CONTOH ASKEP STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR. D

DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

ANI ASTUTI 3213004

ERLINA YUNIAWATI 3213014

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANIYOGYAKARTA

2013

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR. D

DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2013

Sumber : Pasien, Keluarga, Perawat Dan Rekam Medik

A. DATA UMUM KLIEN

Nama Klien : Sdr. D

No. RM : 611685

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Kwaron, Ngestiharj, Kasihan, Bantul

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Agama :ISLAM

Tanggal masuk : Agustus 2013

Bangsal : Bougenvile

Diagnosa Medis :Appendiksitis

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk RS :

Pasien masuk dengan mengeluhkan nyeri perut bagian kanan bawah.

2. Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan perut kanan bawahterasa nyeri, mual, muntah.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit parah. Baru kali ini sakit parah sampai opname. Biasanya
pasien cuma sakit seperti batuk dan pilek saja.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah kesehatan yang sama dengan
pasien dan keluraga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Penyakit keturunan : tidak ada.

DM

Asma

Hipertensi

Jantung

5. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan pembedahan sebelumnya

6. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan minuman dan obat.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan : Pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positive, Pasien
dapat melihat dengan jelas, pasien tidak menggunakan alat
bantu lihat (kaca mata).
Pendengaran : Pasienmampu mendengarkan dengan jelas, telinga kanan
dan kiri tidak menggunkan alat bantu dengar.
Pengecapan/Penciuman : Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas atau
pahit dan pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti
bau minyak kayu putih dll.
Peraba : Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien masih
bisa merasakan rasa panas dan dingin.

2. Sistem Pernafasan

Respirasi : 20x/menit.

Kualitas : Reguler

Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2.

Pemeriksaan Thorax :

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas, pengembangan dada
sama
Palpasi : Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler

3. Sistem Kardiovaskular

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 37,0 oC

Nadi : 80x/menit., reguler

CRT : 2 detik.

Pemeriksaan Kardiovaskuler:

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak terdapat pembesaran jantung saat
dilakukan palpasi jantung.
Perkusi : Terdengar redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Compos Metis (Sadar Sepenuhnya)

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri

BB : 50 kg TB : 160 cm IMT:19,53LLA : 22 cm

Gizi kurang ( < 18,5)

 Gizi cukup (18,5-24,9)

Gizi lebih (25-29,9)

2) Clinical sign :

Pasien tampak lemah, rambut pasien hitam, anggota tubuh pasien lengkap, mukosa bibir pucat,
kunjungtiva pucat, kulit lembab.

3) Diet :

Pola makan a. Sebelum dirawat :Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam)
Nafsu makan a. Sebelum di rawat :Pasien mengatakan nafsu makanbaik
b Selama dirawat :Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
hanya habis dari porsi yang disediakan.

Alasan: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, karena tidak suka dengan menunya.

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Terdapat luka post operasi app

Auskultasi : -
Perkusi : Terdengar tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan saat ditekan pada abdomen atas, dan tidak
ada pembengkakan.

7. Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak : Tidak terbatas (Normal)

5 5
5 5

Kekuatan otot :

Kemampuan ADLs:

(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

Kegiatan 1 2 3
Mandi V
Berpakaian V
Makan V
Berdandan V
Toileting V

Keterangan: Hasil ADL adalah 10 Pasien melakukan aktifitas dengan bantuan

8. Sistem Integumen

Turgor kulit : Elastis

Pressure Ulcer : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Personal hygiene : Kurang, karena pasien tampak kusam, kulit berminyak,kuku panjang, baju
bau.

9. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksiTidak ada.

Akseptor KB : Tidak ada

Kegiatan sexual : Tidak

10. Sistem Eliminasi

a. Fecal

a) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 x/hari

Konstipasi

Diare

b) Karakteristik feses

Konsistensi : Keras

Warna :Kuning Kecokelatan

Bau : Khas feses

b. Bladder

a. Frekuensi BAK : -

b. Karakteristik Urin :Warna urien kuning jernih

c. Volume urin : Kurang lebih 1000 ccdan terpasang DC.

d. Nyeri saat buang air kecil: Tidak ada

e. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit :

Pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri :

P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak..

c. Istirahat/ Tidur

Kesulitan tidur di RS : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

tidur.
Lama tidur : 6-7 jam/hari mulai jam 21.00-05.00 WIB
Merasa segar setelah bangun : Iya
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Sebelum sakit pasien dapat tidur dengan tenang
dan mudah sekitar 6-7 jam perhari
Selama dirawat : Tidak ada masalah.

