SOAL KASUS 2

NY. I , usia 56 thn, pasien datang ke ugd tgl 25-10-2020 dengan keluhan : ada sesak 1
hari smrs, sesak dirasakan seperti tertindih didada, sesak semakin memberat ketika
beraktivitas, batuk ada. selain itu pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri, skala nyeri 5
(0-10), nyeri dirasakan saat beraktivitas, nyeri terasa sprti di tusuk benda tajam. Dan tidak
nafsu makan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ada mual dan muntah setiap masuk
makan, ada penurunan BB 2 bulan terakhir awalnya 65 kg saat ini 51 kg. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
Menurut keluarga “anaknya” : pasien ada sesak dan nyeri dada dari hari kemarin tgl 24-
10-2020, pasien enggan makan dan minum pasien kelihatan tampak lemas dan pusing.
Sebelumnya pasien sudah memiliki penyakit jantung.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny I
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin :P
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Cianjur
Tanggal Masuk : 25-10- 2020
Tanggal Pengkajian : 25-10- 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : N STEMI
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin :P
Status : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cianjur
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
NY. I , usia 56 thn, pasien datang ke ugd tgl 25-10-2020 dengan keluhan : ada sesak 1
hari smrs, sesak dirasakan seperti tertindih didada, sesak semakin memberat ketika
beraktivitas, batuk ada. selain itu pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri, skala nyeri 5
(0-10), nyeri dirasakan saat beraktivitas, nyeri terasa sprti di tusuk benda tajam. Dan tidak
nafsu makan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ada mual dan muntah setiap masuk
makan, ada penurunan BB 2 bulan terakhir awalnya 65 kg saat ini 51 kg.
Menurut keluarga “anaknya” : pasien ada sesak dan nyeri dada dari hari kemarin tgl 24-
10-2020, pasien enggan makan dan minum pasien kelihatan tampak lemas dan pusing.
Sebelumnya pasien sudah memiliki penyakit jantung
P = Sesak dan Nyeri
Q = sesak dan nyeri seperti tertindih
R = Dada sebelah kiri
S = skala nyeri 5 ( 0 – 10)
T = ketika beraktivitas berat
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis, keadaan umum : tampak sakit Sedang,
HR : 120 x/ m
RR : 34x/m
Suhu 37,3
Spo2 : 94 %
TD : 96/50 Mmhg
BB 63 kg
a. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Klien merasa pusing, tidak ada kesemutan, mata bisa melihat dengan baik,
telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada
masalah
b. pernafasan
a) Inspeksi
 Dada : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah, bentuk
dada simetris, retraksi dada tidak ada
Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, NCH tidak ada, batuk
ada,filek tidak ada, frekuensi nafas 34x/mnt, irama dan pola nafas teratur,
pasien terpasang oksigen nasal canul 5 Lpm,
b) Palpasi
Daerah dada dan hidung tiding teraba tidak adanya benjolan, pergerakan paru-
paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus (getaran yang
dirasakan seimbang pada kedua sisi paru)
c) Auskultasi
Suara nafas ronchi ada, wheezing tidak ada
d) Perkusi
Dada bunyi resonance
c. Sistem pencernaan :
Inspeksi
Tidak ada joundis, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak membesar,
vena-vena tidak membesar, pasien tampak mual ada, muntah ada, pasien tampak
tidak ada nafsu makan, habis makan cuman ½ porsi.
Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 12 x/menit.
Perkusi
Pada kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas terdengar
redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar timpani.
Palpasi
Bagian tengah perut sampai garis batas sebelah kiri teraba keras, tampak ada nyeri
terkan bagian kiri kuadran atas

d. Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi dan palpasi
Sianosis tidak ada, CRT<2 detik, Nadi : 120x/mnt, irama tidak teratur,
kedalaman radialis dalam, suhu akral teraba hangat, vena jugularis tidak ada
 pembesaran, TD : 96/50
b) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah :
intercostal 5-6 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula
c) Auskultasi
Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung iregular, suara lub dub (S1-
S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) murmur ada
e. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri Nacl 0,9 % 20 tpm tidak
ada edema di ekstremitas bawah maupun atas
b) Kekuatan otot
5 5
5 5
4. Pola kebutuhan dasar (Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)
Sebelum sakit klien tidak mengalami masalah dalam pernafasan, namun setelah sakit
klien merasakan sesak dan ada mual pernah muntah 3x, sehingga Ny. I untuk makan
merasa tidak nafsu setiap di isi makan dan minum selalu mual. Sebelum sakit tidak ada
permasalahan dalam pola makan klien, klien makan 3x dalam sehari disertai camilan .
Ny. I mengalami penurunan BB 3 bulan terakhir dari 63 kg saat ini 51 kg
Saat ini klien terpasang kateter, dengan haluaran urin sekitar 1200cc per 24 jam menurut
keterangan dari anak klien. Sebelum sakit pola eliminasi klien tidak terganggu, klien juga
mampu pergi ke toilet secara mandiri untuk BAK maupun BAB.
Aktivitas klien sehari-hari sebelum sakit adalah sebagai grab, klien juga mampu
melakukan ADL secara mandiri seperti mandi, makan, mengganti pakaian dan sikat gigi,
maupun ke toilet. Sedangkan saat ini aktivitas klien hanya berbaring di kasur tanpa
melakukan aktivitas apapun, saat akan duduk dari tidur pun klien memerlukan bantuan
dari anak atau anggota keluarga yang menjaga klien di rumah sakit.
Keluarga klien mengatakan bahwa setiap malam klien susah tidur karena ada sesak dan
nyeri dada, sebelum sakit klien tidak mengalami permasalahan pola tidur, biasanya klien
tidur jam 21.00-22.00 dan bangun sekitar subuh.
Setiap harinya klien mengganti pakaian 2x sehar dan mandi secara mandiri 2x sehari,
namun saat sakit klien tidak mengenakan pakaian, dan hanya menutup tubuh
menggunakan sarung saja dan mandi klien hanya dengan diseka oleh anak klien.
 Pola beribadah klien saat ini hanya membaca doa saja tiak seperti sebelum sakit klien
selalu sholat 5 waktu dan terkadang sholat malam juga menurut keterangan dari anak
klien.
Saat berada di rumah klien suka menonton TV sebagai hiburan di rumah, untuk saat ini
klien tidak ada hiburan dan hanya berbincang dengan keluarga untuk sesekali waktu.
5. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi

Normal
25-10- GDS 161 mg/mL 60-180 Meningkat
2020 mg/dl Normal
Natrium 141 135-148 Menurun
Kalium 2,9 3,5-5,3 menurun
klorida 103 98-107 Normal
HB 14,2 13.2-17.3 Normal
Hematokrit 42,4 37-47 g/dl Meningkat
Leukosit 14.400 4000-
Trombosit 308.000 10.000 Normal

150000-
400000

Ur 67 Meningkat
14,98-38,52
Cr 1,68 Meningkat
0,55-1,02

antigen Non Reaktif normal

Non Reaktif

Troponin I 5,8 Meningkat

 EKG : sinus takikardi, ada ST DEPRSI

 Ekspertise thorax : Bronkopneumonia kanan
6. THERAPY

 Inj :
Ranitidin 2x1 amp
Ceftriaxone 2x1 gr
Arixtra 1x 2,5
 Peroral :
sucralfate 3x1 C
Cpg 1x1
Aspilet 1x1
Isdn 3x1
KSR 2x1
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Dyspnea Ketidakefektifan pola nafas
Pasien mengatakan sesak
nafas, seperti tertindih di dada
DO :
RR : 34x/m
Spo2 : 94 %
Suara Napas tambahan : Ronki

DS : Kardiak Output Penurunan Curah Jantung

Pasien mengatakan nyeri dada
di sebelah kiri, seperti tertusuk
benda tajam dan dirasakan
saat beraktivitas.
DO :
Skala nyeri 5
HR : 120 x/ m
RR : 34x/m
Suhu 37,3
Spo2 : 94 %
TD : 96/50 Mmhg
Suara jantung tambahan :
Resonance
DS : pasien mengatakan tidak Ketidakmampuan Defisit nutrisi
nafsu makan 3 hari sebelum mengabsorpsi nutiren
masuk rumah sakit, ada mual
dan muntah setiap masuk
makan

DO :
HR : 120 x/ m
RR : 34x/m
Suhu 37,3
Spo2 : 94 %
TD : 96/50 Mmhg
Penurunan berat badan 2 bulan
terakhir awalnya 65 kg saat ini
51 kg

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Dyspnea

2. Penurunan Curah Jantung b/d Kardiak Output

3. deficit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Rasional TTD

Jam Kriteria Hasil
Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
Selasa Nafas b/d Dyspnea tidakan (I.01014)
(I.01014)
25-10-2020 DS : keperawatan selama Observasi
Observasi
Pasien mengatakan sesak 1x24 jam, 1. Mengetahui frekuensi, irama,
nafas, seperti tertindih di diharapkan pola 1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
dada nafas membaik kedalaman dan upaya napas
pasien
DO : dengan Kriteria
2. Monitor pola napas (seperti
Hasil: 2. Mengetahui pola napas pasien
RR : 34x/m
1. Dispnea bradypnea, takipnea,
Spo2 : 94 % 3. Mengetahui apakah pasen dapat
menurun hiperventilasi, kussmaul,
Suara Napas tambahan : 2. Frekuensi melakukan batuk efektif atau
Ronki napas Cheyne-stokes, biot, ataksik)
tidak
membaik 3. Monitor kemampuan batuk
4. Agar mengetahui kesimetrisan
efektif
ekspansi paru
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi
5. Agar mengetahui bunyi napas
paru
pasien
5. Auskultasi bunyi napas
6. Agar mengetahui saturasi
6. Monitor saturasi oksigen
oksigen pasien

