ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN PENYAKIT MIOMA DI RUANG

ANYELIR BAWAH RSU KABUPATEN TANGERANG
Disusun untuk memenuhi tugas akademik dalam Praktek Klinik Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing :
Dwi Aprilina A., S. Krp., Ns., M. Kep

Disusun Oleh :

Intan Permata Sari

P27901121019

Tingkat/Prodi : 2A/D3 Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI D3 KEPERAWATAN
2022
 FORMAT LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

1. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 24 Desember 1995
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Tinggal : Perum Graha Raya Claster Tangerang Priuk
No. Hp/Telepon : 082310111718
No. RM : 00301669
Tanggal Masuk Rs : 31 Oktober 2022
Tanggal di data : 31 Okbtober 2022
Diagnosa Medis : Mioma Geburt

Identitas Penanggung Jawab

Initial : Tn. E
Usia : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : Suami

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh lemah,letih dan nyeri perut bagian kanan hilang timbul
3. RIWAYAT KESEHATAN
a). Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 31 Oktober 2022 Ny. E datang ke Puskesmas C Pasien mengatakan saat ini
tidak ada keluhan tetapi tekanan darah pada pasien cukup tinggi. Setelah dilakukan pemeriksaan
oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan perawatan selanjutnya, dan pada pukul 12.30
pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Setelah dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
didapatkan hasil TD : 167/104 mmHg, Nadi : 104x/menit, Suhu : 36 0 C, RR : 20x/menit, Saturasi
oksigen 98%.

b). Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat pada bulan september 2022 karena batuk dan sesak.

c). Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan hipertensi ini dikarenakan penyakit turunan dari orangtuanya.

4. GENOGRAM

5. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a). Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan sangat baik, frekuensi
makan 3x/hari dan makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, ikan, telur dan sayur- sayuran.
Dan klien mengatakan tidak memiliki riwayat makanan alergi.
Selama sakit : Di Rumah Sakit, pada saat dilakukan pengkajian, Pasien mengatakan selera
makannya berkurang, makan hanya 3-4 sendok.

b). Personal hygine

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dirinya mandi 2 kali sehari, rajin menggosok gigi, dan
ganti baju sewaktu- waktu ketika baju kotor.
Selama sakit : Pasien mengatakan dirinya tetap mandi walaupun hanya sehari sekali saat
sakit.
 c). Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dirinya BAB 2-3x/hari dengan konsistensi padat dan
berwarna kecoklatan. BAK 5-6x/hari, berwarna kuning jernih dan volume cairan normal.
Selama sakit : Pasien mengatakan diriinya BAB 1-2x/hari, konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan dan BAK 3x/hari, warna kuning pekat dan bau khas.

d). Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan, tidak bisa tidur siang dikarenakan ia masih bekerja di
kantornya dan tidur malam dengan perlengkapan dan pencahayaan yang baik kurang lebih
7-8 jam.
Selama sakit : Pasien mengatakan, di Rumah Sakit tidur malam kurang dari 7 jam, sering
terbangun karena ruangan yang cukup dingin.

6. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang

a. Kesadaran : composmentis ( GCS 15 E 4 V 5 M 6 )

b. Nilai GCS : 15

- Respon Eye : 4 ( Pasien dapat spontan membuka mata )

- Respon Verbal : 5 ( Pasien dapat berorientasi dengan baik )

- Respon Motorik : 6 ( Pasien dapat megikuti perintah )

c. Mukosa bibir : tampak kering

d. Tanda-tanda Vital

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 36,1°C

- Nadi : 86 x/menit

- Tekanan darah : 117/65 mmHg

- Saturasi : 99%
B. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Pernafasan

Bentuk hidung tampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, tidak
tampak cuping hidung, bentuk dada simetris. Pada saat di perkusi dada dengan hasil
resonan (bunyi paru normal), pada saat di auskultasi tidak terdapat suara napas
tambahan wheezing, ronchi, dll di bagian dada sebelah kanan, RR 20x/menit, pasien
tidak terpasang oksigen nasal kanul.

b. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi tampak sedikit kuning, lidah pasien
bersih dan merah muda, tidak ada lesi, reflek menelan baik, bentuk abdomen datar.
Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 10x/menit (normal).

c. Sistem cardiovaskuler
Pada saat di inspeksi konjungtiva merah muda (tidak ada anemis), bibir tidak
sianosis (kebiruan) dan tidak pucat. Pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan pada
dada, CRT <2 detik. Pada saat di perkusi hasilnya resonan. Pada saat di auskultasi
terdapat S1/S2 normal (lup dup).

d. Sistem Urogenital
Tidak terdapat kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan nyeri tekan,
BAK lancer, tidak ada kelainan pada ginjal, tidak terpasang kateter.

e. Sistem Integument
Warna rambut hitam, warna kulit putih bersih, kuku pendek dan tidak kotor.
Dapat merasakan benda tumpul dan benda tajam.

