DISUSUN OLEH :

PENGKAJIAN

A. Biodata Pasien
Nama : An. A
No. Medrek : 13035690
Usia : 3 bulan 12 hari
Tanggal lahir : 26 Agustus 2013
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk RS : 30 November 2013
Tanggal pengkajian : 9 Desember 2013
Diagnosa Medis : VSD, BP, Malnutrisi Berat, HP

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu

C. Keluhan utama : Klien mengalami sesak

D. Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengalami sesak yang dirasakan terus menerus,
sesak terlihat saat klien melakukan aktifitas ringan seperti diajak bermain, posisi
tengkurap dan diberi minum susu. Sesak disertai menangis terus, menolak minum
susu, dan BB dan TB yang tidak mengalami peningkatan signifikan sejak klien
dilahirkan.
E. Riwayat kesehatan masa lalu : Sejak 2 minggu SMRS klien mengalami sesak napas
tanpa demam, dibawa berobat ke dokter anak di diagnose infeksi pada paru.
Pemeriksaan lanjutan mengatakan bahwa klien mengalami kebocoran jantung. Dan
satu hari SMRS klien mengalami sesak yang dirasakan semakin berat, keluhan tidak
disertai mengi, mengorok, kebiruan sekitar mulut, ujung jari. Bengkak disertai
muntah, mencret, mata kemerahan, kejang, dan penurunan kesadaran. BAK tidak ada
keluhan.
F. Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ada,
yakni paman klien, riwayat batuk dari ayah klien, sedangkan nenek klien mengalami
Diabetes Melitus sejak lama
G. Riwayat Kehamilan : Klien mengaku jarang kontrol ke pelayanan
kesehatan pada saat hamil. Pada usia kehamilan 1-5 bulan klien hanya kontrol 1 kali,
baru kontrol rutin pada saat usia kehamilan 6 bulan. Selama hamil klien sering
mengkonsumsi Redoxon.
H. Genogram :

4 thn 2 thn 3bln

Keterangan :

= Perempuan

= Laki laki

I. Antropometri
Tinggi Badan lahir : 59 cm Tinggi Badan sekarang : 60 cm
Berat Badan lahir : 3,7 kg Berat Badan sekarang : 3,8 kg
Lingkar Kepala : 37 cm
Lingkar lengan : 9 cm
J. TTV
TD : Tidak terkaji
S : 35,3 0 celcius
HR : 120 kali/ menit
RR : 42 kali/menit
K. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
 Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
 Kepala : rambut tampak jarang, kulit kepala bersih, wajah tampak
pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal,
 penggunaan alat bantu (-), lapang pandang normal, penciuman baik, pernafasan
cuping hidung (-), secret (-), hidung terpasang NGT, terpasang O2 nasal canule
0,5 liter, bibir lembab dan pucat, lidah bersih, pergerakan leher bebas, KGB tidak
teraba
 Thoraks : Retraksi intercostae (+), bentuk dan gerak dada simetris, tidak
teraba pembesaran jantung, bunyi jantung normal, bunyi napas normal
 Abdomen : Retraksi epigastrium (+), nyeri tekan (-), Bising usus
menurun, teraba lembut dan datar, ascites (-)
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, gerak dan bentuk normal,
kuku kuku tampak bersih, edema (-)
 Refleks pada bayi : Moro (+), sucking (+), grasping (+), rooting (+)
L. Pengkajian psikososial
 Support system : Keluarga klien mendukung semua pengobatan yang dijalani
klien dan selalu memberi support pada klien.
M. Riwayat Imunisasi
Klien baru diberikan imunisasi Hepatitis B dan BCG 1
N. Aktivitas Sehari-hari (Activity Daily Living)
 Pola makan : Terpasang NGT hanya untuk pemberian obat. Klien
mengkonsumsi susu formula, pemberian susu formula sudah diperbolehkan lewat
mulut sebanyak +/- 65 cc untuk satu kali pemberian, diberikan setiap 3 jam sekali
 Toileting : tidak terpasang kateter, BAK dalam jumlah normal,
menggunakan pampers
 Pola aktivitas : klien sering menangis, sulit tidur dalam waktu yang lama,
terbangun untuk mengkonsumsi susu dan bermain dengan nenek
 Pola Tidur : Gelisah, sulit tidur
O. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Tertanggal : 30/11/2013
- Hb 12,1 gr/dl
- Ht 35,3 %
- Leukosit 8.900/mm3
- Trombosit 303.000/mm3
- MCV 83,1 +/- l
 - MCH 28,5 pg
- MCHC 34,3 %
 Pemeriksaan Radiologi
Klien telah menjalani pemeriksaan Foto Thorax, dengan hasil :
Klinis :
- Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks membulat diatas diafragma, pinggang
jantung menonjol (CTR 63%)
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskular normal, tampak perbercakan di
parakardia kanan dan lapang atas paru kiri

