DIARE AKUT DEHIDRASI

RINGAN SEDANG PADA ANAK

RS. IBNU SINA
Identitas Pasien

Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 16 September 2017
Usia : 1 tahun 5 bulan
Alamat : Jl. Kandea 3 KIP 5 3/6
Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2019
No.Rekam Medik : 19 13 56
Identitas Orang Tua

AYAH IBU
TN.O NY.M
38 tahun 30 tahun
SMA SMA
Wiraswasta IRT
Anamnesis

Berdasarkan heteroanamnesis dari IBU

Keluhan utama : BAB Encer
Keluhan Penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Ibnu Sina dibawa oleh Ayah dan Ibunya.Pasien datang
dengan keluhan BAB Encer ,tidak ada ampas,ada lendir,tidak ada darah,frekuensi 6
kali hari ini. Ada muntah dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,isi ASI
atau sisa susu,frekuensi > 10 kali, tidak ada demam, tidak kejang,tidak batuk, tidak
sesak
Buang air kecil : lancar , warna kuning kesan cukup
Riwayat Pasien

Riwayat pribadi dan sosial pasien :

Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ibu pasien
rutin mengontrol kehamilan di Puskesmas.Ibu tidak pernah
sakit saat masa kehamilan dan tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan, tidak pernah mengonsumsi jamu-jamuan saat
kehamilan, ibu merasa sehat dan tidak ada muntah berlebi
han.
Riwayat Pasien

Riwayat persalinan
Pasien lahir melalui persalinan normal, lahir di Rumah sakit dengan
pertolongan dokter. Ibu mengatakan bayi lahir menangis dan tidak
biru.

Riwayat pasca lahir

Pasien mendapat suntikan setelah lahir, keadaan pasien setelah lahir
menurut ibu baik. Pasien tidak pernah kuning, kejang maupun
menderita penyakit lain setelah lahir.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 75 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm
Lingkar Dada : 48 cm
Lingkar Perut : 46 cm
Status Gizi

UMUR : 1 TAHUN 5 BULAN

BB : 10 KG
TB : 75 CM

STATUS GIZI :
Berdasarkan BB/U : berada pada median dan percentil -2 SD
Berdasarkan PB/U : berada diantara percentil -2 SD dan -3 SD
Berdasarkan BB/TB: berada diantara median dan percentil +1 SD
Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100x/menit, reguler,kuat angkat
Respirasi : 22x/menit, teratur
Suhu : 36,5‘C (axilla)

Kepala : Normocephal,rambut hitam,distribusi merata,tidak mudah dicabut

Wajah : Simetris,kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan,warna
sawo matang,nyeri tekan sinus tidak ada,ruam tidak ada
Mata : Mata cekung, tanda-tanda perdarahan tidak ada,
konjunctiva tidak anemis, tanda peradangan pada konjunctiva
tidak ada,mata tidak merah,sklera tidak ikterik,kornea dan lensa
jernih,pupil bulat,isokor.
Pemeriksaan Fisik

Telinga : Daun telinga simetris kiri dan kanan,lekukan sempurna,tidak ada

sekret,tidak ada perdarahan
Hidung : Bentuk normal,deviasi septum tidak ada,mukosa hidung tidak
hiperemis,perdarahan tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Mukosa mulut dan bibir sedikit kering,tidak ada sianosis, lidah
kotor (-),lidah tremor(-),perdarahan gusi tidak ada, tonsil T1-T1
tidak hiperemis
Leher : Trakea ditengah, simetris,deviasi trakea tidak ada,pembesaran
kelenjar tiroid (-) , pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Bentuk normal,jaringan parut (-),ruam (-) retraksi dinding dada (-)
Pemeriksaan Fisik

Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi interkostal
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki dan Wheezing tidak ada
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : Datar,tidak ada luka,sikatrik (-),perdarahan(-),ruam (-), ascites(-)
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan meningkat
Palpasi : Hati dan Lien tidak teraba, turgor kulit baik ,
nyeri tekan(-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat,sianosis (-),tonus baik,CRT <2 detik,
edema(-), petekie(-)
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (11/03/2019)

