ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA

NY.A DENGAN STROKE
ISKEMIK
Nama : Yemima Chalebrina Sibarani (17.081.111.006)
Dosen : Ester Mei Frida Girsang, M.Kep
Format Laporan Ruang Gawat
Darurat
• Nama Mahasiswa : Yemima Chalebrina Sibarani
• Tanggal : 23 Juni 2020
• Nama pasien : Ny. A
• Diagnosa medis : Stroke Iskemik
• Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu:
1. Pengkajian Primer : (Pengkajian Airway, Breathing,
Circulation, dan Disintegrity)
• Airway : Ada sumbatan pada jalan nafas, diduga akibat
tersedak makanan
• Breathing : Nafas klien sesak, akibat tersedak sewaktu makan,
pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul
• Circulation : Tidak ada sianosis, nadi 96x/i, irama TD 200/100
mmHg, suhu 370C, warna kulit pucat, nyeri pada dada akibat
tersedak
• Disability : Kesadaran somnolen (GCS=7/ E-3, M-3, V-1), pasien
tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena mengalami
penurunan kesadaran, badan sulit digerakkan
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan : (dilakukan untuk
mengatasi kondisi yang didapat dari pengkajian primer)
• Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
• Membebaskan jalan nafas
• Memberikan bantuan oksigen
• Memantau TTV
• Memberikan minum
3. Evaluasi hasil tindakan : (didapat setelah tindakan untuk
mengatasi masalah primer dilakukan)
• Sesak pasien semakin berkurang
• Pola nafas efektif

4. Diagnosis keperawatan : (Diagnosis keperawatan untuk

tindakan diatas, meliputi PES dan rasional diagnosis)
• Bersihan jalan nafas tidak efektif
5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan
head to toe)
• RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
• Provocative / palliative
• Apa penyebabnya : Pasien tersedak sewaktu makan dan langsung sesak
• Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Belum ada yang memperbaiki
keadaan
• Quantity / quality
• Dimana lokasinya : Seluruh tubuh tidak dapat digerakkan
• Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat bergerak dan berkomunikasi dengan
baik
• Region
• Apakah menyebar : Ya
• Severity (mengganggu aktivitas) : Ya, sangat mengganggu aktivitas
pasien
• Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Terjadi ketika
pasien sedang makan dan tersedak sehingga menimbulkan sesak dan
pasien mengalami penurunan kesadaran. Dan tubuh tidak dapat
digerakkan seluruhnya
• RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Penyakit apa yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi
• Pengobatan / tindakan yang dilakukan : Pasien mengonsumsi
obat hipertensi secara rutin

• RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

• Orang tua : Kedua orang tua pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
• Penyakit keturunan : Hipertensi
• PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Somnolen GCS : 7 (E-3, V-3, M-1)
• Tanda-tanda vital
• Suhu : 370C
• TD : 200/100 mmHg
• TB/BB : 60 Kg
• Nadi : 96 x/i
• RR : 24 x/i

• PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

• Hasil pemeriksaan head to toe tidak ada kelainan, tangan dan
kaki kiri sudah dapat digerakkan.
6. Pemeriksaaan penunjang : (meliputi pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan CT scan)
• Pemerikasaan diagnostik / penunjang
• Laboratorium :
• Darah Lengkap : Normal
• Fungsi Ginjal : Normal
• Elektoda : Normal
• Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45), PCO2 : 24,6 (35-45),
• PO2 : 159 (83-108), HCO3 : 15,4 (21-28), TCO2
16,2 (24-30)
• KGD Adrandom : 224 (70-120)

• Rontgen : DBN
• CT SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai
Hematom Sub Galeal Parietal kiri
7. Diagnosa keperawatan : (2 diagnosis keperawatan utama
untuk data yang didapat dari pengkajian sekunder)
• Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
• Hambatan mobilitas fisik

8. Prinsip-prinsip tindakan : (meliputi tindakan mandiri dan

kolaborasi serta rasional tindakan)
• Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
• - Membantu pasien dalam ambulasi dan perpindahan posisi
• - Mengajarkan pasien dan keluarga tentang alat bantu
• - Melatih pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs secara
mandiri dan terarah
• - Kolaborasi dengan dokter terkait hipertensi pasien
• - Kolaborasi dengan fisioterapi terkait ambulasi pasien
9. Monitor klien : (monitor/pengkajian berkelanjutan yang
dilakukan dan hasil yang didapat)
• Monitor TTV
• - Monitor AGD
• - Monitor kekuatan otot, dan latihan pergerakan pasien
sebelum dan sesudah latihan