Kesan : Bronkhopneumonia dan kardiomegali

P. Terapi
- O2 lembab 1 liter/m/nasal canule
- Pasang NGT
- Ampicilin Sulbaktam 4x200 mg IV
- Gentamicin 1x30 mg IV
- Captopril pulvus 3x2 mg per sonde
- Furosemid pulvus 2x2 mg per sonde
- Parasetamol syrup 2x ½ cth apabila terjadi demam
- Diet 400 kkal (ASI 8X 65 cc per sonde)
- Vitamin A 100.000 IV hari 1,2,14
- Vitamin B komplek 1x1 tab p.o
- Vitamin C 1x1 tab p.o
- Asam folat tab 5 mg selanjutnya 1x1 mg p.o

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan (kardiopulmonal) berhubungan dengan gangguan
transport oksigen ditandai dengan klien mengeluh sesak napas (RR meningkat),
retraksi intercostae, retrasksi epigastrium
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan
kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifikan
 3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi
klien ditandai dengan orang tua terlihat bingung dan meminta perawat untuk
menjelaskan mengenai kondisi klien
4. Resiko tinggi jatuh

R. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DO : Kien dengan VSD, BP, HP Gangguan perfusi jaringan
- Sesak napas (RR 42
x/menit) Terdapat kebocoran pada
- Retraksi intercostae (+) ventrikel kiri
- Retraksi epigastrium
(+) Transport oksigen ke
- Tampak lelah saat jaringan menurun
melakukan aktifitas
ringan Gangguan perfusi jaringan
DS : -
DO : Kien dengan VSD, BP, HP Ketidakseimbangan nutrisi
- Nafsu makan dan malnutrisi berat kurang dari kebutuhan
menurun (malas
menyusu) Klien mudah lelah
- BB kurang dari
normal (3,8 kg) Nafsu makan menurun,
(normal 5,1 kg) malas menyusu
- Bising usus
meningkat Berlangsung terus menerus
DS : -
BB dan TB < normal

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

DO : Kien dengan VSD, BP, HP Kecemasan

- Bingung dan malnutrisi berat
- Meminta perawat
untuk menjelaskan Membutuhkan perawatan dan
kondisi klien pengobatan
DS : -
Kurang informasi

Kecemasan
DO : Klien dengan VSD, BP, HP Resiko tinggi jatuh
- Skor humpty dan malnutrisi berat
dumpty 12 (resiko
tinggi jatuh_ Pengukuran skala humpty
 - Klien dipasang dumpty (komponen : usia,
gelang kuning jenis kelamin, penyakit yang
- Klien gelisah dan dialami, faktor lingkungan
menangis terus dan penggunaan obat)

DS : - Hasil pengukuran skor 12

(resiko tinggi jatuh)

Resiko tinggi jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan auskultasi suara jantung 1. Mengetahui suara jantung dan
jaringan keperawatan selama 3 x 24 dan suara paru suara paru apakah normal atau
(kardiopulmonal) jam, ketidakefektifan perfusi 2. Ukur tanda tanda vital dan irama tidak
berhubungan dengan jaringan kardiopulmonal denyut jantung 1. Observasi status klien
gangguan transport teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor angkat PT, PTT dan AT 2. Patokan masalah pada perfusi
oksigen ditandai dengan - TTV dalam rentang 4. Monitor status cairan dan memonitor jaringan jantung
klien mengeluh sesak normal adanya edema 3. Memantau status cairan klien
napas (RR meningkat), - Tidak ada edema 5. Monitor adanya peningkatan 4. Indikasi memburuknya status
retraksi intercostae, perifer dan ascites kelemahan dan kelalahan klien
retrasksi epigastrium - Bunyi jantung 6. Monitor adanya penggunaan otot 5. Salah satu indikasi masalah
abnormal tidak ada tambahan pada perfusi
- Nyeri dada dan 7. Tingkatkan istirahat 6. Menciptakan suasana nyaman
kelelahan ekstrem tidak 8. Kolaborasi : kelola pemberian obat dan tenang
ada obatan 7. Mengatasi masalah yang timbul