Terapeutik Teraeutik
Agar
1. respirasi pasien
Atur interval tetap berada di interval yang normal
pemantauan
respirasi sesuai kondisi
Agar ada bukti saat melakukan pemantauan dan dapat dijadikan
pasien
 2. Dokumentasikan hasil
pemantauan Edukasi
1. Agar pasien mengetahui
Edukasi
prosedur yang akan dilakukan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
2. Agar pasien mendapatkan
pemantauan
informasi terkait hasil
2. Informasikan hasil
pemeriksaan
pemantauan, jika perlu
Selasa Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075)
25-10-2020 b/d Kardiak Output Observasi Observasi
tidakan
1. Identifikasi tanda/gejala
1. Mengetahui tanda/gejala primer
DS : keperawatan selama
primer penurunan curah penurunan curah jantung pada
Pasien mengatakan nyeri 1x24 jam,
jantung (meliputi: dispnea, pasien
dada di sebelah kiri, seperti diharapkan curah
kelelahan, edema, ortopnea,
tertusuk benda tajam dan jantung membaik
PND, peningkatan CVP).
dirasakan saat beraktivitas. dengan Kriteria
2. Identifikasi tanda/gejala 2. Mengetahui tanda/gejala
Dan ada batuk dan nafsu Hasil:
sekunder penurunan curah sekunder penurunan curah
makan menurun 1. Takikardia
jantung (meliputi: jantung pada pasien
DO : menurun
peningkatan berat badan,
Skala nyeri 5 2. Gambaran EKG
hepatomegaly, distensi vena
HR : 120 x/ m Aritmia menurun
jugularis, palpitasi, ronkhi
RR : 34x/m 3. Dispnea menurun basah, oliguria, batuk, kulit
Suhu 37,3 4. Batuk menurun 3. Mengetahui tekanan darah
pucat)
Spo2 : 94 % 5. Berat badan pasien
3. Monitor tekanan darah
TD : 96/50 Mmhg menaik (termasuk tekanan darah
BB awal: 65 kg 6. Tekanan Darah ortostatik, jika perlu)
BB saat ini : 51 kg menaik 4. Monitor berat badan setiap
Suara jantung tambahan : hari pada waktu yang sama
Resonance 5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
(mis: intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presipitasi
yang mengurangi nyeri)
4. Mengetahui berat badan setiap
hari pada waktu yang sama pada
pasien
5. Mengetahui saturasi oksigen
6. Mengetahui keluhan nyeri yang
dirasakan pasien
7. Mengetahui EKG 12 sadapan

7. Monitor EKG 12 sadapan pada pasien

8. Monitor aritmia (kelainan 8. Mengetahui adanya kelainan

irama dan frekuensi) irama dan frekuensi jantung

9. Monitor nilai laboratorium pasien

jantung (mis: elektrolit, enzim 9. Mengetahui nilai laboratorium

jantung, BNP, NTpro-BNP) jantung pasien

10. Periksa tekanan darah dan 10. Untuk mengetahui tekanan

frekuensi nadi sebelum dan darah dan frekuensi nadi pasien

sesudah aktivitas sebelum dan sesudah aktivitas

11. Periksa tekanan darah dan 11. Mengetahui frekuensi tekanan

frekuensi nadi sebelum darah dan frekuensi nadi

pemberian obat (mis: beta sebelum pemberian obat

blocker, ACE Inhibitor,

 calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis: batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
3. Berikan terapi relaksasi untuk 4. Memenuhi suplay oksigen
mengurangi stress, jika perlu
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Ajarkan pasien dan keluarga
Terapeutik
1. Mempertahankan kenyamanan,
meningkatkan ekspansi paru,
dan memaksimalkan oksigen
pasien
2. Pemberian asupan makanan
yang tidak memacu kerja
jantung lebih keras
3. Agar pasien merasa lebih rileks
pasien
Edukasi
1. Melatih pasien beraktivitas
sesuai toleransi
2. Melatih pasien beraktivitas fisik
sesuai kemampuannya
3. Agar pasien dan keluarga dapat
mengukur intake dan output
 mengukur berat badan harian cairan secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi 1. Pemberian aritmia sesuai dengan
1. Kolaborasi pemberian kebutuhan pasien
antiaritmia, jika perlu

