LAPORAN JAGA

Rabu, 23 November 2022

Pembimbing: dr. Nelda Aprilia Salim, SpPD

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2022
1
 PASIEN IGD

Pasien baru : 13 orang

Pasien lama : 9 orang
Pasien pulang :-
Pasien meninggal: -

2
 PASIEN BANGSAL
• RA (Komering 1.1)
Pasien baru : 1
Pasien lama : 41 orang
Pasien pulang: -
Pasien meninggal: -
• RC (Komering 1.2)
Pasien baru : 2
Pasien lama : 26 orang
Pasien pulang: -
Pasien meninggal: -
• Rupit 1.1
Pasien baru : 3
Pasien lama : 15 orang
Pasien pulang :-
Pasien meninggal: -
• Rupit 1.2
Pasien baru : 5 orang
Pasien lama : 11 orang
Pasien pulang : -
Pasien meninggal: -
3
PASIEN BANGSAL

• Kelingi 1.1
Pasien baru : -
Pasien lama : 11 orang
Pasien pindah : 1
Pasien meninggal: -

4
 IGD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Rini Astuti

Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Jln. Sosial Lr. Lebak Jaya 3, RT/RW 10/02
Kel. Sukabangan, Kec. Sukarami, Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : IGD, 22 November 2022
No. Rekmed : 0000711037 5
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan:
Nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS

6
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas. Sesak nafas

yang dirasakan bersifat hilang timbul. Sesak napas dirasakan memberat
apabila pasien sedang beraktivitas seperti berjalan sejauh 10 meter serta
sesak napas dirasakan berkurang apabila pasien beristirahat. Sesak
dipengaruhi posisi, dan dirasakan memberat bila pasien berdiri. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Pasien sulit tidur telentang dan
lebih nyaman tidur dengan 2 bantal yang disusun tinggi. Jantung
berdebar tidak ada, demam tidak ada, batuk tidak ada, mual muntah
tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, bengkak pada kaki tidak ada, nafsu
makan menurun tidak ada, penurunan berat badan tidak ada, keringat
malam tidak hari ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

7
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas yang terus

menerus disertai dengan nyeri dada sebelah kiri. Sesak dirasakan
memberat saat pasien beraktivitas dan saat berdiri. Keluhan dirasakan
berkurang jika pasien beristirahat dalam posisi duduk. Nyeri dirasakan
seperti sensasi ditekan, terus-menerus, dan menjalar ke lengan atas
hingga ujung-ujung jari tangan. Keluhan kaki bengkak tidak ada, perut
kembung tidak ada, demam tidak ada, batuk tidak ada. Pasien rutin
suntik insulin novorapid dan levemir, dan tidak rutin mengkonsumsi
obat darah tinggi berupa candesartan. Sehari-hari, pasien
mengkonsumsi obat jantung berupa nitrokaf, furosemide,
spironolakton, dan obat yang diletakkan dibawah lidah berupa
isosorbid namun keluhan tidak membaik sehingga pasien datang ke
IGD RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk mendapatkan
tatalaksana lebih lanjut.
8
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi ada sejak 8 tahun yang lalu
• Riwayat kencing manis ada sejak 8 tahun yang lalu
• Riwayat sakit jantung ada sehak 8 tahun yang lalu
• Riwayart kolesterol ada sejak 1 tahun yang lalu
• Riwayat sakit ginjal tidak ada

Riwayat Pengobatan :
• Riwayat mengkonsumsi nitrokaf tab 1x5mg, furosemide tab 1x40mg, spironolaktan
tab 1x25mg, dan isosorbid tab 5mg secara rutin
• Riwayat suntik insulin secara rutin – inj. Novorapid 3x10 unit, Inj. Levemir 1x8
unit
• Riwayat diberi candesartan tab 16mg, namun tidak dikonsumsi secara rutin

9
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat keluhan yang sama seperti pasien tidak ada
• Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
• Pasien makan 3 kali sehari, mengonsumsi makan berlemak dan berkolesterol tinggi
seperti nasi padang dan makanan yang digoreng.

Sosial Ekonomi
• Pasien merupakan ibu rumah tanggah dan mempunyai suami yang bekerja sebagai
pekerja swasta dengan penghasilan sekitar 5.000.000 – 10.000.000 per bulan.
• Kesan: Menengah ke atas
10
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang (IGD)

Sensorium : Compos Mentis
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 120 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 28 kali/menit, tipe pernapasan abdominotorakal
• Temp : 36,7 ºC
• SpO2 : 95 % pada udara ruangan
• BB : 50 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 22,2 kg/m2 (normoweight)
• NRS : 5

11
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Wajar
⮚ Rambut : Hitam-putih, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada

12
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (-/-)
⮚ Sklera : ikterik (-/-)
⮚ Kornea : Jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

13
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik

14
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-), cheilitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
⮚ Mukosa : ikterik (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5+2) cmH2O
15
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU ANTERIOR

Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-).
Palpasi:
Stem fremitus kanan-kiri normal
Perkusi:
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

16
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU POSTERIOR

Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri
Palpasi:
Stem fremitus kanan-kiri normal
Perkusi:
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

