ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. M DENGAN SEPSIS DI RUANG ICU

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KGD

Disusun Oleh :
Candrawati, S.Kep
70020040196

PROGRAM STUDI PPROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2020/2021

LAPORAN KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA NY. M DENGAN SEPSIS DI RUANG ICU
RSUD RAA SOEWONDO PATI

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Usia : 58 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Sepsis
No. Registrasi : 001340
Tanggal masuk : 03 Maret 2021
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan pada malam hari sekitar pukul 19.00 WIB klien
mengeluh badannya terasa demam, mual muntah, dan tidak nafsu makan.
Kemudian keesokan harinya keluarga klien membawa klien ke pukesmas rawat
inap setempat. Sesampainya di puskesmas klien mendapatkan perawatan selama
dua hari. Selama dua hari dilakukan perawatan kondisi klien mengalami penurunan
kesadaran, melihat mondisi tersebut klien langsung di rujuk ke RSUDA RAA
Soewondo Pati. Sesampainya di IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada hari sabtu
03 Maret 2021 pukul 21.46 WIB kondisi klien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS E3 V4 M4 dengan sesak napas yang tetap dirasakan klien. Di IGD
klien mendapat terapi O2 3l/menit dan posisi semi fowler. Setelah mendapat
pemeriksaan dan terapi dari IGD klien dianjurkan untuk rawat inap di runag ICU
untuk perawatan lebih intensif.
a. Pengkajian Primer
1) Airway : Jalan napas tidak paten, batuk, terdapat sedikit sekret
2) Breathing : Napas sesak, RR 28x/mnt, irama ireguler  dangkal , suara
ronkhi
3) Circulation : TD 100/70 mmHg, Nadi 126x/menit, suhu 40°C
4) Dissability : Kesadaran Delirium, GCS : E (3), M (4) dan V (4).
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga klien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit
sama seperti klien. Keluarga juga tidak menderita penyakit kronik dan
menular seperti DM, Jantung, TB Paru dll.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit seperti
hari ini sebelumnya dan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya. Klien
mempunyai riwayat sering sakit batuk dan demam hanya diperiksakan ke
puskesmas.
3) Pengkajian Pola Fungsional
a) Persepsi kesehatan dan pola menajemen kesehatan
• Sebelum Sakit : Klien beraktifitas biasa dan menjaga
kesehatannya dengan makan makanan yang bergizi dan apabila
merasakan kurang enak badan klien berobat ke puskesmas .
• Selama Sakit : Klien hanya bedrest total ditempat tidur
b) Pola Nutrisi dan Pola Metabolik
• Sebelum Sakit : Klien makan nasi 3x sehari dengan sayur
dan lauk, juga minum air putih 5-7gelas/hari
• Selama Sakit : Nafsu makan klien turun, klien makan hanya
habis ¼ porsi makanan yang disediakan dari rumah sakit dan
minum hanya sedikit
c) Pola Eliminasi
• Sebelum Sakit : Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi
lembek, warna kuning dan bau khas, BAK 4-6 x/hari.
• Selama Sakit : Klien BAB 1x/hr dengan konsitensi lembek,
warna kuning dan bau khas , BAK terpasang selang kateter
dengan jumlah urine 500 cc.
d) Pola Istirahat Tidur
• Sebelum Sakit : Klien tidur sehari selama 7-8 jam, dari jam
20.00 WIB dan terbangun pukul 04.00 WIB.
• Selama Sakit : Klien hanya bed rest total dengan terpasang
O2 kanul 3liter/menit.
e) Pola Aktivitas dan Latihan
• Sebelum Sakit : Klien sebelum sakit beraktifitas biasa seperti
membersihkan halaman rumah.
 • Selama Sakit : Klien merasa sesak badan lemas dan
demam. Klien hanya bedrest total ditempat tidur semua aktifitas
dibantu oleh perawat.
f) Kognitif dan Persepsi
Klien tidak mengetahui tentang kondisinya. Pasien hanya pasrah dan
menerima sakit
g) Persepsi diri dan konsep diri
Klien sangat berharap akan kesembuhan penyakitnya. Klien yakin jika
dapat sembuh setelah dirawat di Rumah Sakit.
h) Peran dan hubungan
Keluarga mengatakan bahwa klien dan keluarga berhubungan dengan
baik selama ini terutama dengan anak-anak dan saudaranya .
i) Seksualitas dan reproduksi
Ny M berjenis kelamin perempuan yang sudah berusia 58 tahun
j) Koping dan toleransi stres
Klien mengatakan bahwa jika sakit langsung berobat ke puskesmas
atau mantri yang ada di Desanya.
k) Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam. Selama sakit klien berharap dan berdoa demi
kesembuhan dirinya.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Lemah
b) Kesadaran : Delirium
GCS :E:3 M : 4 V: 4
c) TTV :
TD : 100/70
Nadi : 126x/menit
Suhu : 40 0C
RR : 28 x/menit
d) Kepala
• Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut
warna hitam dengan beberapa bagian rambut depan yang sudah
beruban.
• Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan oedema
e) Wajah : Wajah simetris, tidak ada luka.
f) Mata
• Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata kurang
berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada
ikterik
g) Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada
polip, terpasang O2 kanul 3Lt/mnt
h) Mulut : Mukosa bibir kering, pernafasan menggunakan
mulut, terdapat sedikit sekret di mulut.
i) Telinga
• Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak
ada serumen ditelinga
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j) Leher
• Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
• Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
k) Dada
Jantung
• Inspeksi : tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak
terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
• Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
• Perkusi : terdengar suara dullness hingga batas jantung
midclavicula line
• Auskultasi : BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
Paru
• Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan
kemerahan pada dada, tidak ada perdarahan, tampak penggunaan
retraksi dinding dada dan bentuk dada normal, serta terdapat
pemasangan CVP di dada sebelah kanan
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
• Perkusi : terdengan bunyi sonor pada lapang paru atas
• Auskultasi :terdengar bunyi ronkhi +/+saat ekspirasi memanjang
Abdomen
 • Inspeksi : tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka
operasi, warna kulit abdomen kecoklatan, tidak tampak adanya
pembesaran abdomen.
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada
perut
• Perkusi : thimpani
• Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
l) Genetalia
Genital bersih, anus tidak ada hemoroid, terpasang DC.
m) Ektrimitas
• Atas
Kanan
Terpasang infus, kekuaan otot 2, tidak ada edema di tangan kanan,
tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat
Kiri
Terpasang gelang identitas, kekuaan otot 2, tidak ada edema di
tangan kiri, pergerakan terbatas, warna kulit coklat
• Bawah
Kanan
Kekuatan otot 1, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, CRT <3
Kiri
Kekuatan otot 1, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka

5) Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Laboratorium tanggal 03 Maret 2021

Prosedur Hasil Satuan Nilai Normal Analisa

diagnostik/
laboratorium
HEMATOLOGI ANALYSER
Lekosit 23.1 10 ^3/ul 4,6-11 Di atas normal
 Eritrosit 4.21 10 ^6/ul 3,7-5,9 Di bawah normal

Hemoglobin 13.4 g/dl 12-16 Normal

Hematokrit 37.1 % 34-48 Di bawah normal

Trombosit 218 10 ^ 3/ul 150-400 Normal

KIMIA KLINIK

Glukosa ACC 215 Mg/dL 70-160 Normal

Ureum 38.0 Mg/dl 10-50 Normal

Creatinine 0.63 Mg/dl 0.60-1.20 Normal

Natruim darah 144.5 Mmol/l 135-155 Normal

Kalium darah 4.88 Mmol/l 3.6-5.5 Normal

Clorida darah 90.9 Mmol/l 95-108 Di bawah normal

Pemeriksaan diagnostik tanggal 03 Maret 2021
a. Foto Thorak : Bronkopneumonia
Terapi tanggal 03 Maret 2021
a. Bed rest
b. O2 3liter/menit
c. Infus RL 20 tpm (IV)
d. Injeksi Meropenem 1gr/12jam
e. Ezola 1 vial/24jam
f. Sucrafat syrup 1cdm/8jam

B. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
1 04/03/2021 DS: Gangguan Ketidakseimbangan
Klien mengeluh sesak yang
pertukaran gas ventilasi peruse
semakin lama semakin berat
DO:
  Klien tampak lemah
 Klien batuk-batuk
 Terdapat secret warna putih
kehijauan
 Ronkhi +/+
 Terpasang O2 3liter/menit
 Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHh
Nadi 126x/menit
Suhu 40 °C
RR 28x/menit
 AGD
PH : 7,415
pCO2 : 32,9 mmHg
pO2 : 75,8 mmHg
HCO3 : 21,3 mmHg
BE : -1.8
SPO2 :96%
2 04/03/2021 DS : Keluarga mengatakan Hipertermi Peningkatan tingkat
badan klien terasa panas dari metabolisme
rumah sampai dirawat di rumah penyakit, dehidrasi
sakit belum turun
DO :
 Mukosa bibir kering
 Klien tampak lemas
 Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHh
Nadi 126x/menit
Suhu 40 °C
RR 28x/menit
 Lekosit : 23.100 uL
3 04/03/2021 DS: - Resiko infeksi Penurunan sistem
DO: imun, kegagalan
  GDS 215 ml/dl untuk mengatasi
 Lekosit : 23.100 uL infeksi

