Laporan Kasus

Hematemesis Melena
Non-Variceal
William Audi/01073190045

Penguji:
dr. Ignatius Bima Prasetya, SpPD
 PENDAHULUAN

● Perdarahan SCBA merupakan masalah yang sering dijumpai pada

UGD.
● Hematemesis (muntah darah) dan melena (BAB berdarah) =
perdarahan SCBA.
● Penyebab berdasarkan studi RSUD Cipto = ruptur varises esofagus
sebesar 33,4%, perdarahan ulkus peptikum sebesar 26,9%, gastritis
erosif sebesar 26,2%.
● Kasus 48-160/100.000, tinggi pada pria, tingkat mortalitas 6-14%.
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. B
Kelamin : Wanita

Usia : 60 tahun

Keluhan Utama
Muntah darah sejak 1 hari SMRS.
 01
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Muntah darah 1 hari SMRS, 2x sehari,
½ gelas aqua, berwarna hitam seperti
kopi
02
BAB berdarah 1 minggu lalu, 3x sehari, berwarna hitam
seperti aspal, dengan konsistensi lembek dan lengket.

03 04

Mual dan nyeri perut epigastrium terlebih Belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya
jika ditekan 1 bulan lalu, memburuk malam
hari, tidak membaik dengan antasida/makan.

06
05

Pasien menyangkal adanya

Pasien menyangkal adanya batuk
riwayat trauma, maag, dan
dan mimisan
mengonsumsi makanan pedas
 07
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 08
Menyangkal perubahan warna kulit
menjadi kuning, perut membesar, Riwayat transfusi, riwayat hepatitis
penurunan atau penambahan berat disangkal
badan

09

BAK tidak ada keluhan

10 11

Batuk berdahak, nafas berbunyi, keringat

Sesak nafas, nyeri dada, bengkak pada
kaki disangkal malam hari disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Gejala Serupa (-)
RIWAYAT-RIWAYAT PASIEN
- DM, hipertensi, jantung,
ginjal, paru (-)
Riwayat Keluarga
- Gejala serupa (-)
- DM, hipertensi, jantung,
ginjal, paru (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah Ibu Rumah Tangga
Riwayat Pengobatan
- Mengonsumsi obat
antasida
- Tidak mengonsumsi obat
rutin
Riwayat Kebiasaan
- Tidak merokok
- Tidak minum alkohol
- Tidak mengonsumsi obat
analgetik
- Tidak mengonsumsi jamu
- Tidak mengonsumsi obat
warung
Riwayat Alergi
- Alergi obat (-)
- Alergi makanan (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Tekanan darah : 110/70 mmhg

Sedang Laju napas : 18x/menit
Tingkat kesadaran : Compos Nadi : 88x/menit
Mentis Suhu : 36,6oC
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tinggi Badan : 60 cm
Berat Badan : 58 kg
BMI : 22,6kg/m2
 Kepala Normosefali
PEMERIKSAAN FISIK

Wajah Normofasialis, jaundice (-)

Pembesaran KGB (-), tidak ada deviasi trakea.

Leher

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor

Mata 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+. Pergerakan bola mata baik
ke segala arah.

Darah dan sekret dari lubang telinga dan hidung (-), faring
THT hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), lidah terlihat lebih merah
(-)
 ∙ Inspeksi: Bentuk dada normal, ginekomastia (-) simetris saat statis
PEMERIKSAAN FISIK

dan dinamis, bekas luka operasi (-), retraksi (-), memar (-). Spider
navy (-)
Paru-paru
∙ Palpasi: Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tactile vocal
fremitus simetris.
∙ Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
∙ Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
∙ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
∙ Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, tidak teraba adanya thrill atau
Jantung
heave.
∙ Perkusi : batas jantung dalam batas normal
∙ Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 ∙ Inspeksi: bekas luka (-), massa (-), spider naevi (-), caput medusa (-),
distensi (-), striae (-)
PEMERIKSAAN FISIK

