LAPORAN JAGA

18 April 2022

Pembimbing:
dr. Rasmijon, Sp.PD, K-KV, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
ANAMNESIS
 IDENTITAS

Nama : Ny. MU
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Padang Pematang, Bengkulu Selatan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemas setelah hemodialisis
sejak 6 jam yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Merasa lemas, pusing, mata berkunang-
kunang, nyeri kepala dan mual setelah
hemodialisa sejak 6 jam SMRS.
• BAK sedikit, BAB terakhir 3 hari SMRS.
• Penglihatan mata kanan kabur sejak 7 bulan
SMRS.
• Tidak nafsu makan, penurunan BB sejak 3
bulan yang lalu sebanyak ± 5 kg.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• DM sejak 17 tahun yang lalu, minum obat rutin
Metformin 1x500 mg dan Insulin Ryzodeg 10U/hari.
• Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, minum obat
Amlodipin 10 mg dan Candesartan 8 mg.
• Kolesterol sejak 1 tahun yang lalu.
• Batu ginjal sejak 6 bulan yang lalu, 2 bulan lalu
dinyatakan sembuh.
• CKD on HD sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi pada ibu kandung.
• DM dan CKD on HD pada adik kandung.
• DM pada sepupu.
 Riwayat kebiasaan
• Konsumsi teh tawar 2x sehari.
• Konsumsi kopi hampir setiap hari.
• Makan terkontrol sesuai diit pasien DM.
• Merokok disangkal.
• Konsumsi alkohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 195/108 mmHg
N : 109 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36.7°C
SpO2 : 100%
BB : 45 kg
TB : 155 cm
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali,rambut tidak mudah rontok dan
berwarna hitam, tersebar merata.

Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik , ada

edema palpebra,

Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung , tidak ada septum

deviasi
 STATUS GENERALIS
Telinga : Tidak ada sekret , tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan tragus dan nyeri tekan mastoid.
Mulut : Bibir tidak sianosis , mukosa bibir tidak kering.

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, tidak terdapat penggunaan otot
bantu nafas.
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Dinding dada simetris, pernapasan statis-dinamis kiri =
kanan, deformitas tidak ada, sela iga tidak melebar, pemakaian otot
bantu napas tidak ada
P : Stem fremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada wheezing , tidak ada
ronkhi.
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS VI midclavicula sinistra
Batas jantung kanan: ICS V linea parasternalis dextra
A : Bunyi Jantung I-II, irama reguler, tidak ada murmur, tidak
ada gallop.
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : datar, simetris

P : Supel, tidak ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan

lien tidak teraba

P : Timpani

A : Bising usus normal

Ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2”, tidak ada
Superior pitting edem

Ekstremitas Akral hangat, terdapat bengkak pada paha kiri, CRT

inferior <2”, pitting edem pre-tibial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9.2 12-15 g/dl
Hematokrit 28 40-54%
Leukosit 4500 4000-10.000/ul
Trombosit 258000 150.000-450.000/ul
Diff. Count Leukosit 0-1/1-5/3-5/35-70/
1/1/0/85/19/4
(Bas/Eos/N.Bat/N.Seg/Lim/Mono) 20-45/2-10
GDS 605 <120 g/dl
Ureum 34 20 - 40 mg/dL
Creatinin 4.8 0,5 – 1,2 mg/dL
Natrium 129 135-145 mmol
Kalium 4.4 3,4-5,3 mmol
Chlorida 97 50-200 mmol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RADIOLOGI)
Foto Thoraks AP:

• Foto simetris dan inspirasi

cukup
• Trakea masih di tengah
• Cor membesar ke lateral kiri
dengan apeks tertanam
pada diafragma, pinggang
jantung normal
• Sinus dan diafragma kiri
normal, sinus kanan normal
• Pulmo:
• Hilli normal
• Corokan bronkovaskular
meningkat
• Efusi pleura bilateral
• Kranialisasi (-)
 EKG

Interpretasi EKG
Irama : Sinus, reguler Kesan :
HR : 100 x/menit • Sinus Rhythm
Axis : Normoaxis
Gel P : l ; 0.08 s, t : 0.1 mV
PR interval : 0.16 s
Kompleks QRS : 0.08 S
Gel Q patologis :-
Elevasi Segmen ST : -
Depresi segmen ST : -
T inverted :-
Diagnosis Kerja:
DIAGNOSIS KERJA
Hiperglikemi ec DM tipe 2
Hipertensi Grade II
Gastritis
Chronic Kidney Disease Stg V
Hiponatremi
Anemia
Retinopathy Diabetikum
Neuropathy Perifer
Efusi Pleura Bilateral Minimal
Left Ventricular Hypertrophy
Malnutrisi

Diagnosis Banding:
Ketoasidosis Diabetikum
Hipertensi Emergensi
Stroke Non-Hemorraghic
CAP
CHF
Malignancy
 TATALAKSANA
Non Farmakologi
Tirah baring
Menghindari faktor risiko peningkat gula darah
Diit pasien Diabtes Mellitus 1500kkal

Farmakologi
– IVFD NaCl x gtt/ mnt
– Inj. Furosemide 1 x 20mg IV
– Inj. Lansoprazole 1x 40 mg IV
– Inj. Ondansentron 2 x 1 amp IV
– Drip Insulin 6 U/jam -> 3 U/jam bila GDS turun
– Concor 1 x 2.5 mg PO
– Candesartan 1 x 16 mg PO
– CaCO3 3 x 500mg PO
 Rencana
• Monitoring GDS secara berkala
• HbA1c
• CT-Scan kepala
• Albumin