BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN KASUS
Kamis, 2 Juni 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI22014148/0001130335

Nama : Tn. NH
Umur : 59 tahun
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pembiayaan : BPJS kelas 2
Alamat : Payaraman Timur, Ogan Ilir
MRS Bangsal : 2 Juni 2021 (Pukul 21.20 WIB)
Rupit 1.2 kamar 8 bed 1
 KELUHAN UTAMA

Sesak nafas semakin hebat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan semakin lemas sejak 3 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 6 bulan SMRS

• Pasien mengeluh badan lemas dan mudah Lelah tidak ada,

pusing sempoyongan dan pandangan berkunang tidak ada,
mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Lebam pada kulit tanpa
sebab tidak ada.
• Sesak nafas ada, sesak tidak berkurang ketika istirahat. Sesak
diperberat saat aktifitas ringan, seperti menyapu lantai. Sesak
tidak dipengaruhi emosi dan cuaca. Sesak tidak disertai mengi.
Pasien dapat tidur dengan 2 bantal tersusun.
• Demam tidak ada, batuk tidak ada. Dahak tidak ada. Nyeri dada
tidak ada.
• Mual tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, muntah tidak ada. Nafsu
makan menurun tidak ada. penurunan berat badan tidak ada.
Sembab pada wajah ada, sembab pada kedua tungkai ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..

• BAB tidak ada keluhan. BAK berbusa tidak ada, BAK

berkurang ada, 3-4 kali sehari, banyaknya ½ - gelas
belimbing tiap BAK. Terbangun di malam hari karena
BAK tidak ada.
• Pasien kemudian berobat ke IGD lalu di rawat inap dan
disarankan untuk cuci darah untuk yang pertama kalinya,
keluhan dirasakan berkurang
• Pasien rutin cuci darah 2 kali seminggu
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 Bulan SMRS

• Pasien mengeluh badan kembali lemas dan mudah lelah,

pusing sempoyongan ada dan pandangan berkunang tidak
ada, mimisan dan gusi berdarah tidak ada.
• Pasien juga mengeluh BAK sedikit frekuensi 3-4 sehari
banyaknya 1/2 gelas belimbing tiap BAK, BAK berbusa
tidak ada. BAB tidak ada keluhan.
• Demam, batuk dan sesak tidak ada. Mual dan muntah tidak
ada. Sembab pada kedua tungkai ada. Sembab pada wajah
pada pagi hari yang menghilang pada siang hari tidak ada.
• Pasien masih rutin HD 2kali sehari di RSUD daerah
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 Minggu SMRS

• Pasien mengeluh badan semakin lemas dan mudah lelah,

pusing sempoyongan ada dan pandangan berkunang tidak
ada, mimisan dan gusi berdarah tidak ada.
• Pasien juga mengeluh BAK semakin sedikit frekuensi 2-3x
sehari banyaknya ¼ gelas belimbing tiap BAK, pasien tidak
bisa mengontrol minumnya, BAB tidak ada keluhan.
• Sesak ada. Sesak diperberat dengan aktivitas berat, dan
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi. Terbangun malam hari karena sesak tidak ada.
Sesak tidak disertai mengi. Pasien nyaman tidur dengan
menggunakan 2 bantal tersusun.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

• Lanjutan…..

• Pasien masih rutin HD 2kali sehari di RSUD daerah

• Demam dan batuk tidak ada. Pilek tidak ada, Nyeri dada
tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan
biasa, penurunan berat badan tidak ada. Sembab pada
kedua tungkai tidak ada. BAB tidak ada keluhan.
• Pasien belum berobat dan hanya minum obat rutin
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 hari SMRS
• Sesak nafas dirasa semakin hebat, sesak dirasakan saat
aktivitas ringan, berkurang dengan istirahat, terbangun
malam hari ada. Pasien tidur dengan menggunakan 3
bantal tersusun. Pasien sering terbangun malah hari
karena sesak.
• Badan semakin lemas ada. Sempoyongan ada.
Pandangan berkunang tidak ada. Mimisan dan gusi
berdarah tidak ada.
• Demam tidak ada, batuk tidak ada, dahak tidak ada. Nyeri
dada tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan
menurun tidak ada, penurunan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..

• Sembab pada wajah tidak ada, sembab pada kedua

tungkai ada. BAB tidak ada keluhan, BAK 1-2 kali sehari
sebanyak ¼ gelas belimbing.
• Pasien kemudian dibawa ke IGD RSMH untuk
tatalaksana sesak dan lemas
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi ada, sejak 10 tahun, pasien rutin

minum obat Amlodipin 1x10mg dan clonidin 3x0,15 mg
 Riwayat kencing manis ada, sejak 5 tahun, pasien rutin
suntik insulin aspart 3x8 IU
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat sakit batu ginjal tidak ada
 Riwayat sakit paru-paru tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat darah tinggi tidak ada.

 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat sakit ginjal tidak ada
 Riwayat sakit batu ginjal tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat kontak dengan penderita COVID-19 disangkal

• Riwayat memakai masker secara rutin ada
• Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
• Riwayat minum jamu-jamuan dan minuman berenergi
disangkal.
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan
suami bekerja sebagai karyawan swasta dengan
penghasilan Rp 4.000.000 /bulan. Pasien menggunakan
fasilitas BPJS kelas 2. Kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 24 kali/menit
Temp: 36 ºC
Sp02 : saturasi 98% (NRM 10L/m)
TB : 162 cm
BB : 55 kg
IMT : 21 kg/m² (kesan: normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),

ulkus (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-),
cheilitis angularis (-), edema palpebra (-/-)

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-).

