LAPORAN JAGA IGD Selasa, 14 Februari 2017

Supervisor Jaga IGD: dr. Gurmeet Singh, SpPD

Tim Jaga IGD: dr. Reza Nugraha/ dr. Abigail/ dr. Stefanus/ dr. Farahdiba/ dr. Gebi/ dr. Niken/dr.
Firhat/ dr. Roland

Identitas Pasien:
 Nama : Ny. L. Y
 Usia : 49 tahun
 NRM : 416-54-10
 Alamat : Percetakan Negara
 Pembiayaan : JKN-BPJS
Waktu / Kegiatan Uraian
Jam
Selasa, 4 IMET Pasien datang tanpa rujukan, Pasien diterima di ruang IMET
Maret 2017
Pk. 11.30 Keluhan utama:
Lemas yang memberat sejak 2 minggu SMRS

Dilakukan primary survey:

Airway: bebas;
Breathing: spontan, napas 16 kali/menit, reguler, saturasi O2 97% room
air
Circulation: Nadi 95 kali/menit, reguler, kuat, isi cukup, TD 110/70
mmHg
Disability: compos mentis, tidak ada kelemahan sisi tubuh, kejang, atau
trauma
Exposure: tidak ada riwayat terpapar zat iritan

Pasien dilakukan pemeriksaan EKG,

EKG RSCM (pk 11.40)

Sinus rhythm, 95 kali per menit, p wave normal, PR interval 0,2 detik, QRS
interval 0,04 detik, BBB negatif, RVH negatif, LVH negatif, ST-T changes
negatif

Kemudian dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium

dan rontgen toraks

Pk. 11.40 Resus Anamnesis

Keluhan Utama:
Lemas yang memberat sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh lemas, dirasakan di seluruh

tubuh, disertai penurunan nafsu makan, mual tidak ada muntah. Penurunan
nafsu makan sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS, kurang lebih 1-2
sendok/hari. Pasien juga merasakan kuning di seluruh tubuh sejak 2 bulan,
disertai penurunan berat badan turun drastic (+/- 10 kg ). Keluhan demam,
nyeri perut, batuk, sseak nafas tau pun pilek disangkal. Pasien juga
mengaku gatal seluruh tubuh disertai BAB seperti dempul dan BAK pekat
seperti teh. Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat operasi
1
besar, transfusi, penggunaan jarum suntik promiskuitas disangkal. Riwayat
darah tinggi atau kencing manis disangkal. Pasien berobat ke RS Gatot
Subroto, dilakukan USG didapatkan pelebaran saluran empedu dan dirujuk
ke RSCM

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit paru/TB (-), asma (-), riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-), keluhan
serupa (-)

Riwayat Sosio-Ekonomi:
Pasien sudah menikah, ibu rumah tangga, memiliki 1 orang anak.
Pembiayaan dengan JKN-BPJS.

Pemeriksaan Fisik:
Tinggi badan 155 cm, berat badan 50 kg, IMT 19.53 kg/m2
Keadaan umum: tampak sakit sedang, compos mentis
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 95x/menit, reguler, isi cukup
P: 16x/menit, reguler (Sat O2: 97% room air)
S: 36.2oC
VAS: 0
Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada: simetris statis dan dinamis
Jantung:
- Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi: iktus kordis teraba di 1 jari medial linea midklavicularis
sinistra, sela iga 5, tidak ada thrill/lifting/heaving.
- Perkusi: batas jantung kanan di linea sternalis dextra. Batas
jantung kiri di linea midklavikularis sinistra. Pinggang jantung (+)
di sela iga 1 linea parasternalis sinistra
- Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 regular, tidak ada murmur dan
gallop
Paru :
- Inspeksi: simetris statis maupun dinamis
- Palpasi: fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi: sonor kanan sama dengan kiri
- Auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler, ronki dan wheezing tak
ada
Abdomen:
- Inspeksi: datar, venektasi tak ada, caput medusa tak ada
- Palpasi: datar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jbac
2 jbpx
- Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi: bising usus positif normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada, clubbing finger
tak ada

Laboratorium (RSPAD Gatot Subroto)

HBsAg, non reaktif, Anti HCV Non reaktif

2
Resume:
Pasien wanita 49 thn datang dengan keluhan lemas, mual, penurunan nafsu
makan yang memberat sejak 2 minggu SMRS, diketahui kuning seluruh
tubuh sejak 2 bulan SMRS, tidak ada demam atau nyeri perut. Keluhan
disertai kuning dan penurunan berat badan. Keluhan disertai gatal, BAB
dempul dan BAK seperti teh. Didapatkan pelebaran kandung empedu pada
hasil USG RSPAD Gatot Subroto sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan hepatomegaly dan sklera ikterik.

Rumusan masalah:
1. Dispepsia intake sulit
2. Ikterus obstruktif e.c suspek keganasan dd/batu saluran empedu
3. Anemia

Pengkajian:
1. Dispepsia intake sulit
Atas dasar:
Penurunan nafsu makan disertai mual sejak 2 bulan SMRS, memberat
sejak 2 minggu SMRS, tidak ada muntah. Keluhan nyeri perut tidak
ada, demam tidak ada, batuk dan pilek tidak ada.
Dipikirkan dyspepsia intake sulit

Plan of care:
Mencari etiologi
Atasi intake sulit dengan pemasangan NGT

Rencana diagnosis:
DPL, OT/PT, Ur/Cr, elektrolit, GDS

Rencana terapi:
Pasang NGT
IVFD Triofusin E 1000 500 cc/12 jam
Omeprazole 1 x 40 mg IV
Ondansetron 3 x 4 mg IV

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan komplikasi yang
mungkin terjadi, berobat teratur

2. Ikterus Obstruktif e.c suspek keganasan dd/batu saluran

empedu
Atas dasar :
Kuning sejak 2 bulan SMRS, disertai gatal, BAB seperti dempul dan
BAK seperti teh.Penurunan berat badan +/- 10 kg dalam 2 bulan.
Riwayat promiskuitas, transfusi, operasi besar disangkal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegalyi2 jbac dan 2 jbpx.

