ASUHAN KEPERAWAN,DAN ANALISA VIDIO PADA SISTEM CARDIO VASKULER

Disusun oleh :

RACHEL MATULESSY

NPM : 18200000009

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

2020
Kasus: Pasien perempuan Ny. P umur 45 tahun/ islam datang dengan keluhan nyeri kepala dan
tengkuk terasa berat, kliyengan. nyeri kepala dirasakan ketika bangun atau beraktifitas
dan nyeri berkurang ketika istirahat, nyeri kepala terasa di tususk-tusuk, pasien tidak
punya riwayat penyakit sebelumnya dan di keluarga pasien orang tua pasien punya
riwayat hipertensi dan diabetes militus. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorim hasil
dalam batas normal dan tanda-tanda vital TD: 250/140 mmHg, N: 110 x/menit, Sh: 36,5
derajat C, RR: 22 x/menit, kesadaran compos metis GCS 15. Skala nyeri 5.

Therapi pengobatan infus RL 500 mg 20 tpm, inj ketorolak 3x1 amp (iv), PO: amlodipine
1x 10 mg, Bisoprolol 1x5 mg.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN GANGUAN SISTEM CARDIO
VASCULER DI RUANG RAWAT INAP
RSUD HAULUSI AMBON

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.P
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Waai
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 17 November 2020
Tanggal pengkajian : 17 November 2020
DX Medis : Hipertensi

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Umur :46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat :Desa Waai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

Nyeri Kepala
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan tengkuk terasa berat, kliyengan. nyeri
kepala dirasakan ketika bangun atau beraktifitas dan nyeri berkurang ketika istirahat,
nyeri kepala terasa di tususk-tusuk, kesadaran compos metis GCS 15. Skala nyeri 5.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

pasien tidak punya riwayat penyakit sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

di keluarga pasien orang tua pasien punya riwayat hipertensi dan diabetes militus.

5. Genogram

Keterangan

= laki-laki meninggal

= perempuan meninggal

= laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal serumah
6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a) Sistem pernapasan
Inspeksi: Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret, Bentuk dada simetris, irama
nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,
otot bantu pernafasan,
Palpasi: vocal permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal,
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara nafas vesikuler
b) System kardiovaskuler
Inspeksi: CRT < 2 detik tidak ada sianosis.
Palpasi: iktus kordis teraba hangat.
Perkusi batas jantung : Basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea ,
para sterna sinistra, tidak melebar, Pinggang jantung berada di ICS III
dari linea para sterna kiri, tidak melebar, Apeks jantung berada di ICS V
dari linea midclavikula sinistra, tidak melebar.
Auskultasi: bunyi jantung I saat auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan
regular, bunyi jantung II : saat auskultasi terdengar bunyi jantung
normal dan regular, bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung
tambahan, dan tidak ada kelainan.
c) Sistem Persyarafan
 N I (olfaktorius) : penciuman baik, bisa membedakan bau-bauan.
 N II (optikus) : jarak pandang baik
 NIII (okulomotorius) : adanya reflek rangsangan pada pupil
 N IV (troklearis) : bisa menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
 N V (trigeminus) : tidak ada kesulitan mengunyah
 N VI (abdusen) : bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
 N VII (facialis) : pengecapan terhadap rasarasa baik
 NVIII(vestibulotroklearis) : pendengaran baik
 NIX (glosofaringeus): tidak ada nyeri telan
 N X (vagus) : bisa mengucap “ah” dan menelan saliva
  N XI (assesorius) : bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya
tahanan
 NXII (hipoglosus): bisa menjulurkan, menggerakkan lidah ke kanan dan ke
kiri
d) Sistem Perkemihan
Kebersihan genitalia bersih, tidak ada keluhan kencing, kemampuan berkemih
spontan, produksi urin 1300 ml/hari warna kuning pekat, tidak ada nyeri tekan.
e) System pencernaan
Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/masa tidak ada pada perut,
tidak ada luka operasi .
Palpasi : Tegang Tidak ada nyeri tekan, Hepar Lien tidak ada kelainan Ginjal
tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bising usus 25x/menit

f) Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi bebas, ada kelainan ekstermitas, tidak ada kelainan tulang
belakang, tidak fraktur, tidak menggunakan Pergerakan sendi bebas, ada kelainan
ekstermitas, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak fraktur,
Kekuatan otot : 5 5
5 5
g) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
h) Sistem sensori persepsi/Pengideraan
konjungtiva anemis, sklera ikteris putih, tidak ada pembesaran palpebra, tidak
ada sirabismus, ketajaman penglihatan normal, tidak ada alat bantu, Hidung
normal, mukosa hidung bersih, tidak ada sekret, ketajaman penciuman normal,
Telinga, bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada keluhan, ketajaman
pendengaran normal, Perasa, manis, pahit, Asam, Asin.
i) Sistem integument
akral hangat, turgor kulit elastis, CRT < 2 dtk, tidak ada oedema .
 j) Sistem Imun dan hematologi
k) Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

7 Pengkajian fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit : bernapas secara normal, tidak sesak, tidak memakai oksigen, tid
ak batuk.
Saat sakit: bernafas secara normal, tidak sesak, tidak terpasang oksigen dan
tidak Batuk
2. Cairan dan elektolit
Sebelum : Tidak terpasang infus
Saat sakit : Terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan cairan RL 500 mg 20
tpm
3. Nutrisi :
Sebelum : makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan buah. Minum 7-8
gelas sehari
Saat sakit : makan hanya ½ porsi. Minum 4-5 gelas sehari

4. Aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien selalu merasakan aman dan nyaman
Saat sakit : pasien merasa lebih tenang karena sudah diberi obat dan infus,
namun pasien tidak merasa nyaman karena dirawat di RS, tangan
dipasang infus dan ADL di bantu oleh keluarga
5. Eliminasi
BAB sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari, dengan konsistens
i lembek, berwarna kuning, bau khas feses.
BAB saat sakit : pasien mengatakan sudah BAB tadi pagi dengan warna kuning t
idak ada darah dalam feses

BAK Sebelum sakit : Pasien biasa BAK 4-5x sehari dan dengan warna kuning da
n bau pesing
BAK saat sakit : pasien mengatakan BAK 4-5x sehari warna kuning dan bau pesi
ng, pasien tidak pernah mengalamii keluhan keluhan saat BAK Seperti rasa sakit s
aat berkemih.
 6. Aktifitas dan istirahat
Sebelum : pasien mengatakan selalu melakukan aktifitas seperti menjaga toko, da
n membantu istri, Dan tidur sekitar 8-9 jam Saat sakit : pasien hanya tidur di tem
pat tidur dan mengobrol dengan istri dan anaknya, tidur sekitar 6-7 jam.
7. Psikososial
Sebelum : hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik.
Saat sakit : pasien di jaga oleh istri dan anaknya hubungan pasien dengan tenaga
kesehatan juga baik.
8. Komunikasi
Sebelum : Komunikasi dengan siapapun baik.
Saat sakit : Komunikasi dengan perawat, dokter, keluarga dan petugas medis
lainnya juga baik.

9. Seksual
Tidak ada masalah kesehatan.
10. Nilai dan keyakinan
Klien selalu berdoa sesuai dengan keyakinannya untuk kesembuhan penyakitnya
11. Belajar
Klien selalu bertanya dan mencari tahu tentang penyakitnya

8 Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

Leukosit 11,52 103/ μL 4.8- 10.8
Eritrosit 4,53 10’6/ μL 4.7- 6.10
Hb 13.0 g/dl 14.0-18.0
Hematokrit 38,6 % 7.0- 54.0
Trombosit 174.000 mm3 150-440 rb

b. Program terapi
infus RL 500 mg 20 tpm
 inj ketorolak 3x1 amp (iv)
PO: amlodipine 1x 10 mg
Bisoprolol 1x5 mg.