Leukosit : 9.600 / uL
PLT : 264.000/uL
Hb : 10,8 g/dL
HCT : 34,9 %
Assasment:
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Planing terapi:
1. Infus Asering 24 tetes/menit
2. Zinc 20 mg/24 jam/oral

Edukasi
Jamin intake
Makan biasa

Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP
HARI – 2 (Selasa, 12/03/2019) Paru : BP Vesikuler , Rhonki -/- Wheezing -/-
Subjektif : Jantung : BJ I/II murni reguler , bising (-)
demam tidak ada, kejang tidak ada Abdomen : Peristaltik ada, kesan meningkat,
tidak batuk, tidak sesak Hepar / Lien tidak teraba
Ada mual, ada muntah frekuensi 2 kali,isi sisa Assesment :
makanan Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Anak mau makan dan minum
Buang air kecil : lancar, kesan cukup R/ Infus Asering 24 tetes/menit
Buang air besar : encer,frekuensi 3 kali,tidak Zinc 20 mg/24 jam/oral
ada ampas
Paracetamol 100 mg/8Jam/Intravena
Objektif : (bila suhu > 38ºC)
Keadaan umum : lemas/normal/composmentis Ondancetron 2 mg/8 jam/intravena (bila muntah)
Nadi : 100x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36.8 ’C
Faring tidak hiperemis
Tonsil T1/T1 tidak Hiperemis
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (12/03/2019)

Pemeriksaan feses
Makroskopis
Warna : Kuning kehijauan
Konsistensi : encer
Lendir : +
Darah : negatif

Mikroskopis
Lekosit : 0-3 (negatif)
Eritrosit : 0-2 (negatif)
Telur cacing : tidak ditemukan
 FOLLOW UP
HARI – 3 (Rabu, 13/03/2019) Paru : BP Vesikuler , Rhonki -/- Wheezing -/-
Subjektif : Jantung : BJ I/II murni reguler , bising (-)
demam tidak ada, kejang tidak ada Abdomen : Peristaltik ada, kesan meningkat,
tidak batuk, tidak sesak Hepar / Lien tidak teraba
Ada mual, ada muntah frekuensi 2 kali,isi sisa Assesment :
makanan Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Anak mau makan dan minum
Buang air kecil : lancar, kesan cukup R/ Infus Asering 24 tetes/menit
Buang air besar : encer,frekuensi 4 kali,tidak Zinc 20 mg/24 jam/oral
ada ampas
Paracetamol 100 mg/8Jam/Intravena
Objektif : (bila suhu > 38ºC)
Keadaan umum : sakit Ondancentron 2 mg/8 jam/intravena (bila muntah)
sedang/normal/composmentis
Jamin intake
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36.6 ’C
Faring tidak hiperemis
Tonsil T1/T1 tidak Hiperemis
 FOLLOW UP

HARI – 4 (Kamis, 14/03/2019) Paru : BP Vesikuler , Rhonki -/- Wheezing -/-

Subjektif : Jantung : BJ I/II murni reguler , bising (-)
demam tidak ada, kejang tidak ada Abdomen : Peristaltik ada, kesan meningkat,
tidak batuk, tidak sesak Hepar / Lien tidak teraba
Tidak ada mual, muntah tidak ada Assesment :
Anak mau makan dan minum Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Buang air kecil : lancar, kesan cukup
Buang air besar: biasa,kesan normal R/ Infus Asering 24 tetes/menit
Objektif : Zinc 20 mg/24 jam/oral
Keadaan umum : sakit Paracetamol 100 mg/8Jam/Intravena
sedang/normal/composmentis (bila suhu > 38ºC)
Nadi : 84x/menit Ondancentron 2 mg/8 jam/intravena (bila muntah)
Pernafasan : 22x/menit Jamin intake
Suhu : 36.5 ’C Minum biasa
Faring tidak hiperemis Rawat jalan
Tonsil T1/T1 tidak Hiperemis
Terima Kasih