Plan of care:
Mencari etiologi
Atasi hiperbilirubinemia

Rencana diagnosis:
DPL, bilirubin total, direk, indirek, OT/PT, albumin/glob

3
 USG abdomen
Rencana terapi :
Urdafalk 3 x1 tab PO

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

3. Anemia
Atas dasar:
Didapatkan konjungtiva pucat dan keluhan lemas

Plan of care:
Mencari etiologi
Transfusi bila Hb<8 g/dL

Rencana diagnosis:
DPL

Rencana terapi :
observasi

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

4/03/17 IMET S: lemas masih dirasakan, mual tidak ada

Pk. 12.30 O: compos mentis, TD 110/70, HR 80 x/menit, RR 20x/menit, Saturasi
97% room air

Pemeriksaan fisik lain stqa

Laboratorium:
DPL: 7.98/25.6/12.400/560.000
MCV/H: 90.1/28.1; DC: 2/0/78/18/2
PT: 29.7 (10.4); APTT: 66.8 (33); Na/K/Cl: 135/3.2/105
Ur/Cr: 28.7/0.528; OT/PT: 83/81; Albumin/Globulin: 1.7/3.29;
Bilirubin T/D/I: 25.05/21/3.73; GDS: 107

Ro thoraks: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

Reassessment:
- Anemia normositik normokrom e.c suspek anemia pada penyakit
kronik dd/blood loss
Atas dasar:
didapatkan konjungtiva pucat, keluhan lemas, nilai Hb 7.98,
MCV/H 90.1/28.1

Plan of care:
Mencari etiologi
Transfusi PRC, target Hb > 10 g/dL

4
 Rencana diagnosis:
Gambaran darah tepi, SI. TIBC, Ferritin, tinja darah samar

Rencana terapi :
Transfusi PRC target Hb > 10 g/dL

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

- Leukositosis reaktif dd/infektif

Atas dasar:
Didapatkan leukositosis 12.400, tidak ada keluhan demam, nyeri
perut, batuk, pilek, nyeri berkemih

Plan of care:
Mencari fokus infeksi

Rencana diagnosis:
Urinalisis

Rencana terapi :
observasi

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

- Pemanjangan PT dan APTT

Atas dasar:
Didapatkan pemanjangan PT dan APTT, tidak ada keluhan
perdarahan

Plan of care:
PT, APTT < 1.5 kali bila pasien direncanakan untuk tindakan

Rencana diagnosis:
-

Rencana terapi :
Transfusi FFP 500 cc
Vitamin K 3 x 10 mg IV

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

- Hipokalemia ringan (3.2)

Atas dasar:
Nilai kalium 3.2 meq/dL

Plan of care:
Atasi hipokalemia

5
 Rencana diagnosis:
Elektrolit serial

Rencana terapi :
KSR 3 x 600 mg PO

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

- Peningkatan enzim transaminase

Atas dasar:
Didapatkan peningkatan SGOT dan SGPT

Plan of care:
Penurunan SGOT/SGPT kurang dari 2 kali

Rencana diagnosis:
OT/PT serial

Rencana terapi :
Curcuma 3 x 200 mg PO

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

- Hipoalbuminemia (1.7)
Atas dasar:
Didapatkan nilai hipoalbumin 1.7 mg/dL

Plan of care:
Atasi hipoalbumin

Rencana diagnosis:
Albumin serial

Rencana terapi :
Transfusi albumin 20% 100 cc dengan target Alb > 3.5 mg/dL

Rencana edukasi:
Edukasi mengenai penyakit, tata laksana, dan prognosis, berobat
teratur

04/03/17 IMET USG Abdomen:

Pk. 17.30  Fatty liver
 Hydrops dan sludge intra kandung empedu dengan cholecystitis
 Dilatasi duktus biliaris intrahepatik serta CBD ec suspek striktur
di CBD distal
 Lesi isoechoic tanpa posterior acoustic shadow berukuran +/- 0.6
x 1.9 cm yang menempel pada dinding duktus biliaris komunis,
suspek pertumbuhan papiler/perpadatan di intra CBD
6
 Konsul Divisi Gastroenterologi:
Rencanakan untuk ERCP/EUS pada Senin, 6 Maret 2017
Setuju untuk pemberian antibiotik Cefoperazone 2 x 1 gram IV

05/03/17 IMET Pasien mendapatkan tempat di Lantai 8, dipindahkan ke Lantai 8 kamar

Pk 06.30 803B
TD: 110/70 mmHg FN: 78 kali/menit
RR: 16 kali/menit Suhu: 36oC
Balans cairan/ 8 jam
Urin : 800 cc IVFD: 50 cc
IWL : 200 cc Oral : 300 cc
Output: 1000 cc Input : 350 cc
Balans cairan: - 650 cc/8 jam

Supervisor Jaga Chief Jaga

___________________________________ ___________________________________
dr. Gurmeet Singh, SpPD-KP dr. Reza Nugraha

Jaga 1 Jaga 2

___________________________________ ___________________________________
dr. Abigail Prasetyaningtyas dr. Stefanus Satrio Ranty