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra ,
Batas Kiri 2 jari lateral LMC Sinistra ICS VI
A : HR 88 kali/menit, reguler, sistolik murmur (+) grade 2/6
punctum maksimum di katup mitral penjalaran sampai ke
axilla, Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (+/+) basah di basal paru,
wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (+/+) basah di basal paru ,
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar
A : bising usus (+) normal
P :Tympani (+) nyeri ketuk CVA (-/-)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas Superior;
Akral hangat, palmar pucat (+), pembesaran KGB axilla(-/-)

Ekstremitas Inferior;
Akral hangat, plantar pedis pucat (+), pembesaran KGB
inguinal (-/-), edema pretibial (+/+) minimal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 2 Juni 2022)
DARAH RUTIN KIMIA KLINIK
Hb 8,1 g/dl SGOT 22
SGPT 11
Eritrosit 4.490 /mm3
Albumin 4,2
Leukosit 5.520 /mm3
Ureum 86
Trombosit 205.000/𝜇L
Kreatinin 5,08
Ht 32 % GDS 179 mg/dL
MCV 92,8 fL Natrium 140 mEq/L
MCH 31 pg Kalium 5,1 mEq/L
MCHC 35 g/dL HBsAg Nor Reaktif
DC 0/10/63/20/7 Anti HCV Non Reaktif
Swab Antigen Negatif
Kesan: Anemia Normokrom
Normositer
PEMERIKSAAN RONTGEN TORAKS
RSMH, 2 Juni 2022

 Identitas ada, marker ada

• Jantung kesan membesar.
• Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.Trakea di tengah. Hilus kanan kiri tidak
menebal.
• Corakan bronkovaskular kedua paru
meningkat.Infiltrat di basal paru kanan.
• Diafragma kanan licin. Sinus kostofrenikus
kanan suram.
• Diafragma dan sinus kostofrenikus kiri sulit
dinila. Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding
dada baik.
• Terpasang CDL dengan tip setinggi T9 proyeksi
atrium kanan.
• Kesan :Kardiomegali dengan kalsifikasi
aorta.Edema paru, suspek efusi pleura
kanan.Terpasang CDL dengan tip pada
proyeksi atrium kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARIOGRAFI RSMH, 2 Juni 2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 2 Juni 2022

 Irama sinus
 Reguler
 HR 89 x/mnt
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,2 s
 Q patologis (-)
 QRS kompleks 0,08 s
 Segmen ST normal
 Gelombang T normal
 R di aVL + S di V3 > 28mm
 (kriteria cornell voltage)
 Kesan : Normal sinus rhythm,
LAD, poor R wave progression
 DAFTAR MASALAH BANGSAL

1. Edema paru akut

2. CKD Stage V on HD ec nefropati hipertensi
3. Anemia Renal
4. DM tipe 2 UC NW
 PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD Stage V ec nefropati hipertensi on HD

S/ Pada anamnesis didapatkan BAK semakin sedikit frekuensi 1-2x sehari banyaknya
1/4 gelas belimbing, Sembab pada wajah tidak ada, sembab pada kedua tungkai masih
dirasakan. Riwayat rutin cuci darah setiap hari Selasa dan Jumat

o/ Didapatkan TD: 180/100 mmHg, Nadi: 89 kali/menit, RR: 24 kali/menit,

Temp: 36 ºC
Konjungtiva palpebra pucat (+), edema pretibial (+/+) minimal, palmar pucat
(+)

Hb 8,1 mg/dl

A/ CKD Stage V ec nefropati hipertensi on HD

P/Pro HD
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Anemia Renal

S/ Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan lemas

sejak 1 minggu SMRS

o/ Didapatkan TD: 170/80 mmHg, Nadi: 120 kali/menit, RR: 26

kali/menit, Temp: 36,5 ºC
Konjungtiva palpebra pucat (+), edema pretibial (+/+) minimal

Hb 8,1 mg/dl
A/ Anemia normokrom normositer

P/ - Transfusi PRC 200 cc

 DIAGNOSIS SEMENTARA

Edema paru akut, CKD Stage V On HD ec nefropati

Hipertensi, Anemia Renal, DM tipe 2 uncontrolled
normoweight

DIAGNOSIS BANDING

Edema paru akut, CKD Stage V On HD ec nefropati Hipertensi,

Anemia Penyakit Kronik, DM tipe 2 uncontrolled normoweight

Edema paru akut, CKD Stage V On HD ec nefropati diabetes,

Anemia Penyakit Kronik, DM tipe 2 uncontrolled normoweight
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Non Farmakologis:
Istirahat
Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita, rencana
terapi serta kemungkinan efek samping yang didapat.
Oksigen 10 lpm NRM
Diet protein 1 gr/kgbb/hari, natrium < 2 gram/hari
Kurva GDS 6,11,17,22
Transfusi PRC 200 cc
Hemodialisa Selasa-Jumat
Balance cairan negatif
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Farmakologis:

Inj. Furosemid 2x20mg IV

Novorapid 3x8 IU
Amlodipin 1x10mg PO
Clonidin 3x0,15mg PO
Valsartan 1x160 mg
CaCO3 3x500mg PO
Asam Folat 3x1mg
 RENCANA PEMERIKSAAN
Cek urinalisa
Cek profil lipid, retikulosit, HbA1c
Cek AGD
Echocardiografi
Lapor Divisi Ginjal Hipertensi
Konsul divisi endokrin metabolic
Konsul SpB (K)V atau SpB TKV pro cimino
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
Diagnosis CKD