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan

Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan selalu menjalankan kegiatan ibadah
yang dijalaninya sesuai keyakinan yang dianut oleh pasien seperti berdoa kepada Tuhannya.

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada

2. Koping / stress

Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan

Keluarga,tetangga maupun tamannya.

Pernah merasa kehilangan : Tidak pernah merasa kehilangan

Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan biasanya dengan beribadah yang rutin

Status emosional : Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah tidak betah dan bosen.

3. Hubungan

Orang yang mendukung : Keluarga sangat mendukung pasien

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak, penyakit pasien tidak
mempengaruhi hubungan keluarga maupun dengan orang lain akan tetapi semakin mempererat
persaudaraan karena pasien lebih mendapatkan banyak perhatian dari saudara, teman dan
keluarga untuk kesembuhan pasien.

Kegiatan di masyarakat : Selalu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah seperti pemuda
pemudi.

Teman serumah : -

4. Persepsi Diri

Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan cemas akan sakitnya dan Pasien
mengatakan tidak tahu soal sakitnya dan tidak tahu harus berbuat apa.

Perilaku klien sesuai dengan situasi : Gelisah, lebih mendekatkan diri pada Allah .

5. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Proses penyakit yang dialami oleh pasien dan
bagaimana cara perawatannya.

e. Discharge Planning

a) Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengontrol aktivitas agar tidak berlebihan untuk
menghindari kelelahan

b) Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk selalu memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
sesuai dengan kebutuhan tubuh.

TERAPI:

1. Injeksi
 Ranitidin

Ketorolac

Ambacyn

DATA PENUNJANG:

1. HASIL RONGENT THORAK:

Tidak ada pembesaran pulmo.

2. Hasil labpatohematologi

Nama : Sdr. D

Umur : 20tahun

Tanggal Pengambilan : Agustus 2013

Jam :.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI UNIT

NORMAL
Hematology Automatic
Leukosit 14,2 4,6-10,6 10e3/ul
Eritosit 5,07 4,2-5,4 10e3/ul
Hemoglobin 14,4 12,0-18,0 gr/dl
Hematokrit 43,8 37-47 %
MCV 86,4 81-99 N
MCH 28,4 27-31 Pg
MCHC 32.9 33-37 Gr/dl
Trombosit 233 150-450 10e3/ul
ESR/KED 5,0-15,0 mm/Hr
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 0 0 %
Eosinophil 2 0-5 %
Netrofil staf 0 0-3 %
Netrofil segment 90 40-74 %
Limphosit 6 18-48 %
Monosit 2 0-8 %
Penunjang
Golongan darah Slide Aglutinasi
Waktu perdarahan <6 Menit
Waktu penjendalan <12 Menit

Mahasiswa,

(Erlina Yuniawati)

ANALISIS DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Agen injuri Biologi

Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik :

 P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut

kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-

10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk

bergerak..

DO:Tanda-tanda vital :TD: 110/70 mmHg,

Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,0oC,
Pasien tampak gelisah, tampak cemas.
2. DS : Pasien mengatakan kebutuhan ADLsnya Gangguan Ketidaknyamanan : nyeri
di bantu oleh keluarganya. mobilitas fisik

DO :Terlihat kebutuhan ADLsnya di bantu

oleh keluarganya, skor ADLs :10 dengan di
bantu, TD: 110/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit,
RR: 22 x/menit, Suhu: 36,5 oC

Diagnosa keprawatan yang mungkin muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ManagemenNyeri:
selama 3 x 7 Jam diharapkan nyeri pasien
dapat terkontrol, berkurang atau hilang Kaji karakteristik nyeri, penyabab nyeri,
dengan kriteria hasil sebagai berikut : lokasi, frekuensi, kualitas,lokasi dab berat
nyeri.
Pasien melaporkan Nyeri berkurang
Observasi respon verbal dan non verbal
Nyeri dapat terkontrol dengan terapai
non farmakologi Monitoring perubahan nyeri

Pasien dapat istirahat yang cukup Monitor ttv

Pasien menunjukkan rasa lebih rilek Ajarkan penggunaan tehnik distraksi dan
dan nyaman relaksasi

Tingkatkan istirahat yang adekuat

Kolaborasi dokter untuk pemberian analgesik

Kelola pemberian analgetik

2. Setelah dilakukan tindakan selama 3x7 Exercise therapy : ambulation
jam diharapkan pasien mampu mobilisasi
tanpa abntuan dengan kriteria hasil: Monitoring vital sign

Klien meningkat dalam aktivitas fisik Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi (ROM)
 Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
mobilitas
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
Memverbalisasikan perasaan dalam ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&
Agustus 2013
Membina hubungan saling P: Pasien mengatakan nyeri karena L
14.00 percaya dengan pasien dan penyakitnya
keluarga
14.30 Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
Memonitor keadaan tusuk
14.35 umum pasien
R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
15.00 Melakukan pengkajian kanan tepatnya luka habis operasi.
karakteristik nyeri dengan
15.30 (P,Q,R,S,T) S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-
10)
15.45 Melakukan observasi
respon verbal dan non T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
16.00 verbal pasien bergerak.