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Hitung dan catat berat badan dan 1. Untuk mengetahui BB dan TB
nutrisi kurang dari keperawatan, status nutrisi tinggi badan klien secara berkala klien saat ini
kebutuhan b.d klien adekuat ditandai dengan: (misal : dua hari sekali)
ketidakmampuan - Nafsu makan 2. Tentukan status nutrisi klien 2. Mengetahui status nutrisi klien
memasukkan atau meningkat menggunakan penilaian status nutrisi
3. Untuk memenuhi kebutuhan
mencerna makanan - BB klien meningkat dari WHO
nutrisi klien secara tepat
ditandai dengan - Nilai laboratorium 3. Tentukan—dalam kolaborasi dengan
kurangnya nafsu makan, (misal, albumin serum, ahli gizi, secara tepat—jumlah kalori
tidak ada peningkatan Hb, Ht, dan jumlah dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
BB dan TB yang limfosit) dalam batas untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
signifikan normal klien
4. Agar orang tua klien dapat
4. Berikan informasi kepada orang tua
memenuhi nutrisi klien dengan
klien tentang kebutuhan nutrisi dan
cara pemberian yang tepat
bagaimana cara memenuhinya
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Berikan klien makanan sesuai
klien
jumlah kebutuhan yang sudah
ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
6. Meningkatkan nafsu makan
6. Ciptakan lingkungan yang
klien
menyenangkan untuk makan
(misalnya : penggunaan tempat
makan dengan aksen lucu dan
pemberian makanan yang interaktif)
7. Indikasi kekurangan cairan
7. Monitor turgor kulit
8. Indikasi masalah pada sistem
8. Monitor mual muntah
pencernaan
9. Berikan informasi kepada keluarga
9. Meningkatkan efektifitas
mengenai pentingnya memberi

3. Kecemasan orang tua Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam,
kurangnya informasi klien dapat mengontrol
mengenai kondisi klien kecemasan yang dirasakannya
ditandai dengan orang dengan kriteria hasil sbb:
tua terlihat bingung dan - Postur tubuh, ekspresi
meminta perawat untuk wajah, bahasa tubuh, dan
menjelaskan mengenai tingkat aktivitas
kondisi klien menunjukkan berkurangnya 4. Identifikasi skala kecemasan yang
kecemasan
- TTV dalam batas normal
- Klien mengatakan bahwa
dirinya memahami
penjelasan perawat
mengenai k
- ondisi klien
makan tepat waktu, cara
penyimpanan dan pemberian makan
yang baik
10. Catat adanya edema
1. Lakukan pendekatan yang
menenangkan kepada orang tua klien
2. Dorong agar orang tua klien dapat
mengungkapkan apa yang
dirasakannya
3. Dengarkan apa yang diungkapkan
oleh orang tua klien dengan penuh
perhatian
dirasakan oleh orang tua klien
5. Bantu orang tua klien mengenali
situasi yang dapat menimbulkan
kecemasan
6. Berikan penjelasan kepada orang tua
klien secara tepat dan rinci mengenai
kondisi klien, prognosis penyakit
dan tindakan yang diberikan
pemberian makanan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
klien
10. Indikasi penumpukan cairan
1. Untuk menumbuhkan
kepercayaan orang tua klien
terhadap perawat
2. Untuk mengetahui kondisi
orang tua klien dan
mengidentifikasi intervensi
yang tepat
3. Meningkatkan rasa aman dan
nyaman
4. Mengetahui sejauh mana
kecemasan yang dirasakan oleh
klien
5. Mengenali hal hal apa saja
yang dapat membuat orang tua
klien merasa cemas
6. Meningkatkan pemahaman
orang tua klien mengenai

4. Resiko tinggi jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
resiko jatuh terkontrol, klien
tidak mengalami injuri, dengan
kriteria hasil :
- Klien terbebas dari resiko 2. Gunakan gelang kuning sebagai
cedera
- Orang tua klien mampu
menjelaskan bagaimana
cara mencegah cedera
7. Ajarkan tekhnik relaksasi seperti
tarik nafas dalam
8. Berikan dorongan positif kepada
orang tua klien dan keluarga
1. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi klien dengan memberitahukan
orang tua klien untuk tidak
memposisikan klien terlalu pinggir
dengan penyangga bed terbuka
identitas resiko jatuh
3. Berikan penerangan lingkungan
yang cukup
4. Anjurkan keluarga untuk selalu
menemani klien
5. Jelaskan kepada orang tua bahwa
klien beresiko jatuh
kondisi klien, prognosis
penyakit dan tujuan dari
tindakan yang diberikan
7. Menciptakan perasaan rileks
dan tenang
8. Membangun rasa optimis dan
meningkatkan harapan
mengenai kesembuhkan klien
1. Mencegah klien terjatuh
2. Indikasi adanya resiko jatuh,
meningkatkan kewaspadaan
petugas kesehatan dan keluarga
3. Lingkungan yang terang
meminimalkan resiko jatuh
4. Mengontrol klien
5. Meningkatkan kewaspadaan
orang tua
6. Terhindar dari benda berbahaya
 6. Jauhkan klien dari benda berbahaya

