
2. Klien mengatakan dirinya
sedang batuk
Data objektif
1. GCS : E :4 M :6 V :5
2. Kesadaran: compos mentis
3. Keadaan umum sedang
4. Klien terlihat sesak
5. Klien terpasang O2 5 lpm
6. Konjungtiva pucat
7. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 32 x/m
Suhu : 36,7℃
SPO2 : 96%

2 Data subjektif Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung

1. Klien mengatakan nyeri
dibagian dada tembus punggung
belakang
2. Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
4. Klien mengatakan dari 0-10
nyeri yang dirasakan ada pada
angka 6 nyeri sedang
5. Klien mengatakan nyeri muncul
 saat beraktivitas.
Data objektif
1. GCS : E :4 M :6 V :5
2. Kesadaran: compos mentis
3. Keadaan umum sedang
4. Klien nampak meringis
5. Skala nyeri 6 (sedang)
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 32 x/m
Suhu : 36,7℃
SPO2 : 96%

I. Diagnose keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung
 J. Rencana keperawatan
No Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa
sesak
2. Klien mengatakan dirinya
sedang batuk
Data objektif
1. GCS : E :4 M :6 V :5
2. Kesadaran: compos
mentis
3. Keadaan umum sedang
4. Klien terlihat sesak
5. Klien terlihat batuk
6. Klien terpasang O2 5 lpm
7. Konjungtiva pucat
8. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60
mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 32 x/m
Suhu : 36,7℃
SPO2 : 96%
2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
perubahan irama jantung
Data subjektif
1. Klien mengatakan nyeri
dibagian dada tembus
punggung belakang
Tujuan
Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor pola napas
keperawatan selama 3x24
jam maka diharapkan
bersihan jalan napas
membaik dengan kriteria
hasil:
Bersihan jalan napas
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum
menurum
3. Frekuensi napas
membaik
4. Pola napas membaik
jam maka diharapkan
penurunan curah jantung
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Tekanan darah membaik
2. Pengisian kapiler
Intervensi
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler
atau fowler
5. Anjurkan minum air hangat
6. Berikan oksigen
7. Ajarkan tehnik batuk
efektif
8. Kolaborasi pemberian terapi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor keluhan nyeri dada
4. Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi untuk
2. Klien mengatakan nyeri membaik mengurangi stress, jika perlu
seperti tertusuk-tusuk 3. Kekuatan nadi perifer 6. Berikan oksigen untuk
3. Klien mengatakan nyeri meningkat mempertahankan saturasi
hilang timbul 4. Lelah menurun oksigen > 94%
4. Klien mengatakan dari 7. Kolaborasi pemberian terapi
0-10 nyeri yang
dirasakan ada pada
angka 6 nyeri sedang
5. Klien mengatakan nyeri
muncul saat beraktivitas.
Data objektif
1. GCS : E :4 M :6 V :5
2. Kesadaran: compos
mentis
3. Keadaan umum sedang
4. Klien nampak meringis
5. Skala nyeri 6 (sedang)
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/60
mmHg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 32 x/m
Suhu : 36,7℃
SPO2 : 96%
 K. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa, 14.05 1. Memonitor pola napas
04/04/2023 Hasil : pernafasan 32x/m
14.07 2. Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : terdengar bunyi
weezing
14.10 3. Memonitor sputum
Hasil : sputum kental
berwarna kekuningan
14.12
4. Memposisikan semi-fowler
atau fowler
Hasil : posisi semi-fowler
14.15 diberikan
5. Menganjurkan minum air
hangat
Hasil : Klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
14.17 perawat
6. Memberikan oksigen
Hasil : oksigen nasal kanul 5
14.20 lpm diberkan
7. Mengajarkan tehnik batuk
efektif
Hasil : klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
perawat
8. Kolaborasi pemberian terapi
Hasil :
1. IVFD NaCl 0.9 % 250
ml/24 jam
2. O2 nasal kanul 5 lpm
3. Dobutamine 5 mikro
S : Klien mengatakan merasa
sesak dan batuk
O:
1. GCS : E :4 M :6 V :5
2. Kesadaran: compos mentis
3. Keadaan umum sedang
4. Klien terlihat sesak
5. Klien terlihat batuk
6. Klien terpasang O2 5 lpm
7. Konjungtiva pucat
8. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60
mmHg
Nadi : 98 x/m
Respirasi : 34 x/m
Suhu : 36,5℃
SPO2 : 97%
A : Masalah bersihan jalan
nafas tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler
atau fowler
5. Anjurkan minum air hangat
6. Ajarkan tehnik batuk
efektif
7. Kolaborasi pemberian terapi
 gram/kg bb/jam via syringe
pump
4. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
5. Codein 10 mg 3x1
6. Amlodaron 2x200 mg 1-0-
1
2 Selasa, 14.25 1. Memonitor tekanan darah S : Klien mengatakan nyeri
04/04/2023 Hasil : Tekanan darah 100/60 dibagian dada tembus
mmHg punggung belakang, nyeri
14.27 2. Memonitor saturasi oksigen seperti tertusuk-tusuk, nyeri
Hasil : saturasi oksigen 96% hilang timbul, dari 0-10 klien
14.30 3. Memonitor keluhan nyeri dada mengatakan nyeri yang
Hasil : Klien mengatakan dirasakan ada pada angka 6
nyeri dibagian dada tembus nyeri sedang, nyeri muncul saat
punggung belakang, nyeri beraktivitas.
seperti tertusuk-tusuk, nyeri
O:
hilang timbul, dari 0-10 klien
1. GCS : E :4 M :6
mengatakan nyeri yang
V :5
dirasakan ada pada angka 6
2. Kesadaran:
nyeri sedang, nyeri muncul
compos mentis
14.32 saat beraktivitas.
3. Keadaan umum
4. Posisikan pasien semi-fowler
sedang
atau fowler dengan kaki ke
4. Klien nampak
bawah atau posisi nyaman
meringis
Hasil : Posisi semi=fowler
14.34 5. Skala nyeri 6
diberikan
(sedang)
5. Berikan terapi relaksasi untuk
6. Tanda-tanda vital
mengurangi stress
Tekanan darah : 100/60
Hasil : klien mengerti dengan
mmHg
14.36 penjelasan yang diberikan
Nadi : 98 x/m
perawat
Respirasi : 34 x/m
6. Berikan oksigen untuk
Suhu : 36,5℃
mempertahankan saturasi
SPO2 : 97%
oksigen > 94%
A : Masalah penurunan curah
Hasil : oksigen nasal kanul
jantung belum teratasi
diberikan 5 lpm
P : Lanjutkan intervensi
7. Kolaborasi pemberian terapi
1. Monitor tekanan darah
Hasil :
2. Monitor saturasi
1. IVFD NaCl 0.9 % 250
oksigen
ml/24 jam
3. Monitor keluhan nyeri
2. O2 nasal kanul 5 lpm
3. Dobutamine 5 mikro
gram/kg bb/jam via syringe
pump
4. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
5. Codein 10 mg 3x1
6. Amlodaron 2x200 mg 1-0-
1 stress, jika perlu
dada
4. Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
7. Kolaborasi pemberian
terapi