17.00 Menganjurkan pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit

untuk napas dalam dan nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
relaksasi dalam mengurangi Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,5
o
nyeri C.

Melakukan pengukuran A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

vital sign pada pasien
P : Lanjutkan intervensi:
Mengelola obat pasien
Monitor tanda vital dalam batas normal

Monitoring perubahan nyeri

Ajarkan penggunaan relaksasi

Tingkatkan istirahat yang adekuat

Kelola pemberian analgetik

Selasa, 20 Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&
Agustus 2013
Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L
07.30 umum pasien penyakitnya

08.20 Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

pasien tusuk
09.30
09.40 Mengevaluasi R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
karakteristik nyeri kanan tepatnya luka habis operasi.
10.15 (P,Q,R,S,T)pasien
S: Pasien mengatakan nyeri skala 4 (rentang 1-
13.00 Mengajarkan tehnik 10)
nonfarmakologi dengan
14.00 nafas dalam T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
bergerak.
Mengelola obat injeksi
pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
Melakukan operan jaga Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
36,0oC.

A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

Monitor tanda vital dalam batas normal

Monitoring perubahan nyeri

Tingkatkan istirahat yang adekuat

Kelola pemberian analgetik

Rabu, Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&

21 Agustus Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L

2013 umum pasien penyakitnya

07.30 Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

dalam batas normal tusuk
08.20
Mengkaji ulang R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
09.30 karakteristik nyeri kanan tepatnya luka habis operasi.
(P,Q,R,S,T)
09.40 S: Pasien mengatakan nyeri skala 4 (rentang 1-
Menganjurkan pasien 10)
10.15 untuk istirahat yang cukup
T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
13.00 Mengelola obat pasien bergerak.

14.00 Melakukan operan jaga O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit

nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
Nadi : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu: 36
o
C.

A:Masalah nyeri akut teratasi penuh.

P : Lanjutkan intervensi:

Tingkatkan istirahat yang adekuat

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan :

nyeri.

Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan mobilisasi di bantu A &
Agustus dan kadang-kadang sendiri tapi pelan-pelan.
2013 Membina hubungan saling L
percaya dengan pasien dan O :Terlihat kebutuhan ADLsnya di bantu
14.00 keluarga oleh keluarganya, skor ADLs :10 dengan di
bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit,
14.30 Mengkaji kemampuan RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0oC
pasien dalam mobilisasi
14.35 A:Maslah teratasi sebagian
Melakukan pengukuran vital
16.00 sign P : Lanjutkan intervensi:

21.00 Melakukan operan jaga Memonitor mobilisasi pasien

Monitor ttv
Selasa,20 Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan sedikitmemahami A&
Agustus gerakan ROM dan teknik mobilisasi
2013 Memonitor keadaan umum L
pasien O :Terlihat kebutuhan ADLsnya masih di
07.30 bantu oleh keluarganya, skor ADLs :8
Mengkaji kemampuan dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
08.20 pasien dalam mobilisasi 78x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0oC

09.30 Memonitor vital sign pasien A:Maslah teratasi sebagian

09.40 Mengajarkan pasien P : Lanjutkan intervensi:

atau tenaga kesehatan
10.15 lain tentang teknik Memonitor mobilisasi pasien
ambulasi (ROM)
13.00 Mengelola obat pasien Monitor ttv

14.00 Melakukan operan jaga

Rabu ,21 Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan sudah memahami
Agustus gerakan ROM dan teknik mobilisasi
2013 Memonitor keadaan umum
pasien O :Terlihat kebutuhan ADLsnya sedikit di
07.30 bantu oleh keluarganya, skor ADLs :8
Mengkaji kemampuan dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
08.20 pasien dalam mobilisasi 82x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0 oC

09.30 Memonitor vital sign pasien A:Masalah teratasi penuh

09.40 Mengajarkan pasien P : Lanjutkan intervensi:

atau tenaga kesehatan
10.15 lain tentang teknik Anjurkan untuk selalu bergerak
ambulasi (ROM)
13.00 Mengelola obat pasien

14.00 Melakukan operan jaga