9 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: klien mengatkan nyeri kepala HT emergency Nyeri
dan tengkuk terasa berat, kliyengan
Do: Kerusakan vaskuler
P : Adanya tekanan darah tinggi pembuluh darah
Q : nyeri kepala terasa di tususk-
tusu Perubahan struktur
R : nyeri kepala dan tengkuk terasa
berat Penyumbatan pembuluh
S:5 darah
T : nyeri kepala dirasakan ketika
bangun atau beraktifitas Vasokontriksi

 Tanda-tanda vital Gangguan sirkulasi

TD: 250/140 mmHg, N: 110
x/menit, Sh: 36,50 C, RR: 22 Otak
x/menit,
Resistensi pembuluh
darah otak

TIK meningkat

Nyeri
2 Ds:klien mengatkan nyeri kepala HT emergency Perubahan perfusi
dan tengkuk terasa berat, kliyengan jaringan serebral
disebabkan karna tekanan darahnya Kerusakan vaskuler
naik pembuluh darah
Do:
TD: 250/140 mmHg Perubahan struktur
N: 110 x/menit
Sh: 36,50 C Penyumbatan pembuluh
RR: 22 x/menit darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Suplai O2 otak menurun

Perubahan perfusi
jaringan serebral

10 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan serebral (D.0077)
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi (D.0017)
 11 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kreteria Hasil ( NOC) INTERVENSI ( NIC) TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Manejemen Nyeri (198)
berhubungan diharapkan Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan
dengan tekanan serebral dengan Kriteria Hasil:  Lakukan pengkajian nyeri secara
peningkatan Tingkat nyeri: (145) komperhensif yang meliputi lokasi,
tekanan No Indikator Saat Target karakteristik, onset/durasi, kualitas,
serebral dikanji intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
1 Keluhan nyeri 3 5 pencetus.
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan.
2 Meringis 3 5  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
Komtrol nyeri (58) mempengaruhi respon pasien terhadap
No Indikator Saat Target ketidaknyamanan.
dikanji  Ajarkan penggunaan teknik
1 Melaporkan nyeri 3 5 nonfarmakologi
terkontrol  Berikan analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri
2 Kemampuan 3 5  Kolaborasi dengan dokter jika tindakan
mengenali tidak berhasil
penyebab nyeri
3 Kemampuan 3 5
mengunakan
teknik non
farmakologis
2. Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Pemantauan tekanan intrakarnial
ketidak diharapkan resiko ketidafefektifan perfusi jaringan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
efektifan serebral berhubungan dengan hipertensi dengan  Monitor peningkatan TD
perfusi Kriteria Hasil:  Monitor pelebaran tekanan nadi
Perfusi serebral (85)  Monitor ireguleritas irama nafas
jaringan
No Indikator Saat Target  Pertahankan posisi kepala dan leher netral
serebral
dikanji  Atur interval pemantauan sesuai kondisi
berhubungan pasien
dengan  Dokumentasi hasil pemantauan
 hipertensi 1 Sakit kepala 3 5
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Nlai rata-rata 2 5
tekanan darah

12 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ja No DP Implementasi Respon pasien Ttd

m

18/11/20 D.0077  Melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
09.00 karakteristik, onset/durasi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
 Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi naf
as dalam untuk menurunkan rasa nyeri
 P : Adanya tekanan darah tinggi
Q : nyeri kepala terasa di tususk-tusu
R : nyeri kepala dan tengkuk terasa berat
S:5
T : nyeri kepala dirasakan ketika bangun atau
beraktifitas

 Memberikan analgetik untuk mengurangi  Klien melakukan teknik relaksasi nafas

rasa nyeri dalam

18/11/20  inj ketorolak 3x1 amp (iv), PO: amlodipine 1x

10 mg, Bisoprolol 1x5 mg.
09.00

D.0017  pasien merasa nyama

 Memposisikan pasien semi fowler  TD: 250/140 mmHg
 Monitor ttv N: 110 x/menit
 Mengajurkan pasien untuk istirahat yang
cukup S : 36,50 C
RR: 22 x/menit

18/11/2020/ D.0077  Melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
17.00 karakteristik, onset/durasi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
 Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi naf
as dalam untuk menurunkan rasa nyeri
 Pasien beristirahat dengan teratur
 P : Adanya tekanan darah tinggi
Q : nyeri kepala terasa di tususk-tusu
R : nyeri kepala dan tengkuk terasa berat
S:3
T : nyeri kepala dirasakan ketika bangun atau
beraktifitas

 Memberikan analgetik untuk mengurangi  Klien melakukan teknik relaksasi nafas

rasa nyeri dalam

18/11/2020/  inj ketorolak 3x1 amp (iv), PO: amlodipine 1x

10 mg, Bisoprolol 1x5 mg.
17.00
D.0017  pasien merasa nyaman
 Memposisikan pasien semi fowler  TD: 200/130 mmHg
 Monitor ttv N: 110 x/menit
 Mengajurkan pasien untuk istirahat yang
cukup S : 36,50 C
RR: 22 x/menit
 Pasien beristirahat dengan teratur

13 EVALUASI

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

19/11/20 D.0077 S : Klien mengatkan masih mengeluh nyeri pada kepala bagian
belakang, leher, dan tengkuk
09.00
O:

 P : Adanya tekanan darah tinggi

 Q : nyeri kepala terasa di tususk-tusu
R : nyeri kepala dan tengkuk terasa berat
S:3
T : nyeri kepala dirasakan ketika bangun atau beraktifitas

A : nyeri belum teratasi

Tingkat nyeri: (145)
No Indikator Saat Saat Target
dikanji ini
1 Keluhan nyeri 3 3 5

2 Meringis 3 3 5
Komtrol nyeri (58)
No Indikator Saat Saat Target
dikanji ini
1 Melaporkan nyeri 3 3 5
terkontrol

2 Kemampuan 3 4 5
mengenali
penyebab nyeri
3 Kemampuan 3 4 5
mengunakan
teknik non
farmakologis

P: intervensi dilanjutkan

 Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset/durasi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
 faktor pencetus.
 Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak nyamanan.
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan.
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri

19/11/20 D.0017 S: sakit kepala sudah mulai berkurang

09.00
O:

TD: 200/130 mmHg

N: 110 x/menit
S : 36,50 C
RR: 22 x/menit

A: Perfusi Serebral
No Indikator Saat Saat Target
dikanji ini
1 Sakit kepala 3 4 5

2 Nlai rata-rata 2 3 5
tekanan darah

P: interensi dilanjutkan
Pemantauan tekanan intrakarnial

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK

 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi
 Monitor ireguleritas irama nafas
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 ANALISA VIDIO MELAKUKAN PENGKAJIAN MENGUKUR TANDA– TANDA
VITAL( TTV)
https://youtu.be/Fih4Kz5yD4A

Kesenjangan :

1. Tidak menyiapkan Alat Dapat terjadi kesalahan dalam

melakukan tindakan karena tidak
melakukan persiapan alat

2. Tidak memperkenalkan diri kepada Pasien dan keluarga tidak akan

pasien/ keluarga mengetahui dengan perawat siapa yang
akan melakukan tindakan

3. Tidak menjaga privasi pasien Pasien akan merasa tidak dihargai

4. Tidak Memakai APD Dapat menyebabkan transmisi antara

mikroorganisme
5. Tidak mencuci tangan setelah Dapat menyebabkan transmisi antara
melakukan tindakan mikroorganisme
6. Tidak melakukan evaluasi dan Dapat melupakan hasil dari tindakan
pendokumentasian tindakan yang dilakukan