10. Evaluasi : Seluruh tindakan dilanjutkan

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
• BIODATA
• IDENTITAS PASIEN
• NAMA : Ny. A
• JENIS KELAMIN : Perempuan
• UMUR : 54 Tahun
• STATUS KAWIN : Kawin
• AGAMA : Islam
• PENDIDIKAN : SMA
• PEKERJAAN : IRT
• ALAMAT : Tembung, Pasar 1
• TANGGAL MASUK RS : 20 Juni 2020
• DX MEDIS : Stroke Iskemik
• TANGGAL PENGKAJIAN : 23 Juni 2020
• KELUHAN UTAMA : Pasien sesak dan mengalami penurunan
kesadaran
• RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
• Provocative / palliative
• Apa penyebabnya : Pasien tersedak sewaktu makan dan langsung
sesak
• Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Belum ada yang
memperbaiki keadaan
• Quantity / quality
• Dimana lokasinya : Seluruh tubuh tidak dapat digerakkan
• Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat bergerak dan berkomunikasi
dengan baik
• Region
• Apakah menyebar : Ya
• Severity (mengganggu aktivitas) : Ya, sangat mengganggu aktivitas
pasien
• Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Terjadi
ketika pasien sedang makan dan tersedak sehingga menimbulkan
sesak dan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dan tubuh
tidak dapat digerakkan seluruhnya
• RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Penyakit apa yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi
• Pengobatan / tindakan yang dilakukan : Pasien mengonsumsi
obat hipertensi secara rutin

• RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

• Orang tua : Kedua orang tua pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
• Penyakit keturunan : Hipertensi
• PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Somnolen GCS : 7 (E-3, V-3, M-1)
• Tanda-tanda vital
• Suhu : 370C
• TD : 200/100 mmHg
• TB/BB : 60 Kg
• Nadi : 96 x/i
• RR : 24 x/i

• PEMERIKSAAN HEAD TO TOE : Hasil yang didapatkan pada

pemeriksaan head to toe adalah normal, hanya pasien
mengalami penurunan kesadaran, tangan dan kaki kiri saja
yang sudah mulai dapat digerakkan. Komunikasi dengan
pasien juga masih sulit, karena suara pasien belum jelas.
Peristaltik usus normal
• Nervus cranialis
• Nervus olfaktori : Pasien dapat membedakan bau
• Nervus okumulotoris : Pasien mengalami penurunan
kesadaran dan dilatasi reaksi pupil normal
• Nervus trigeminus : Ada gangguan saat mengunyah
• Nervus facialis : Terdapat gangguan pada saat bicara
• Nervus vastibulocochlearis : Pasien tidak ada gangguan
pendengaran
• Nervus glossopharingeus : Pasien sedikit mengalami sulit
menelan
• Nervus vagus : Tidak ada gangguan
• Nervus asesorius : Anggota tubuh sebelah kanan sulit
digerakkan dan bagian kiri sudah dapat digerakkan
• Nervus hipoglossus : Respon lidah tidak baik
• Fungsi motorik : Pasien belum dapat berjalan karena
mengalami penurunan kesadaran dan hanya berbaring saja

• Pola makan:
• BB sebelum sakit 60 kg. Dan tidak ada pantangan dalam
makanan. Namun saat sakit pasien memiliki diet tertentu sesuai
dengan penyakit hipertensinya.

• Kebersihan diri : Kebersihan diri pasien dilakukan oleh

keluarga dan perawat
• Pola kegiatan / aktivitas : Aktivitas pasien terganggu
sehingga hanya bisa berada ditempat tidur
• HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSIS
• Pemerikasaan diagnostik / penunjang
• Laboratorium :
• Darah Lengkap : Normal
• Fungsi Ginjal : Normal
• Elektoda : Normal
• Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45), PCO2 : 24,6 (35-45),
• PO2 : 159 (83-108), HCO3 : 15,4 (21-28), TCO2
16,2 (24-30)
• KGD Adrandom : 224 (70-120)

• Rontgen : DBN
• CT SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai
Hematom Sub Galeal Parietal kiri
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS: Keluarga pasien mengatakan Suplai darah ke otak menurun Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
sebelumnya pasien sering pusing dan  
memiliki riwayat darah tinggi. Perfusi cerebral tidak adekuat
DO:  
KU: Pasien tampak lemah, Bicara tidak jelas Iskemik, infark jaringan cerebral
- TD : 200/100 mmHg  
- Nadi : 96x/i Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
- RR : 24x/i
- T : 370C
- Terdapat gangguan pada pemeriksaan
nervus Glosofaringeus, dan hipoglosus.

DS : Pasien mengalami kelemahan pada Perdarahan subarachnoid Hambatan mobilitas fisik

anggota gerak tubuhnya, dan dibantu oleh  
keluarga Peningkatan TIK
 
DO : Vasopasme pembuluh darah serebral
 
- KU : Somnolen
Disfungsi otak lokal
- TD: 200/100 mmHg  
Hemiparesis
- Nadi : 96x/i  
Hambatan mobilitas fisik
- RR : 24x/i
- Segala aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga