LAPORAN KASUS

AGUSTUS 2019

IMBALANCE ELEKTROLIT

Oleh :
SYATIRAH RIZKY ANANDA
111 2018 2030

Supervisor Pembimbing :
dr. Prema Hapsari, Sp. PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSIAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019
 Nama : Ny. U
Tanggal Lahir : 31 Desember 1968 (50 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Inalahi
IDENTITAS Suku/Ras : Bugis
PASIEN Agama : Islam
Nomor RM : 19-39-08
Tgl. Masuk RS : 16 Juni 2019
Waktu : Pukul 23.09
Tgl. Keluar RS : 20 Juni 2019
 Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Anamnesis Terpimpin :
• Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
ulu hati tembus ke belakang dialami sejak 2 bulan
lalu, hilang timbul dan memberat sejak tadi pagi.
Mual ada, muntah tidak ada. BAB via ileostomi
ANAMNESIS dan BAK lancar. Riwayat BAK menggunakan
kateter selama 1 minggu terakhir. Demam ada,
sakit kepala tidak ada, sesak tidak ada, batuk ada,
lendir ada warna putih. Riwayat DM ada sejak 4
tahun yang lalu, tidak rutin mengonsumsi
metformin. Riwayat hipertensi ada sejak ± 10
tahun yang lalu, tetapi tidak mengonsumsi obat.
Riwayat operasi usus (ileostomi) ± 1 bulan yang
lalu di Sulawesi Tengah.
 Riwayat Penyakit
• Riwayat sering nyeri ulu hati berulang sekitar 2 bulan . Riwayat
penyakit diabetes melitus ada sejak 4 tahun yang lalu tetapi
tidak rutin mengonsumsi metformin dan hipertensi ada sejak ±
10 tahun yang lalu. Riwayat ileostomi 1 bulan sebelumnya di
Sulawesi Tengah.

Riwayat Pengobatan
RIWAYAT • Riwayat konsumsi obat metformin 2x1 tetapi tidak rutin.
PENYAKIT Riwayat Kebiasaan
DAHULU • Kebiasaan merokok tidak ada. Kebiasaan minum alkohol tidak
ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)

Riwayat Alergi
• Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Composmentis

• GCS : 15
• Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Heart Rate : 82x/menit, regular, tidak kuat angkat.
- Suhu : 39,0°C axilla
- Pernapasan : 20 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Lurus, tidak mudah tercabut
• Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil
isokor 2,5 mm
• Telinga : Sekret tidak ada, bentuk normal
• Hidung : Bentuk normal, Epistaksis tidak ada, sekret tidak ada
• Mulut : Sianosis tidak ada, perdarahan gusi tidak ada, oral ulcer tidak
ada, lidah kotor tidak ada.
• Faring : Hiperemis tidak ada
• Tonsil : T1-T1, hiperemis tidak ada, eksudat tidak ada
• Leher : pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Auskultasi
 Inspeksi •Bunyi nafas : vesikuler
• Bentuk : simetris kiri dan kanan •Bunyi tambahan :
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-) Ronchi -/- pada seluruh lapangan paru wheezing -/-
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
Jantung
• Fremitus raba normal
• Payudara : tidak ditemukan kelainan. • Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
 Perkusi
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna • Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
vertebra thorakal x sinistra linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur

tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

• Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas, terpasang ileostomy bag

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)

• Palpasi : Akral teraba dingin.

 Jenis Parameter Nilai Satuan Nilai Normal

Darah Rutin WBC 15.4 103/𝛍L 4.8- 10.8

RBC 3.44 106/𝛍L 4.20-5.40

HGB 10.3 g/dL 12.0 – 16.0

PEMERIKSAAN PLT 409 103/uL 150 – 450

PENUNJANG Hematokrit 30.6 % 37.0 – 47.0

MCV 89.0 fl 80.0 – 94.0

Hasil Laboratorium MCH 29.9 pg 27.0 – 31.0

MCHC 33.7 g/dL 33.0-37.0

Elektrolit Natrium 117 mmol/L 136-145

Kalium 4.0 mmol/L 3.5-5.1

Klorida 83 mmol/L 94-110

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS KERJA
1. Dispepsia
2. Hiponatremia
3. Suspek CAP curb 65 skor 0
4. DM tipe 2 non obes
5. Anemia Normositik Normokrom
PENATALAKSANAAN

• NaCl 0,9% 20tpm

• NaCl 3% 500cc/24jam/iv
• Omeprazole 40mg/24jam/iv
• Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
 PROGNOSIS