 Faktor resiko tinggi terjadi

infeksi
 GCS E3 V4 M4

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penumpukan sekret
dijalan napas
2. Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan tingkat metabolisme penyakit,
dehidrasi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk
mengatasi infeksi

D. Perencanaan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Paraf
Dx (NOC)
1 NOC : Airway Management
Respiratory Status : Gas 1. Kaji tanda-tanda vital
exchange 2. Kaji adanya sekret di jalan napas
Respiratory Status : ventilation 3. Monitor status oksigenasi
Vital Sign Status 4. Berikan posisi yang nyaman bagi
Kriteria Hasil : klien (semi fowler)
• Peningkatan ventilasi dan 5. Auskultasi bunyi napas, catat
oksigenasi yang adekuat adanya bunyi napas
• Tanda tanda vital dalam 6. Lakukan suction
rentang normal 7. Kolaborasi dalam pemberioan O2
• AGD dalam batas normal
• Status neurologi dalam batas
normal

2 Kriteria hasil (NOC) : Temperature regulation

Termoregulasi 1. Monitor suhu minimal 4 jam
• Suhu tubuh dalam rentang 2. Monitor TD, Nadi , dan RR
 normal 3. Monitor intek cairan dan nutrisi
• Nadi dan RR dalam rentang 4. Monitor tingkat kesadaran klien
normal 5. Berikan cairan intravena
• Tidak ada perubahan warna 6. Selimuti klien
kulit 7. Kompres klien pada lipatan paha,
aksila dan leher
8. Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik
3 Immune Status Infection Control
Knowledge : Infection control 1. Bersihkan bed pasien setiap hari
Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Klien bebas dari tanda dan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
2. Mendeskripsikan proses setelah berkunjung meninggalkan
penularan penyakit, factor pasien
yang mempengaruhi 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
penularan serta cuci tangan
penatalaksanaannya, 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
3. Menunjukkan kemampuan sesudah tindakan kperawtan
untuk mencegah timbulnya 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
infeksi alat pelindung
4. Jumlah leukosit dalam batas 8. Pertahankan lingkungan aseptik
normal selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Batasi pengunjung
 4. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
6. Laporkan kecurigaan infeksi

