LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Luh Putu Endyah Santi M, Sp.Rad

Oleh :
1. Tiara Rahmananda (406192050)
2. Wigar Ayu Saputri (406192051)
3. Sheryn Pujiono (406192071)
KASUS
IDENTITAS
PASIEN
• Nama : Tn. Muh Cholil
• Umur : 69 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : Ngemplak, Semarang
• No CM : 527841 Tn. Muh
Cholil
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN
Tangan kanan kaku dan
kaki kanan tidak dapat Bicara pelo, mual, dan
pusing
digerakkan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 7 Desember 2020 dengan keluhan
tangan kanan kaku dan kaki kanan tidak bisa digerakkan. Pasien juga
susah diajak bicara. Keluhan tersebut dirasakan sejak pagi. Keluhan
demam, sesak, dan batuk disangkal. Pasien mual namun tidak muntah,
dan disertai pusing.
 • Stroke nonHemorrhagic (sejak bulan April)
• Hipertensi
• Diabetes melitus
RIWAYAT
PENYAKIT
DAHULU
• Riwayat alergi (-)

RIWAYAT
PENYAKIT • Riwayat hipertensi (+)
KELUARGA
RIWAYAT
KEBIASAAN

• Pasien merokok (1 hari ½ bungkus sejak usia 20 tahun), makan

makanan asin dan manis namun sudah dikurangi. Asupan nutrisi
cukup, makan 3 kali sehari, lauk bervariasi.
PEMERIKSAAN
FISIK
165cm
• KU : Tampak sakit sedang
• GCS : Compos mentis, 15 (E4V5M6)
• IMT : 22,03 kg/m2  Status gizi normal

60 kg
Intepretasi : Status Gizi Normal
PEMERIKSAAN TANDA-
TANDA VITAL TEKANAN
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN DARAH

36,7oC 80 kali/menit , 22 kali/menit 168/106 mmHg 

reguler, isi cukup reguler Hipertensi grade II

Intepretasi : Hipertensi Grade II

 PEMERIKSAAN SISTEM

 Kepala : Bentuk normal (normocephali), rambut putih terdistribusi merata, tidak ada benjolan
 Mata : palpebral simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
D 3 mm, reflex cahaya pupil normal
 Telinga : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak
 Hidung : Simetris, secret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : perioral sianosis (-), mukosa rongga mulut warna merah muda, mukosa lidah normal. Arkus
faring anterior/posterior normal, tonsil palatina ukuran T1-T1 warna merah muda, kripta tonsil normal,
detritus tonsil (-/-), dinding posterior faring normal, warna mukosa merah muda.
 Leher : Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba benjolan
PEMERIKSAAN SISTEM

 Toraks:
• Pulmo:
• Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan diam dan
pergerakan nafas, tidak ada retraksi otot-otot pernafasan
• Palpasi : Stem fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi: Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
• Auskultasi : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
PEMERIKSAAN SISTEM

 Toraks:
• Jantung:
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS, tidak kuat angkat
• Perkusi: Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS V 2 cm medial midclavicula line
sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
PEMERIKSAAN SISTEM

 Abdomen:
• Inspeksi : Perut tampak datar, striae (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen
• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastric (-), defans muskular (-)
PEMERIKSAAN SISTEM

 Ekstremitas: CRT <2 detik, nadi teraba sama kuat kanan dan kiri
 Tulang belakang: Tidak ada kelainan
 Kulit: Tidak ada kelainan
 Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran KGB di preaurikular, postaurikular,
submental, submandibular, servikal, supraklavikula dan inguinal
 Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN SISTEM

Fungsi Luhur Pemeriksaan Motorik

• Orientasi : Tidak dapat dinilai
• Gangguan bicara dan Bahasa : afasia
global
• Daya ingat : Tidak dapat dinilai
• Gerakan involunter : (-)
• Kekuatan : 1111 5555
2222 5555
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB NORMAL HASIL

Hemoglobin 13,2 – 17,3 g/dL 13,2 g/dL

Hematokrit 40-52% 38,5 %

Leukosit 3,8-10,6 /L 7,2 /L

Trombosit 150.000-400.000/L 175.000/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB NORMAL HASIL

Monosit 2.0 – 8.0 % 8,4 %

Eosinofil 2.0 – 4.0 % 1,0 %

Limfosit 25.0 - 40.0 % 8,6 %

Basofil 0 -1.0 % 0,3 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB NORMAL HASIL

Natrium 135-147 mmol/L 141 mmol/L

Kalium 3,5-5 mmol/L 3,3 mmol/L

Kalsium 1,00-1,15 mmol/L 1,18 mmol/L

Ureum 17-43 mg/dL 36 mg/dL

Creatinin 0,6-1,1 mg/dL 1,1 mg/dL

HASIL
PEMERIKSAAN
CT-SCAN

18
INTERPRETASI
• Brain Window :
• Tampak lesi hiperdens di korona radiata dan thalamus kiri, yang ruptur
dan mengisi sistem ventrikel
• Tampak lesi hipodens di korona radiata kanan
• Tampak area hipodens di periventrikel lateral kanan kiri
• Sulkus kortikalis dan fissure sylvii menyempit
• Sistem sisterna baik
• Batang otak dan cerebellum baik
• Tampak midline shifting ke kanan 5 mm
INTERPRETASI
• Bone Window :
• Tak tampak penebalan mukosa pada sinus paranasalis yang terlihat
• Tak tampak kesuraman pada kedua mastoid
 KESAN

• ICH di korona radiata dan thalamus kiri disertai IVH

• Infark di korona radiata kanan
• Area hipodens di periventrikel lateral kanan kiri  demielinisasi
• Disertai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini
DIAGNOSIS KERJA

Stroke Hemorrhagik et causa ICH

Cerebral infarction

Hipertensi grade II
TATALAKSANA

Amlodipin 10 mg 1 dd 1 tab

Infus RL 500 ml 15 tetes/menit

Mecobalamine 500 mg IV

Citicoline 250 mg IV
RENCANA EVALUASI

Keadaan umum dan

STEP 1 STEP 2 tanda-tanda vital Hasil laboratorium
Mercury is the Mars is actually a
smallest planet cold place

STEP 5

Venus has a
Awasi timbulnya
beautiful name komplikasi
RENCANA EVALUASI

Keadaan umum Hasil

dan tanda-tanda laboratorium
vital

Awasi timbulnya
komplikasi
EDUKASI

• Pembatasan asupan natrium dan makan makanan lunak

• Berhenti merokok
• Konsultasikan dokter saat meminum obat (Jangan minum obat
sembarangan)
• Melakukan rehabilitasi
 Ad vitam :
dubia ad bonam

PROGNOSIS

Ad functionam:
dubia ad malam

Ad sanationam :
dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI – CT SCAN
PROGNOSIS

Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

• Ad vitam : dubia ad malam • Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam • Ad sanationam : dubia ad malam
• Ad functionam: dubia • Ad functionam: dubia ad malam