Selasa DS : pasien mengatakan Setelah dilakukan Manajemen nutisi (I. 03119) Observasi :
25-10-2020 Observasi : 1. Dapat mengetahui status nutrisi
tidak nafsu makan 3 hari tidakan
1. Identifikasi status nutrisi pasien sehingga dapat
sebelum masuk rumah keperawatan selama 2. Identifikasi kebutuhan kalori melakukan intervensi yang tepat
dan jenis nutrient 2. Mencukupi kalori sesuai
sakit, ada mual dan muntah 1x24 jam,
3. Identifikasi perlunya kebutuhan pasien dapat
setiap masuk makan diharapkan penggunaan selang nasogatik membantu proses penyembuhan
4. Monitor asupan makanan dan menghindari terjadinya
keadekuatan asupan
5. Monitor berat badan komplikasi
DO : nutrisi untuk Terapeutik 3. Feeding adalah memberikan
HR : 120 x/ m 1. Lakukan oral hygine sebelum cairan nutrisi ke dalam lambung
memenuhi
makan, jika perlu pasien yang tidak mampu
RR : 34x/m kebutuhan 2. Fasilitasi menentukan menelan
Suhu 37,3 pedoman diet 4. Anoreksia dan kelemahan dapat
metabolism
3. Berikan makanan tinggi serat, mengakibatkan penurunan berat
Spo2 : 94 % membaik. dengan protein dan kalori badan dan malnutirisi yang
TD : 96/50 Mmhg Edukasi serius
Kriteria Hasil :
4. Ajarkan pasien dan keluarga 5. Membantu dalam
Penurunan berat badan 2 1. Porsi makan pasien diet yang mengidentifikasi malnutrisi
bulan terakhir awalnya 65 diprogramkan protein – kalori pasien,
pasien
Kolaborasi khususnya bila berat badan
 kg saat ini 51 kg meningkat 1. Kolaborasi dengan ahli kuang dari normal.
gizi untuk menentukan Terapeutik
2. Indeks masa
jumlah kalori dan jenis 1. Mulut yang bersih dapat
tubuh pasien nutrient yang dibutuhkan meningkatkan nafsu makan
2. Karena status gizi seseorang
membaik
menunjukkan seberapa besar
3. Frekuensi kebutuhan fisiologis
individu tersebut telah
makan membaik
terpenuhi
4. Nafsu makan 3. Memenuhi kebutuhan
protein yang hilang
membaik
Edukasi
4. Meningkatkan rasa
keterlibatakannya,
memberikan informasi
kepada keluarga untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien
Kolaborasi
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI TTD

.
DX
01 Selasa, 25-10-2020 Pemantauan Respirasi ((I.01014)
Observasi
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
 ataksik)
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memberikan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Mengauskultasi bunyi napas
6. Memonitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
02 Selasa, 25-10-2020 Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi: peningkatan berat
badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Memonitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
4. Memonitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Memonitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang mengurangi
nyeri)
 7. Memonitor EKG 12 sadapan
8. Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
9. Memonitor nilai laboratorium jantung (mis: elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
10. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
11. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis: beta blocker, ACE
Inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Memberikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
3. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
4. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Edukasi
1. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
03 Selasa, 25-10-2020 Manajemen nutisi (I. 03119)
Observasi :
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogatik
4. Memonitor asupan makanan
 5. Memonitor berat badan
Terapeutik
1. Melakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
2. Memfasilitasi menentukan pedoman diet
3. Memberikan makanan tinggi serat, protein dan kalori
Edukasi
1. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan

F. EVALUASI KEPERAWATAN

DX NO Hari/Tanggal/ EVALUASI TTD

Jam
01 Rabu 26-10-2020 S : klien mengatakan sudah tidak merasa sesak
O:
 -rr : 22x/menit
-Spo : 95x/menit
-Tidak ada suara nafas tambahan
A : Masalah Pola Nafas Teratasi
P : Intervensi Dihentikan
02 Rabu 26-10-2020 S ; Pasien mengatakan nyeri pada area dada sudah mulai berkurang
O:
-Skala nyeri 3
-Tidak tampak meringis
-Tidak ada suara jantung tambahan
-TD : 110/80 mmHg
-HR : 86 x/menit
-Suhu : 37,3
-Spo: 95 x/menit
A: Masalah Penurunan Curah jantung teratasi
P : Intervensi dihentikan
03 Rabu 26-10-2020 S : Pasien mengatakan nafsu makan membaik dan tidak merasakan mual muntah
O:
-TD : 110/80 mmHg
-HR : 86 x/menit
-Suhu : 37,3
-Spo: 95 x/menit
-BB naik : 52 kg
A : Masalah asupan nutrisi teratasi
P : Intervensi Dihentikan