E. Implementasi
Tgl /jam No. dx Implementasi Respon Ttd
04/03/2021 1,2,3 Mengkaji tanda-tanda vital S: -
13.05 O: Ku lemah
TD 100/90 mmHg
Nadi 126x/menit
Suhu 40°C
RR 28x/menit
13.20 1 Melakukan auskultasi bunyi napas, S: -
catat adanya bunyi napas O: terpasang O2 3l/menit,
bunyi napas ronkhi
13.25 1 Memberikan posisi yang nyaman S: -
bagi klien (posisi semi fowler) O: klien tidur dengan posisi
semi fowler
13.30 1 Memonitor status oksigenasi S: -
O: terpasang o2 3liter/menit
13.45 1 Mengakaji adanya sekret di jalan S:
napas O: terdapat sedikit sekret di
jalan napas
13.50 1 Melakukan suction S: -
O: sekret keluar berwarna
putih agak kehijauan
14.15 2 Memnitor suhu minimal 4 jam S: -
O: Suhu 40°C
14.20 2 Memonitor tingkat kesadaran klien S: -
O: kesadaran Delirium
15.40 2 Mengkompres klien pada lipatan S: -
paha, aksila dan leher O: klien tampak nyaman,
klien bersedia di kompres
15.50 2 Mengkaji adanya tanda dehidrasi S: -
O: keluar banyak keringan,
 mukosa bibir kering
16.05 2 Menjaga kelancaran aliran infus S: -
O: infus menetes lancar
20tpm, tidak ada
pembekakan dan stosel
16.20 2 Melakukan kolaborasi untuk S: -
pemberian O: Masuk injeksi
Meropenem 1gr
16.25 3 Monitor tanda dan gejala infeksi S: -
sistemik dan lokal O: tanda-tanda infeksi tidak
Nampak
16.35 3 Monitor kerentanan terhadap S: -
infeksi O: Lekosit : 23.100 uL
16.45 3 Membatasi pengunjung S: -
O: pengujung bergatian
menjenguk
16.55 3 Menginstruksikan pada S; Pengunjung mengatakan
pengunjung untuk mencuci tangan bersedia
saat berkunjung dan setelah Keluarga dan pengunjung
berkunjung meninggalkan pasien kooperatif
17.00 3 Mencuci tangan setiap sebelum S; -
dan sesudah tindakan keperawtan O : kebersihan tangan
menurukan resiko infeksi ke
klien
05/03/2021 1,2,3 Mengkaji tanda-tanda vital S: -
13.05 O: Ku lemah
TD 90/70 mmHg
Nadi 120x/menit
Suhu 40°C
RR 28x/menit
13.15 1 Melakukan auskultasi bunyi napas, S: klien mengatakan sesak
catat adanya bunyi napas napas
O: terpasang O2 3l/menit,
bunyi napas ronkhi
13.30 1 Memonitor status oksigenasi S: -
O: terpasang O2 3liter/menit
13.45 1 Mengakaji adanya sekret di jalanS:
 napas O: terdapat sedikit sekret di
jalan napas
13.50 1 Melakukan suction S: -
O: sekret keluar berwarna
putih agak kehijauan
14.15 2 Memnitor suhu minimal 4 jam S: -
O: Suhu 40°C
14.20 2 Memonitor tingkat kesadaran klien S: -
O: kesadaran Delirium
15.40 2 Mengkompres klien pada lipatan S: -
paha, aksila dan leher O: klien tampak nyaman,
klien bersedia di kompres
15.50 2 Mengkaji adanya tanda dehidrasi S: -
O: keluar banyak keringan,
mukosa bibir kering
16.40 3 Mencuci tangan setiap sebelum S; -
dan sesudah tindakan kperawtan O : menjaga kebersihan
tangan menurukan resiko
infeksi ke klien
16.05 2 Menjaga kelancaran aliran infus S: -
O: infus menetes lancar
20tpm, tidak ada
pembekakan dan stosel
16.20 2 Melakukan kolaborasi untuk S: -
pemberian O: Masuk injeksi
Meropenem 1gr
06/03/2021 1,2,3 Mengkaji tanda-tanda vital S: -
13.05 O: Ku lemah
TD 90/70 mmHg
Nadi 120x/menit
Suhu 40°C
RR 28x/menit
13.15 1 Melakukan auskultasi bunyi napas, S: klien mengatakan sesak
catat adanya bunyi napas napas
O: terpasang O2 3l/menit,
bunyi napas ronkhi
13.30 1 Memonitor status oksigenasi S: -
 O: terpasang O2 3liter/menit
13.30 1 Memonitor status oksigenasi S: -
O: terpasang O2 3liter/menit
13.45 1 Mengakaji adanya sekret di jalan S:
napas O: terdapat sedikit sekret di
jalan napas
13.50 1 Melakukan suction S: -
O: sekret keluar berwarna
putih agak kehijauan
14.15 2 Memnitor suhu minimal 4 jam S: -
O: Suhu 40°C
14.20 2 Memonitor tingkat kesadaran klien S: -
O: kesadaran delirium
15.40 2 Mengkompres klien pada lipatan S: -
paha, aksila dan leher O: klien tampak nyaman,
klien bersedia di kompres
16.10 3 Mencuci tangan setiap sebelum S; -
dan sesudah tindakan kperawtan O : menjaga kebersihan
tangan menurukan resiko
infeksi ke klien
16.25 2 Menjaga kelancaran aliran infus S: -
O: infus menetes lancar
20tpm, tidak ada
pembekakan dan stosel
16.35 2 Melakukan kolaborasi untuk S: -
pemberian O: Masuk injeksi
Meropenem 1gr

F. Evaluasi
No Hari / Jam Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1 05/03/2021 17.00 S : -
O:
 • Klien masih sesak nafas
• Suara nafas : ronkhi (+)
• Sekret di jalan nafas berkurang
TTV
TD 90/80 mmHg
Nadi 115x/menit
Suhu 39,2°C
RR 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
• Kaji tanda-tanda vital
• Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas
• Berikan posisi yang nyaman bagi klien (semi
fowler)
• Kolaborasi dalam pemberioan O2
• Monitor status oksigenasi
• Mengkaji adanya sekret di jalan napas
• Lakukan suction
2 05/03/2021 17.00 S : Keluarga klien mengatakan badan masih hangat
O:
TTV
TD 90/80 mmHg
Nadi 115x/menit
Suhu 39,2°C
RR 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
• Monitor suhu minimal 4 jam
• Monitor TD, Nadi , dan RR
• Monitor tingkat kesadaran klien
• Berikan cairan intravena
• Kompres klien pada lipatan paha, aksila dan leher
• Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
3 05/03/2021 17.00 S : -
O:
• GDS 254 ml/dl
• Lekosit : 20.100 uL
• Faktor resiko tinggi terjadi infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
• Berikan terapi antibiotik
• Kolaborasi pemeriksan laboratorium lekosit