LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI BANGSAL ANGGREK 2 RSUD
SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

NAMA ANGGOTA :
1. AFDANI DWI MURYANI (202114001)
2. AFIFAH HANUM KUSUMA (202114002)
3. AFRIDA REZANIA MAWARNI (202114003)
4. AMALIYA TIKA YUSTIRAH (202114004)
5. ANGGRAINI ULVIAPURI (202114005)
6. ANIK NURROHMAH (202114006)
7. ANIS ROHMAWATI (202114007)
8. ANISA NUR SHIHAH (202114008)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Ny.W
Tanggal lahir : 20-04-1972
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
Bahasa : Jawa
b. Identitas penanggung jawab
Tn.K (Suami)
c. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk dan muntah sejak
kurang lebih 1 hari yang lalu. TD: 140/108, N : 129x/mnt, S: 36,
RR:26x/mnt, spO2 : 94%
d. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas dan kringat dingin terus
menerus.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
 Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun pada
keluarga, seperti diabetes melitus, jantung, hepatitis.
e. Pola kebiasaan sehari-hari
 Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika anggota keluarga ada yang sakit
segera dibawa ke pelayanan kesehatan
 Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit porsi
makan normal sepiring berisi nasi, sayur,
 lauk, buah, dan susu 3 kali sehari dan
minum 8 gelas (1600 ml) perhari.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit porsi makan
berkurang, hanya menghabiskan ¼ piring
dan minum 2-3 gelas.
 Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB sehari 1 kali
setiap pagi dan BAK 4-5 kalin dalam
sehari.
Saat sakit : pasien mengatakan belum BAB selama 2
hari dan BAK sehari hanya 3-4 kali.
 Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam dalam
sehari
Saat sakit : pasien mengatakan dalam sehari tidur
hanya 4-5 jam
 Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / √ √
minum
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaia √ √
n
Mobilitas √ √
Ambulasi √ √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2: dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : bergantung total
  Pola kognitif
Ny.W mengatakan dapat berbicara dengan lancar,
mengikuti instruksi dari perawat dengan baik
 Pola hubungan pasien
Pasien mengatakan hubungan keluarga harmonis dan akrab
dengan tetangga sekitar
 Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 1 suami dan 2 anak
 Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan bersyukur terhadap
apa yang dimilikinya
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga diri : pasien mengatakan merasa diperhatikan
dan disayang keluarganya
Peran diri : pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
Identitas diri : pasien mengatakan dirinya seorang
seorang wanita dan berusia 45 tahun
 Pola koping dan toleransi stres
Pasien mengatakan jika memiliki masalah selalu bercerita
dengan keluarga
 Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan dirinya seorang muslim, dan
menjalankan sholat 5 waktu dan selalu berdo untuk
kesembuhan dirinya.
f. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Chomposmetis
 TTV : TD: 140/108, N : 129x/mnt, S: 36,
RR:26x/mnt, spO2 : 94%
 BB/TB : 65 kg / 165 cm
g. Pemeriksaan sistematis :
 Kepala
 Rambut : tampak kotor dan kusut, terdapat ketombe,
rambut mulai tumbuh uban.
 Mata : simetris, penglihatan normal, konjugtiva anemis
 Hidung : simetris, tidak terdapat sekret, terpasang
selang oksigen nasal kanul 5 liter/menit.
 Telinga : simetris, tidak ada serumen.
 Mulut : bicara jelas, tidak terdapat sariawan, bibir
tampak pucat.
 Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
 Paru
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada
cepat dan dangkal.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan.
 Perkusi : bunyi sonor.
 Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi.
 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tampak.
 Palpasi : ictus cordis teraba mi clavikula interkosta 4-5
 Perkusi : suara pekak
 Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 reguler, terdengan
bising jantung sistolik
 Abdomen
 Inspeksi :tidak ada lesi atau jejas
 Auskultasi : perstaltik usus 16 x/menit
 Perkusi : suara timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
  Ekstremitas
 Kekuatan otot

4 4

4 4
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : tidak ada gerakan,teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan grafitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
 Genetalia
Bersih, tidak terpasang kateter
h. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode

Hematologi
Hemoglobin 16.2 14-16 g/dl Colori
Eritrosit 6.57 42-5.4 Juta/µ Lmp
Hematokrit 49.1 38-47 % Lmp
MCV 74.7 80-97 fl Analyzer
MVH 24.6 26-32 fl Analyzer
MCHC 33.0 31-36 Pg Lmp
Leukosit 51.9 4.1-10.9
Trombosit 374 140-440
Golongan darah B
AOB
RDW-CV 13.6 11.5-
14.5
MPV 8.8 0.1-14
Eosinofil % 13.4 1-3
Basofil % 0.4 0-1
Neutrofil % 75.9 44-77
 Limfosit % 5.1 22-40
Monosit % 5.2 2-8
Kimia
Glukosa darah 155 75-140
sewaktu
Kreatinin 10.9 0.5-0.9
Ureum 31 10-50
SGOT 17 <31
SGPT 25 <32

i. Analisa data

N TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

o
1. Senin, 01 DS : Pasien Hiperventilas Pola napas
November mengatakan i tidak efektif
2021 sesak nafas
Jam 13.00 DO :
- Pasien
tampak
keringat
dingin
- Pasien
tampak
terpasang
nassl kanul
5lt/mnt
- TD: 140/108
- N:
129x/mnt
- S: 36
- RR:26x/mnt
- spO2 : 94%
2. Senin, 01 DS:Pasien penyakit paru Gangguan
 November mengatakan sulit obstruktif pola tidur
2021 tidur dan sering kronis
Jam 13.00 terbangun
DO : tampak
mata sembab/
mata panda,
kelelahan

j. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperfentilasi
(SDKI kode D.0005)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit paru
obstruktif kronis (SDKI kode D.0055, hal 126 )

k. RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAM DIAGNO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD

SA KRITERIA /NA
HASIl MA

1 Senin, 01 Pola nafas Setelah Manajemen jalan - Untuk

 November tidak dilakukan nafas mengetahui
2021 efektif tindakan - Monitor pola keadaan pola
Jam 13.00 berhubung keperawatan nafas nafas
an dengan manajemen pola (frekuensi, - Untuk
(SDKI napas 3x24 jam, kedalaman, meningkatkan
kode diharapkan pola usaha napas) ekspansi paru
D.0005) napas dapat - Posisikan - Untuk
membaik semifowler membantu
dengan kriteria - Ajarkan teknik pengeluaran
hasil : relaksasi napas cairan dalam
Pola napas dalam paru-paru
- Ventilasi - Kolaborasi melalui urin
semenit, pemberian - Untuk
meningkat injeksi, jika megurangi
(5) perlu sesak nafas
- Kapasitas (SIKI kode pada pasien
vital, I.01011, hal 186)
meningkat
(5)
- Dispnea,
menurun (5)
- Ortopnea,
menurun (5)
- Frekuensi
napas,
membaik (5)
(SLKI, Kode :
L.01004, Hal :
95)

2 Senin, 01 Gangguan Setelah Dukungan tidur - Untuk

November pola tidur dilakukan - Identifikasi pola mengetahui
2021 berhubung tindakan aktivitas dan pola tidur
Jam 13.00 an dengan keperawatan tidur pasien
penyakit manajemen pola - Berikan - Agar pasien
paru tidur 3x24 jam, kenyamanan merasa lebih
obstruktif diharapkan pola lingkungan nyaman
kronis tidur dapat (mis.batasi - Agar pasien
(SDKI membaik jumlah dapat tidur
kode dengan kriteria pengunjung, dengan nyenyak
D.0055, hasil : pencahayaan - Untuk
hal 126 ) Pola tidur ruangan) meningkatkan
- Keluhan sulit - Ajarkan kualitas tidur
tidur, relaksasi otot pasien
menurun (1) autogenik atau
- Keluhan cara
tidak puas nonfarmakologi
tidur, lainnya (misal,
menurun (1) atur posisi tidur
- Keluhan pola yang nyaman
tidur bagi pasien)
berubah, - Kolaborasi
menurun (1) pemberian obat
- Keluhan sesuai indikasi,
istirahat jika perlu
tidak cukup, (SIKI kode
menurun (1) I.05174, hal 48)
- Kemampuan
beraktivitas,
meningkat
(1)
(SLKI, Kode :
 L.05045, Hal :
96)

l. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/NAMA

1 Senin, 01 1 - Memonitor pola S: pasien mengatakan

November nafas (frekuensi, sesak nafas
2021 kedalaman, usaha O: terpasang oksigen
Jam 07.15 napas) nasal kanule
5ml/mnt, TD:
142/103 mmHg ,N:
116x/mnt ,R:
26x/mnt ,S: 36,6
0
C

Jam 08.00 - Lakukan pemberian S: pasien bersedia

injeksi, jika perlu dilakukan
pemberian injeksi
O: pasien tampak
kooperatif

Jam 08.10 1 - Memposisikan S: pasien mengatakan

semifowler bersedia
diposisikan
semifowler
O:pasien tampak
kooperatif
 Jam 08.20 1 - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan
relaksasi napas sulit bernapas
dalam O: pasien mengikuti
intruksi perawat

Jam 08.30 2 - Mengidentifikasi S: pasien mengatakan

pola aktivitas dan tidur sehari ±5jam
tidur O:pasien tampak
kelelahan, mata
sembab

