Nama : Ny.

A Ruangan : L1AB 2/III1

RM : 822275 DPJP : Prof. Dr. dr. Haerani Rasyid, Sp.PD, KGH
Tanggal lahir : 13/03/1981 (36 tahun) dr. Jaga : dr. Roghaya Yudin
Tanggal Masuk : 23/01/2018 Chief : dr. Leonard Kamoli

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kiri
Dialami sejak 2 bulan lalu, memberat 2 minggu terakhir ini. Nyeri perut tidak
dipengaruhi aktivitas, maupun perubahan posisi. Nyeri tidak menjalar, mual dan
muntah tidak ada.
Riwayat dirawat di RS WS pada bulan November 2017 dengan keluhan yang sama
dan dengan diagnosa abses suprarenal. Pasien dirawat selama 1 minggu, dengan
pemberian obat suntikan. Kemudian pasien dirawat di RS Morowali dengan keluhan
yang sama dan sudah mendapat terapi metronidazole 500mg/8jam/drips selama 5 hari,
lalu dirujuk ke RS WS untuk penanganan lebih lanjut.
Nafsu makan menurun ada, sejak 1 minggu lalu. Penurunan berat badan tidak ada.
Demam tidak ada, riwayat demam ada 1 minggu lalu selama 5 hari, tidak terus
menerus. Menggigil tidak ada. Nyeri kepala tidak ada.
Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. sesak dan nyeri dada tidak ada.
Bab: Belum 8 hari. Riwayat bab sebelumnya kesan biasa, lunak, kuning. Riwayat bab
bercampur darah tidak ada. riwayat bab keras tidak ada.
Bak: kesan lancar, warna kuning jernih, volume kesan cukup.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

- Riwayat penyakit kegasanan disangkal
- Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan Psikososial

- Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga tidak ada.
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
- Pasien memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak yang saat ini dalam keadaan sehat.
- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki seorang suami dan 1 orang
anaik yang semuanya dalam keadaan sehat.
- Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Baik

Tanda Vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 86 kali per menit
Pernapasan : 24 kali per menit Suhu : 36,7 °C
VAS: 4/10

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterus tidak ada. Pupil isokor kiri dan kanan.
Edema palpebra tidak ada
THT : Faring tidak hiperemis. Tonsil tidak membesar. Lidah kotor tidak ada. Bibir
kering tidak ada
Leher : DVS R+1 cmH2O posisi berbaring. Deviasi trakea tidak ada. Pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada. Kaku kuduk tidak ada
Thorax :I : Kesan simetris kiri dan kanan.
P : Vokal fremitus kesan normal, massa tumor tidak ada.
P : Sonor
A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS IV Linea midclavicularis sinistra
P : Batas jantung kanan atas di ICS II Linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di ICS IV Line parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas di ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di ICS IV Linea axilaris anterios
Abdomen :I : Datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada
A : Peristaltik ada kesan normal
P : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ada di regio inguinal kiri. Teraba
massa tumor regio inguinal sinistra dangan ukuran 4x4cm, immobile, kenyal.
Nyeri ketok CVA tidak ada.
 P : Timpani. Shifting dullnes tidak ada
Extremitas : Edema dorsal tidak ada, akral hangat, CRT<2”

Pemeriksaan Penunjang
Lab (23/01/2018)
WBC: 27.700/uL
Neutrofil: 81,6%
Hb: 9,1 gr/dl
PLT: 676.000 /uL
PT: 11,7 detik; APTT: 24,0 detik; INR: 1,08
GDS: 124 mg/dl
GOT/GPT: 26/11 U/L
Ureum/Kreatinin : 18/0,62 mg/dl
Na: 134 mmol/L; K: 4,0 mmol/L; Cl: 97 mmol/L
HbsAg dan anti-HCV: non reaktif
Urinalisa: Leukosit +/15. Sedimen calcium phosphat

MSCT Scan abdomen tanpa kontras (08/11/2017):

- Sugestif abcess suprarenal
- Hepatomegaly
- Kista adnexa sinistra

Resume
Seorang pasien perempuan 36 tahun datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 2
bulan lalu, memberat 2 minggu terakhir ini. Nyeri perut tidak dipengaruhi aktivitas, maupun
perubahan posisi. Nyeri tidak menjalar, mual dan muntah tidak ada. Riwayat dirawat diagnosa
abses suprarenal. Nafsu makan menurun ada, sejak 1 minggu lalu. Penurunan berat badan
tidak ada.
Riwayat demam ada 1 minggu lalu selama 5 hari, tidak terus menerus. Bab: Belum 8 hari.
Riwayat bab sebelumnya kesan biasa, lunak, kuning.
Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil pemeriksaan WBC (27.700), dan PLT
(646.000), Hb (9,2) dengan gambaran normositik normokrom. Elektrolit dalam batas normal.
HbsAg dan anti-HCV non reaktif. Ureum kreatinin dan GOT GPT dalam batas nornal. Dari
urinalisa didapatkan hasil Keukosit +/15, dan adanya sedimen calcium phoshate. Dari hasil
pemeriksaan MSCT Scan abdomen tanpa kontras (08/11/2017) didapatkan: sugestif abcess
suprarenal, hepatomegaly, kista adnexa sinistra

Daftar Masalah
1. Tumor abdomen dd/ Susp. Abcess suprarenal
2. Anemia normositik normokrom

Pengkajian:
1. Tumor abdomen dd/ Susp abcess suprarenal.
Dipikikan atas dasar adanya keluhan nyeri perut yang dialammi sejak 2 bulan lalu, dan
memberat 2 minggu terakhir. Riwayat demam ada, 1 minggu yang lalu, selama 5 hari.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan teraba massa tumor regio inguinal sinistra dengan
ukuran 4x4cm, immobile, kenyal. Pasien riwayat dirawat sebelumnya dengan
diagnosa abses supra renal. Dari pemeriksaan ct scan sewaktu dirawat didapatkan hasil
sugestif abcess suprarenal.
- Plan Terapi :
o Infus Asering 24 tetes/menit
o Metronidazole 500mg/8jam/drips
o Ceftriaxone 2 gr/24jam/intravena
o Ketorolac 30mg/12jam/intravena
- Plan Diagnostik
o MSCT Scan abdomen dengan kontras
- Plan Monitoring :
o Monitor vas/hari
- Plan Edukasi :
o Menjelaskan tentang penyakit dan kondisi pasien, serta rencana monitoring
dan terapinya.

2. Anemia normositik normokrom

Dipikirkan atas dasar didapatkan hasil Hb 9,1 gr/dl pada pemeriksaan laboratorium,
dengan MCV 89 pg, MCH 31,2 fl, MCHC 34,5 g/dl. pada pasien ini tidak didapatkan
adanya riwayat perdarahan.
 Dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan kausa nya.
- Plan Terapi
o -
- Plan Diagnostik
o Analisa darah tepi
- Plan Monitoring
o -
- Plan Edukasi
o Menjelaskan tentang penyakit dan kondisi pasien, serta rencana diagnostiknya
dan terapinya.

Prognosis
- Ad Vitam : Bonam
- Ad Functionam : Dubia
- Ad Sanationam : Dubia

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Leonard Kamoli dr. Roghaya Yudin