17
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi :

• Batas atas ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan ICS IV linea parasternalis dekstra

• Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi :
HR 72x/menit, reguler, M1 > M2, T1 > T2, A2 > A1, P2 > P1, splitting S1 (-),
splitting S2 (-), S3 gallop (-), S4 (-), ejection klik (-), klik mid-sistolik (-),
opening snap (-), murmur (-), friction rub pericardium (-)

18
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : datar, lemas, striae (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) di regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik
• Inferior : Akral hangat, edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 22 November 2022

RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 11,2 11.40-15.00 mg/dL

Eritrosit (RBC) 3,78 4.00-5.70 106/mm3
Leukosit (WBC) 12,62 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 31 35-45 %
Trombosit (PLT) 377 189-436 103/μL
MCV 82,0 85-95 fL
MCH 30 28-32 pg
MCHC 36 33-35 g/dL
20
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
∙Basofil 0 0-1 %
∙Eosinofil 2 1-6 %
∙Neutrofil 54 50-70 %
∙Limfosit 38 20-40 %
∙Monosit 6 2-8 %

21
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Troponin T <40 <50

Ureum 103 16.6-48.5 mg/dl
Kreatinin 1.74 0.50-0.90 mg/dl
Kalsium (Ca) 8.5 8.4-9.7
Ca Koreksi -
Glukosa Darah
318 <200 mg/dl
(Sewaktu)
Natrium (Na)- Serum 144 135-155 mEq/L
Kalium (K)-Serum 4.3 3.5-5.5 mEq/L

22
RONTGEN THORAX

Dilakukan pemeriksaan
radiografi toraks PA dengan hasil
sebagai berikut :

Cor membesar CTR>50%, posisi

menurun.
Sinusis dan diafragma normal.
Trakea di tengah ,Mediastinum
superior tak melebar.
Pulmo: Hilus kanan kiri normal.
Corakan bronkovaskular normal.
Tidak tampak infiltrate/ nodul
Bone and soft tissue baik.

Kesan:
Kardiomegali
Pulmo dalam batas normal.

23
 DIAGNOSIS

Diagnosis
Susp. Congestive Heart Failure + Diabetes Mellitus tipe II +
AKI stage I

24
 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding
Susp. Congestive Heart Failure + Diabetes Mellitus tipe II +
AKI stage I
Susp. Hypertension Heart Disease + Diabetes Mellitus tipe II +
AKI stage I

25
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
a. Edukasi terkait kondisi pasien
b. Oksigen 2 lpm dengan nasal kanul
c. Edukasi dan pengaturan diet jantung
- Pembatasan garam atau natrium hingga 2000 mg/hari
- Pembatasan cairan maksimal 2 liter per hari

26
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis

• Furosemid 1 x 20 mg PO
• Spironolakton 1 x 25 mg PO
• Lisinopril 1 x 20 mg PO

27
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Echocardiography

28
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

29
LAPORAN
BANGSAL

30
BANGSAL : Komering 1.2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sawariah Binti Cik Oteh

Umur : 55 tahun / 15 Agustus 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Majapahit II No. 14, RT 3, RW 4, Pasar III
Muara Enim
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 22 November 2022 pukul 19.30 WIB
No. Rekam Medis : 0001294465
31
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Kuning pada seluruh tubuh sejak 4 bulan SMRS

• Keluhan Tambahan:
Mudah Lelah sejak 4 bulan SMRS
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:
4 bulan SMRS pasien mengeluh seluruh badan kuning. Awalnya kuning hanya
pada mata lalu menyebar ke badan kemudian ke tangan dan tungkai. Keluhan
disertai mual namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh perut kembung,
sakit punggung yang terasa tumpul, mudah lelah terutama saat bekerja, dan merasa
capek terus menerus. Penurunan berat badan sebanyak 15 kg dalam 4 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna seperti dempul, konsistensi lunak,
frekuensi 4 kali sehari dan BAK berwarna coklat seperti teh pekat, frekuensi 6 kali
sehari, sebanyak ± 1 gelas aqua (200 ml) sekali BAK. Kemudian pasien berobat ke
praktik dokter umum dan dikatakan batu empedu lalu pasien dirujuk ke RS
Bhayangkara Palembang untuk dilakukan pemeriksaan lebih lenjut.
2 bulan SMRS pasien dilakukan pemeriksaan MRI abdomen dan MRCP dan
dikatakan tampak massa pada caput pancreas. Lalu pasien dilakukan tindakan
operasi pengangkatan tumor. Selanjutnya pasien dirujuk ke RSMH untuk dilakukan
kemoterapi. Pasien direncanakan kemoterapi kedua pada tanggal 23 November
2022.
Saat ini keluhan kuning seluruh badan masih ada, pasien merasa mudah lelah
masih ada, nyeri pada punggung yang terasa tumpul masih ada, urin seperti teh
pekat masih ada, dan BAB dempul masih ada.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kencing manis sejak 2 bulan yang lalu, terkontrol,
dengan GDS terakhir 119 mg/dL
• Riwayat darah tinggi tidak ada
• Riwayat penyakit keganasan tidak ada
• Riwayat kuning sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat keluhan yang sama dengan pasien pada keluarga tidak
ada
• Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
34
 ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan :
- Insulin Aspart 3 x 6 unit sejak 2 bulan lalu
- Insulin Glargine 1 x 6 unit sejak 2 bulan lalu

Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat minum alkohol tidak ada

35
 ANAMNESIS

Riwayat Sosio-Ekonomi :
- Pasien bekerja sebagai IRT
- Suami pensiunan wiraswasta dan seorang anak bekerja sebagai
pegawai pajak dengan penghasilan Rp5000.000 tiap bulan

Kesan : Menengah ke bawah

36
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis

Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 93 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, reguler, tipe pernapasan abdominotorakal
Temp : 36,4 ºC
NRS : 3
SpO2 : 99% pada udara ruangan
BB : 50
TB : 142
IMT : 24,79 (Gizi dalam batas normal) 37
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normosefali
⮚ Rambut : Hitam, lurus, alopesia (-)
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada
⮚ Malar Rash : Tidak Ada
⮚ Moon Face : Tidak Ada

38
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (-/-)
⮚ Sklera : ikterik (+/+)
⮚ Kornea : Jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

39
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik

40
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-), cheilitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
⮚ Mukosa : ikterik (+)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O
41
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU ANTERIOR

Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-).
Palpasi:
Stem fremitus kanan kiri normal
Perkusi:
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+), Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

42
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU POSTERIOR

Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri
Palpasi:
Stem fremitus kanan kiri normal
Perkusi:
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+), Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

43
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, pulsasi tidak terlihat, precordial bulge
tidak ada
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill tidak teraba, apical pulse tidak
teraba, pulsasi epigastrium tidak teraba
• Perkusi :

• Batas jantung atas pada ICS 2 linea sternalis sinistra

• Batas jantung kiri pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra

• Batas jantung kanan pada ICS 4 linea sternalis dextra

• Auskultasi :
HR 82x/menit, reguler, M1 > M2, T1 > T2, A2 > A1, P2 > P1, splitting S1 (-),
splitting S2 (-), S3 gallop (-), S4 (-), ejection klik (-), klik mid-sistolik (-),
opening snap (-), murmur (-), friction rub pericardium (-) 44
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : datar, lemas, scar post operasi (+), striae (-), caput medusa (-),
distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 3 x/menit, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Corvoisier’s sign (-)
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, pitting edema (-/-), CRT < 2 detik
• Inferior : Akral hangat, edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik
• Kulit
• Ikterik pada seluruh tubuh (+)
45
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 15 November 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 9,2 12,6-17,4 g/dL

Eritrosit (RBC) 3,15 4,4 – 6,3 106/mm3
Leukosit (WBC) 11,20 4,73 – 10,89 103/mm3
Hematokrit 28 41-51 %
Trombosit (PLT) 402 170-396 103/μL
Diff Count
∙Basofil 0 0-1 %
∙Eosinofil 1 1-6 %
∙Neutrofil 55 50-70 %
∙Limfosit 35 20-40 %
∙Monosit 9 2-8 %
RDW-CV 55,0 11-15 % 46
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thoraks PA (13/09/2022)

Pada toraks:
 Cor tidak membesar, posisi normal
 Sinusis dan diafragma normal
 Trakea di tengah, mediastinum superior tak
melebar
 Pulmo :
 Hilus kanan kiri normal
 Corakan bronkovaskular normal
 Tak tampak infiltrate/nodul
 Bone dan soft tissue baik
Kesan:
Cor dan Pulmo dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bone Survey (13/10/2022)

Kesan:
Tak tampak metastasis tulang dan paru
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI abdomen atas dan MRCP (06/09/2022)

Kesimpulan:
Malignant solid mass caput pancreas yang menyebabkan obstruksi distal CBD dan dilatasi CBD
proksimal, CHD, IHBD kanan kiri dan hydrops gallbladder.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan patologi anatomi (19/09/2022)

Kesan:
Metastasis adenocarcinoma pada duodenum (menginvasi
tunika serosa dan muskularis duodenum) kemungkinan dari
organ sekitar, yaitu pancreas.
 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding
Obstructive Jaundice ec Susp. Carcinoma Caput Pancreas + DM
tipe II
Obstructive Jaundice ec Susp. Kolangiokarsinoma + DM tipe II
Obstructive Jaundice ec Susp. Koledokolitiasis + DM tipe II

51
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
• Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, tatalaksana,
pemeriksaan selanjutnya, prognosis.
• Bed rest
• Pro kemoterapi

52
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• Pro kemoterapi Oxaliplatin 120 mg, Leucovorin 300 mg, & 5-
Fluorouracil 3700 mg
• Insulin Aspart 3 x 6 unit
• Insulin Glargine 1 x 6 unit
• Domperidone tablet 3 x 10 mg
• Vitamin B1 1x1 tablet
• Vitamin B6 1x1 tablet
• Asam folat tablet 3 x 1 mg

53
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

54
TERIMA KASIH

55