f. Sistem Neurologis
Kesadaran pasien composmentis, nilai GCS:15, mata membuka spontan,
motoric dapat bergerak sesuai dengan perintah, pasien dapat menjawab semua
 pertanyaan. Orientasi pasien terhadap tempat,waktu, dan orang cukup baik. Terbukti
pasien dapat menyebutkan keluarganya, tempat pasien dirawat, dan dapat mengingat
kejadian di masa lalu maupun yang baru saja dialami.

g. Sistem Muskuloskeletal
- Ektremitas atas
Bentuk simetris, dapat bergerak ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada
persendian dan tulang. Terpasang infus di tangan kanan dengan cairan RL
20tetes/menit. Di jari ektremitas atas lengkap dan tidak ada kelainan. Reflek
otot trisep dan bisep positif. Kekuatan otot pasien dengan hasil tangan kanan
dan kiri 5.
- Ekstremitas bawah
Bentuk kaki simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian dan tulang.
ROM kiri dan kanan bebas bergerak ke segala arah.

7. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Faktor predisposisi usia, jenis kelamin,
setress, dll Nyeri akut
- pasien mengatakan
nyeri perut bagian
kanan hilang timbul Menyebabkan hipertensi
DO :

- Wajah pasien tampak Kerusakan vaskuler pembuluh darah

meringis
- Skala nyeri 5
- Pasien tampak Perubahan struktur
memegangi perut
bagian kanan
Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
Ke otak
 Restitensi pembuluh darah otak
meningkat

Nyeri akut
DS : Hipertensi
Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan
sulit tidur Kerusakan Vaskuler

DO :
pembuluh darah
- Pasien tampak
gelisah
- TD : 167/104 mmHg Perubahan struktur
- Nadi : 104 x/menit
- RR : 20 X/menit
Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
Ke otak

Restitensi pembuluh darah otak

meningkat

Suplai 02 otak menurun

Gangguan pola tidur

DS : Hipertensi
Gangguan perfusi
- Pasien mengatakan perifer tidak efektif
mempunyai riwayat Kerusakan Vaskuler pembuluh darah
penyakit turunan
hipertensi
Perubahan struktur
DO :

- Pasien tampak Penyumbatan pembuluh darah

gelisah
- TD : 167/104 mmHg
- Nadi : 104 x/menit Vasokontriksi
- RR : 20 X/menit

Gangguan sirkulasi
Ke otak

Restitensi pembuluh darah otak

meningkat

Suplai 02 otak menurun

Sinkop

Gangguan perfusi perifer tidak efektif

8. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
c. Risiko jatuh ditandai dengan kondisi pasca operasi
 9. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl, Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
waktu. Keperawatan
Selasa, 01 D.0077 Tujuan Umum: L.08238 1. Observasi
a. Untuk
November Nyeri akut L.08066 Manajemen nyeri
mengetahui
2022, berhubungan Setelah dilakukan 1. Obsevasi karakteristik
nyeri
10.00 dengan agen tindakan keperawatan a. identifikasi lokasi,
b. Untuk
WIB pecendera selama 3x24 jam karakteristik, mengetahui
skala nyeri
fisik diharapkan skala nyeri durasi,frekuensi, kualitas,
yang dirasakan
(prosedur dapat berkurang dengan intensitas nyeri 2. Terapeutik
operasi) kriteria hasil : b. identifikasi skala nyeri a. Pemberian
- Keluhan nyeri 2. Terapeutik Teknik
menurun (5) a. berikan teknik nonfarmakolo
- Pola tidur membaik nonfarmakologis untuk gis dapat
(5) mengurangi rasa nyeri membantu
-Meringis menurun (5) pasien
dalam
mengurangi
3. Edukasi nyeri
a. Ajarkan teknik 3. Edukasi
nonfarmakologis untuk a. Memberitahu
meredakan nyeri(latihan kan kepada
napas dalam) pasien
4. Kolaborasi penyebab,
a. Kolaborasi pemberian periode
analgetik, jika perlu dan pemicu
nyeri
b. Mengajarkan
Teknik
relaksasi
dapat
 menambah
pengetahuan
pasien
sehingga
pasien dapat
mengatasi
nyeri secara
mandiri
4. Kolaborasi
a. Pemberian
analgetic
dapat
memblok
nyeri pada
susunan
saraf pusat
2. D.0054 Tujuan Umum: I.05173 1. Observasi
Gangguan L.05042 Dukungan mobilisasi a. untuk mengetahui
mobilitas Setelah dilakukan 1. Observasi pergerakan fisik pasien
fisik tindakan keperawatan a. identifikasi fisik 2. Terapeutik
berhubungan selama 3x24 jam melakukan pergerakan a. peran keluarga dapat
dengan nyeri diharapkan dapat 2. Terapeutik membantu klien dalam
meningkatkan a. libatkan keluarga untuk meningkatkan
pergerakan fisik dengan membantu pasien dalam pergerakan pasien
kriteria hasil : meningkatkan pergerakan 3. Edukasi
- pergerakan 3. Edukasi a. mengajarkan
ekstermitas (5) a.Ajarkan mobilisasi mobilisasi dapat
- rentang gerak sederhana yang harus menambah

meningkat (5) dilakukan(mis.duduk tempat pengetahuan pasien

- keluhan nyeri tidur, duduk di sisi tempat sehingga pasien dapat
tidur, pindah dari tempat
menurun (5) melakukan secara
tidur ke kursi)
 mandiri

3. D.0143 Tujuan Umum: I.145540 1. Observasi

Risiko jatuh L.14138 Pencegahan jatuh a. untuk mengetahui
dd kondisi Setelah dilakukan 1. Obsevasi faktor yang dapat
pasca operasi tindakan keperawatan a. identifikasi faktor jatuh menyebabkan pasien
selama 3x24 jam b. identifikasi faktor jatuh
diharapkan dapat lingkungan yang b. untuk mengurangi
: meningkatkan risiko jatuh risiko jatuh pada
2. Terapeutik lingkungan pasien
- jatuh dari tempat tidur
a. pasang handrail tempat 2. Terapeutik
menurun (5)
tidur a. untuk mengurangi

- jatuh saat berdiri b. dekatkan bel pemanggil risiko jatuh

menurun (5) dalam jangkauan pasien b. untuk memudahkan

3. Edukasi pasien untuk
- jatuh saat dikamar a. anjurkan memanggil memanggil perawat
mandi menurun(5) perawat jika 3. untuk memudahkan
membutuhkan bantuan pasien jika
untuk berpindah membutuhkan bantuan
perawat
b. anjurkan cara b. untuk memanggil
menggunakan bel perawat jika pasien
pemanggil untuk membutuhkan bantuan
memanggil perawat

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Hari, Implementasi Keperawatan Paraf
Keperawatan Tanggal/Waktu
Dx

1. D.0077 - Melakukan Identifikasi lokasi, karakteristik,

31/10/2022 Pukul
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nyeri akut 10.00 WIB
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri
berhubungan dengan
yang dirasakan hilang timbul seperti
agen pencedera fisik
ditusuk-tusuk.
(prosedur operasi)
- Melakukan Identifikasi skala nyeri
11.10 WIB
Hasil : Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul. Skala nyeri 2 (0-5)

11.15 WIB - Memberikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi nyeri ( relaksasi nafas dalam
Hasil : Melakukan pijatan di titik tertentu
- Menjelaskan penyebab, periode, dan

11.30 pemicu nyeri

Hasil : Pasien mengetahui penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Menjelaskan dan mengajarkan
kepada klien
- Memberikan analgetik, jika perlu
Hasil : Menghasilkan relaksasi umum dan
11.40 WIB menurunkan inflamasi sehingga
mengurangi rasa nyeri

- Melakukan Identifikasi pola aktivitas dan tidur

2. 02/11/2022
- Hasil :
Pukul 10.30 WIB a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 120X/menit
c. RR : 28x/menit
d. S : 38℃
 10.45 WIB - Melakukan observasi suara napas
Hasil : Suara napas tambahan ronchi pada
pasien masih terdengar
- Memposisikaan pasien dengan posisi semi-
10.55 WIB
fowler
Hasil : Pasien nyaman dengan posisi semi-
fowler
- Mempertahankan asupan cairan pasien
11.10 WIB
sedikitnya 2000ml/hari
Hasil : Pasien minum air mineral 3-4
gelas/hari ( 1 gelas 200ml )
- Memberikan terapi bronkodilator
11.15 WIB
Hasil :
a. Pemberian nebulizer ventolin 2cc dengan
NaCl 2cc selama 10 menit.
b. Masih batuk tetapi tidak terdengar
grok-grok lagi.
- Mengevaluasi dan melakukan kembali
11.40 WIB
teknik batuk efektif kepada pasien
Hasil : Pasien dapat melakukannya sendiri
dan dapat mengeluarkan sputum

3. - Melakukan Identifikasi faktor resiko gangguan

Perfusi perifer tidak 02/11/2022 Pukul
efektif berhubungan 11.00 WIB
dengan peningkatan
tekanan darah
sirkulasi
- Hasil : Pasien merasakan masih nyeri yang
dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk.
- Melakukan Identifikasi skala nyeri
Hasil : Pasien nampak meringis ketika

11.10 WIB nyerinya timbul. Skala nyeri 2 (0-5)

- Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri ( relaksasi nafas dalam
11.15 WIB Hasil : Melakukan pijatan di titik tertentu
 - Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Hasil : Pasien mengetahui penyebab nyeri
11.30 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Menjelaskan dan mengajarkan
kepada klien
- Memberikan analgetik, jika perlu
Hasil : Menghasilkan relaksasi umum dan
menurunkan inflamasi sehingga
mengurangi rasa nyeri
11.40 WIB