Jam 08.45 1,2 - Melakukan prosedur S: pasien mengatakan

untuk meningkatkan bersedia dilakukan
kenyamanan prosedur terapi
(mis.pijat, untuk
pengaturan posisi, meningkatkan tidur
terapi akupresur) O: pasien tampak
kooperatif

Jam 09.00 1,2 - Mengajarkan S: pasien mengatakan

relaksasi otot bersedia diberikan
autogenik atau cara relaksasi
nonfarmakologi nonfarmakologi
lainnya O:pasien tampak
kooperatif

2 Selasa, 02 1 Memonitor pola nafas S: pasien mengatakan

November (frekuensi, kedalaman, sesak nafas
2021 usaha napas) O: terpasang oksigen
Jam 07.15 nasal kanule 5cc
TD : 142/108 mmHg
 ,N: 129x/mnt ,R:
26x/mnt ,S: 360C
Jam 08.00 1,2 - Lakukan pemberian S: pasien bersedia
injeksi, jika perlu dilakukan
pemberian injeksi
O: pasien tampak
kooperatif
Jam 08.10 1 - Memposisikan S: pasien mengatakan
semifowler bersedia
diposisikan
semifowler
O: pasien tampak
kooperatif

Jam 08.20 1 - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan

relaksasi napas sulit bernapas
dalam O: pasien mengikuti
intruksi perawat
Jam 08.30 2 - Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
pola aktivitas dan tidur sehari ±5jam
tidur O:pasien tampak
kelelahan, mata
sembab
Jam 08.45 1,2 - Melakukan prosedur S: pasien mengatakan
untuk meningkatkan bersedia dilakukan
kenyamanan prosedur terapi
(mis.pijat, untuk
pengaturan posisi, meningkatkan tidur
terapi akupresur) O:pasien tampak
kooperatif

Jam 09.00 1,2 Mengajarkan relaksasi S: pasien mengatakan

otot autogenik atau cara bersedia diberikan
 nonfarmakologi lainnya relaksasi
nonfarmakologi
O:pasien tampak
kooperatif

3 Rabu, 03 1 - Memonitor pola S: pasien mengatakan

Novembe nafas (frekuensi, sesak nafas
2021 kedalaman, usaha O: terpasang oksigen
Jam 07.15 napas) nasal kanule
5lt/mnt
TD: 140/100,
N: 120x/mnt,
R: 24x/mnt ,S:
36,30C
Jam 08.00 1 - Lakukan pemberian S: pasien bersedia
injeksi, jika perlu dilakukan
pemberian injeksi
O: pasien tampak
kooperatif

Jam 08.10 1 - Memposisikan S: pasien mengatakan

semifowler bersedia
diposisikan
semifowler
O: pasien tampak
kooperatif

Jam 08.20 1 - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan

relaksasi napas sulit bernapas
dalam O: pasien mengikuti
intruksi perawat
Jam 08.30 2 - Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
 pola aktivitas dan tidur sehari ±5jam
tidur O:pasien tampak
kelelahan, mata
sembab
Jam 08.45 1,2 - Melakukan prosedur S:pasien mengatakan
untuk meningkatkan bersedia dilakukan
kenyamanan prosedur terapi
(mis.pijat, untuk meningkatkan
pengaturan posisi, tidur
terapi akupresur) O:pasien tampak
kooperatif

Jam 09.00 1,2 - Mengajarkan S: pasien mengatakan

relaksasi otot bersedia diberikan
autogenik atau cara relaksasi
nonfarmakologi nonfarmakologi
lainnya O:pasien tampak
kooperatif

m. EVALUASI FORMATIF

No TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA

Senin, 01 1 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang

November O:tampak terpasang oksigen kanule 5cc
2021 A:masalah belum teratasi
Jam 14.00 P:lanjutkan intervensi : Pemberian O2
 2 S: pasien mengatakan sudah bisa tidur siang
O: pasien
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : pemberian injeksi
Selasa, 02 1 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang
November O:tampak terpasang oksigen kanule 5cc
2021 A:masalah belum teratasi
Jam 14.00 P:lanjutkan intervensi : Pemberian O2

2 S: pasien mengatakan sudah bisa tidur siang 2

jam
O: pasien tampak lebih segar, mata sembab
sudah berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : pemberian injeksi
Rabu, 03 1 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang
November O:tampak terpasang oksigen kanule 5cc
2021 A:masalah belum teratasi
Jam 14.00 P:lanjutkan intervensi : Pemberian O2

S: pasien mengatakan sudah bisa tidur siang 3

2 jam
O: mata sembab berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : pemberian injeksi