Quo ad Quo ad
Quo ad vitam
functionam : sanationam :
: Bonam
Bonam Dubia et bonam
FOLLOW UP 17/06/2019
S: Lemas ada, nyeri ulu hati ada tembus ke A: Hiponatremia
belakang, mual ada, muntah tidak ada. Batuk ada • DM tipe 2 non obes
disertai lender warna putih, sesak nafas tidak ada
• Anemia normositik normokrom
O: KU: Compos mentis
• Post ileostomy
• TD: 130/80 mmHg
• Suspek CAP curb 65 skor 0
• N: 88 x/menit
R/
• P: 20 x/menit
• Diet DM 1700 kkal/hari
• S: 36.60C
• IVFD NaCl 3% 18tpm
• Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada
• Cabang NaCl 0,9% 20tpm
• Ronkhi dan wheezing tidak ada
• Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
• Bunyi jantung regular, murmur tidak ada
• Omeprazole 40mg/24jam/iv
• Peristaltik kesan dalam batas normal, hepar
dan lien tidak teraba. Tampak ileostomy bag • Metronidazole 500mg/12jam/iv
• Ekstremitas udem tidak ada. • Ondansentron 4mg/12jam/iv
• Acetyl sistein 200mg/12jam/iv
 FOLLOW UP 18/06/2019
S: Lemas berkurang, mual dan muntah tidak
ada, batuk ada disertai lender, sesak nafas
tidak ada, demam tidak ada
O: KU: Compos mentis
• TD: 130/80 mmHg
• N: 84 x/menit
• P: 22 x/menit
• S: 36,60C
• Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak
ada
• Ronkhi dan wheezing tidak ada
• Bunyi jantung regular, murmur tidak ada
• Peristaltik kesan dalam batas normal, hepar
dan lien tidak teraba. Tampak ileostomy
bag
• Ekstremitas udem tidak ada.
A:
• Infeksi Saluran Kemih
• Hiponatremia
• DM tipe 2 non obes
• Anemia normositik normokrom
• Post ileostomy
• Suspek CAP curb 65 skor 0
R/
• Diet DM 1700 kkal/hari
• IVFD NaCl 3% 18tpm
• Cabang NaCl 0,9% 20tpm
• Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
• Omeprazole 40mg/24jam/iv
• Metronidazole 500mg/12jam/iv
• Ondansentron 4mg/12jam/iv
• Acetyl sistein 200mg/12jam/iv
Hasil Lab (17-06-2019)
• ALT/SGPT: 51u/L (10-41u/L)
• AST/SGOT: 40u/L (10-37u/L)
• Kratinin: 1.0mg/dl (0.5-
1.2mg/dl)
• GDP: 114mg/dl (70-
110mg/dl)
• GD2PP: 175mg/dl (70-
200mg/dl)
• Urea: 39mg/dl (15-40mg/dl)
Hasil Urinalisis (17-06-2019)
• Warna: kuning (kuning)
• pH: 5.5 (4.5-8.0)
• BJ: 1.010 (1.005-1.035)
• Glukosa: negatif (negatif)
• Protein: +1 (negatif)
• Urobilinogen: negatif
(negatif)
• Keton: negatif (negatif)
• Blood: ± (negatif)
• Bilirubin: negatif
(negatif)
• Nitrit: + (negatif)
• Leukosit: +3 (negatif)
Sedimen
• Leukosit: penuh
(<5/LPB)
• Eritrosit: 10-12 (<5/LPB)
• Epitel: 7-10
• Bakteri: +++
 FOLLOW UP 19/06/2019 A:
• S: Lemas berkurang, batuk berkurang, • Elektrolit imbalance
sesak nafas tidak ada. Mual dan muntah
tidak ada. Demam tidak ada • Suspek CAP curb 65 skor 0
• DM tipe 2 non obes
• O: KU: Compos mentis
• Anemia normositik normokrom
• TD: 130/80 mmHg
• Post ileostomy
• N: 90 x/menit R/
• P: 20 x/menit • Diet DM 1700 kkal/hari
• S: 36.80C • Diet tinggi kalium
• Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak • IVFD NaCl 3% 16tpm
ada • Cabang NaCl 0,9% 24pm
• Ronkhi dan wheezing tidak ada • Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
• Bunyi jantung regular, murmur tidak ada • Omeprazole 40mg/24jam/iv
• Peristaltik kesan dalam batas normal, hepar • Metronidazole 500mg/12jam/iv
dan lien tidak teraba. Tampak ileostomy • Ondansentron 4mg/12jam/iv
bag • Acetyl sistein 200mg/8jam/iv
• Ekstremitas udem tidak ada. • KSR 600mg/12jam/oral
Hasil Lab (18-04-2019)
• Natrium: 120.3mmol/L (136-145mmol/L)
• Kalium: 2.99mmol/L (3.5-5.1mmol/L)
• Klorida: 93.3 (94-110)
 FOLLOW UP 20/06/2019 A:
S: Lemas ada, pasien mulai menghabiskan • Elektrolit imbalance
makanan dan susunya. Batuk ada, berlendir • Suspek CAP curb 65 skor 0
O: KU: Compos mentis • DM tipe 2 non obes
• TD: 120/80 mmHg • Anemia normositik normokrom
• Post ileostomy
• N: 84 x/menit • Dispepsia
• P: 20 x/menit R/
• S: 36.50C • Diet DM 1700 kkal/hari
• Diet tinggi kalium
• Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak
ada • IVFD NaCl 3% 500cc/24jam/drips
• Cabang NaCl 0,9% 20pm
• Ronkhi dan wheezing tidak ada
• Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
• Bunyi jantung regular, murmur tidak ada • Omeprazole 40mg/24jam/iv
• Peristaltik kesan dalam batas normal, hepar • Metronidazole 500mg/12jam/iv
dan lien tidak teraba. Tampak ileostomy • Ondansentron 4mg/12jam/iv
bag • Acetyl sistein 200mg/8jam/iv
• Ekstremitas udem tidak ada. • KSR 600mg/12jam/oral
Pembahasan
Elektrolit adalah senyawa di dalam larutan yang berdisosiasi
menjadi partikel yang bermuatan (ion) positif atau negatif. Ion
bermuatan positif disebut kation dan ion bermuatan negatif disebut
anion. Keseimbangan keduanya disebut sebagai elektronetralitas.
Sebagian besar proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi
oleh elektrolit. Konsentrasi elektrolit yang tidak normal dapat
menyebabkan banyak gangguan.
Natrium

Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya bisa

mencapai 60 mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil (sekitar 10- 14
mEq/L) berada dalam cairan intrasel. Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan
ekstrasel ditentukan oleh garam yang mengandung natrium, khususnya dalam
bentuk natrium klorida (NaCl) dan natrium bikarbonat (NaHCO3) sehingga
perubahan tekanan osmotik pada cairan ekstrasel menggambarkan
perubahan konsentrasi natrium.
Hiponatremia
Seseorang dikatakan hiponatremia, bila konsentrasi natrium
plasma dalam tubuhnya turun lebih dari beberapa miliekuivalen
dibawah nilai normal (135-145 mEq/L).
Gejalanya berkisar dari mual dan malaise, dengan sedikit pengurangan
natrium serum, hingga kelesuan, penurunan tingkat kesadaran, sakit
kepala, dan kejang dan koma (jika parah). Gejala neurologis terbuka
paling sering disebabkan oleh kadar natrium serum yang sangat rendah
(biasanya <115 mEq / L), sehingga terjadi perubahan cairan osmotik
intraserebral dan edema otak.
Berdasarkan •Hipovolemik
Status •Euvolemik
volume •Hipervolemik

•Hipotonik
Berdasarkan •Isotonik
Osmolalitas
•Hipertonik
Hipernatremia
Disebut hipernatremia bila konsentrasi natrium plasma meningkat di atas normal (>145 mEq/L).

Karakteristik hipernatremia Gejala terkait dengan karakteristik hipernatremia

Disfungsi kognitif dan gejala yang terkait dengan Kelesuan, obtundasi, kebingungan, bicara abnormal, lekas

penyusutan sel neuron marah, kejang, nistagmus, sentakan mioklonik

Perubahan tekanan darah ortostatik, takikardia, oliguria, mukosa

Dehidrasi atau tanda-tanda klinis dari penurunan volume
mulut kering, turgor kulit abnormal, aksila kering,

Temuan klinis lainnya Penurunan berat badan, kelemahan umum

Kalium
Hipokalemia
Bila kadar kalium kurang dari 3,5 mEq/L disebut sebagai hypokalemia. Kekurangan ion kalium dapat
menyebabkan frekuensi denyut jantung melambat.
Gejala hipokalemia tidak spesifik dan dominan berhubungan dengan fungsi otot atau jantung.
Keluhan dapat meliputi:
Kelemahan dan kelelahan (paling umum)
Kram dan nyeri otot (kasus parah)
Memperburuk kontrol diabetes atau poliuria
Palpitasi
Gejala psikologis (misalnya, psikosis, delirium, halusinasi, depresi) 15
Temuan fisik seringkali berada dalam kisaran referensi. Temuan abnormal dapat mencerminkan
gangguan yang mendasarinya. Hipokalemia berat dapat bermanifestasi sebagai bradikardia dengan
kolaps kardiovaskular. Aritmia jantung dan gagal pernapasan akut akibat kelumpuhan otot adalah
komplikasi yang mengancam jiwa yang membutuhkan diagnosis segera.
Hiperkalemia
kadar kalium lebih dari 5,3 mEq/L disebut sebagai hiperkalemia. Peningkatan kalium
plasma 3-4 mEq/L dapat menyebabkan aritmia jantung, konsentrasi yang lebih tinggi
lagi dapat menimbulkan henti jantung atau fibrilasi jantung.
Kadang-kadang, pasien dapat melaporkan hal berikut:
• Kelumpuhan otot Frank
• Dispnea
• Palpitasi
• Sakit dada
• Mual atau muntah
• Parestesi
Terima Kasih