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Gangguan perfusi 1. Melakukan auskultasi suara jantung dan suara paru S= Klien menyatakan perutnya sakit
jaringan 2. Mengukur tanda tanda vital dan irama denyut jantung dan seperti mau pecah
(kardiopulmonal) 3. Monitor angkat PT, PTT dan AT O = Meringis, menangis, tampak
berhubungan dengan 4. Memonitor status cairan dan memonitor adanya edema gelisah dan nyeri berat
gangguan transport 5. Memonitor adanya peningkatan kelemahan A = masalah belum teratasi
oksigen ditandai dengan 6. Meningkatkan istirahat P = Lanjutkan intervensi, konfirmasi
klien mengeluh sesak 7. Kolaborasi : mengelola pemberian obat obatan ulang kemungkinan operasi
napas (RR meningkat), laparotomi
retraksi intercostae,
retrasksi epigastrium
2. Ketidakseimbangan 1. Menghitung dan mencatat berat badan dan tinggi badan klien S = orang tua menyatakan klien
nutrisi kurang dari 2. Menentukan status nutrisi klien menggunakan penilaian status meminum susu tepat waktu
kebutuhan berhubungan nutrisi dari WHO O = BB klien belum ideal, malnutrisi
dengan 3. Menentukan—dalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat— berat
 ketidakmampuan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi A = masalah belum teratasi
memasukkan atau kebutuhan nutrisi klien P = lanjutkan intervensi
mencerna makanan 4. Memberikan informasi kepada orang tua klien tentang
ditandai dengan kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya
kurangnya nafsu 5. Memberikan klien makanan sesuai jumlah kebutuhan yang
makan, tidak ada sudah ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
peningkatan BB dan TB 6. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
yang signifikan (misalnya : penggunaan tempat makan dengan aksen lucu dan
pemberian makanan yang interaktif)
7. Memonitor turgor kulit
8. Memonitor mual muntah
9. Memberikan informasi kepada keluarga mengenai pentingnya
memberi makan tepat waktu, cara penyimpanan dan pemberian
makan yang baik
10. Mencatat adanya edema
3. Kecemasan orang tua 1. Melakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua S = orang tua tampak antusias
berhubungan dengan klien mendengarkan penjelasan dari
kurangnya informasi 2. Mendorong agar orang tua klien dapat mengungkapkan apa perawat, mengatakan sudah cukup
mengenai kondisi klien yang dirasakannya mengerti
ditandai dengan orang 3. Mendengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien O = bingung (-)
tua terlihat bingung dan dengan penuh perhatian A = masalah teratasi
meminta perawat untuk 4. Mengidentifikasi skala kecemasan yang dirasakan oleh orang tua
 menjelaskan mengenai klien P = pertahankan intervensi
kondisi klien 5. Membantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat
menimbulkan kecemasan
6. Memberikan penjelasan kepada orang tua klien secara tepat dan
rinci mengenai kondisi klien, prognosis penyakit dan tindakan
yang diberikan
7. Memberikan dorongan positif kepada orang tua klien dan
keluarga
4. Resiko tinggi jatuh 1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien dengan S = orang tua menyatakan paham
memberitahukan orang tua klien untuk tidak memposisikan klien mengenai penjelsan perawat ttg
terlalu pinggir dengan penyangga bed terbuka resiko jatuh
2. Menggunakan gelang kuning sebagai idebtitas resiko jatuh O = patuh penggunaan gelang kuning
3. Memberikan penerangan lingkungan yang cukup A = masalah teratasi sebagian
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien P = lanjutkan intervensi
5. Menjelaskan kepada orang tua bahwa klien beresiko jatuh
6. Menjauhkan klien dari benda berbahaya

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily and Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri (Mosby’s Pediatrics Nursing Reference). Jakarta; EGC
Doengoes, Moorhouse. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta; EGC

NANDA. (2005). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005-2006. Philadelphia: NANDA Internation