∙ Auskultasi: Bising usus (+) 12x/menit

Abdomen ∙ Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), ketok
CVA (-)
∙ Palpasi: Nyeri tekan epigastrik (+), massa (-), ballottement (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)

∙ Look : Deformitas (-), sianosis (-), ruam (-), palmar eritem (-

), tidak tampak pucat.
Ekstremitas ∙ Feel: Akral hangat, CRT <2 detik, nyeri tekan (-), nadi teraba
kuat dan simetris
∙ Move: Kekuatan motorik dalam batas normal
 Darah (Hematologi)

Hb 10 g/dL 11,7 – 15,5

PEMERIKSAAN LAB

Leukosit 8 103/μL 5,0-10,0

Trombosit 156 103/μL 150 - 440

Kimia Darah

Ureum 55 mg/dL < 71

Kreatinin 0,8 mg/dL 0,5 – 1,1

SGOT 22 U/L 0 – 32

SGPT 24 U/L 0 – 32
PEMERIKSAAN ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI

● Esofagus = normal
● Gaster = normal
● Duodenum = soliter ulcer
pada duodenum
 Biopsi pada duodenum
PEMERIKSAAN BIOPSI

● Diskontinuitas dari lapisan

mukosa epitel duodenum
● Banyak sel polimorfonuklear
● Organisme seperti batang dan
bulat
Kesimpulan = Ulcer duodenum
dan organisme menyerupai
H.pylori
 RESUME

● Pasien wanita, 60 tahun, datang dengan keluhan muntah darah sejak 5 hari SMRS.
● Muntah 2x sehari, volume ½ aqua gelas, berwarna hitam seperti kopi.
RESUME

● BAB berdarah sejak 1 minggu lalu, 3x/hari, warna kehitaman seperti aspal, dengan konsistensi
lembek dan lengket.
● Mual dan nyeri perut epigastrium 1 bulan lalu, memburuk malam hari, tidak membaik dengan
antasida atau makan.
● Pada PF ditemukan nyeri tekan epigastrium.
● Pada pemeriksaan lab didapatkan adanya anemia.
● Pada endoskopi ditemukan soliter ulcer di duodenum.
● Pada biopsi ditemukan adanya organisme yang menyerupai H.pylori.
 DAFTAR MASALAH

1. Hematemesis melena et causa ulkus

peptikum
 Non-Medikamentosa

Oksigen Ruangan
TATA LAKSANA

Pemasangan NGT untuk evaluasi

dan pasien dipuasakan

IV Line = NaCl 0,9% 500ml/8 jam

PPI esomperazole bolus

Medikamentosa 40mg IV dilanjutkan
8mg/jam
PROGNOSIS

● Ad Vitam = dubia ad bonam

● Ad Functionam = dubia ad bonam
● Ad Sanationam = dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 Dibatasi oleh
Ligamentum Treitz

HEMATEMESIS MELENA
Suatu kondisi di mana seseorang mengalami
Feses yang berwarna hitam seperti
muntah darah berwarna merah terang atau
aspal dan lengket yang menandakan
berwarna seperti ampas kopi (coffee
terjadi perdarahan saluran cerna
grounds). Warna hematemesis tergantung
bagian atas di mana darah dicerna di
pada lamanya terjadi kontak antara darah
usus halus.2
dengan asam lambung dan jumlah
banyaknya perdarahan.1

1. Sumantri S, Prasetya I, Sabrawi R, Saroso O. Anamnesis Dengan Pendekatan Diagnosis: Hematemasis Melena. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2019.
2. Kim B. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. 2014;5(4):467.
3. DiGregorio AM, Alvey H. Gastrointestinal Bleeding. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019.
4. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenterology. 2007;133:1694–1696.
 Insiden SCBA 48-160/100.000 populasi.9 Pria dan lanjut usia lebih
tinggi dengan mortalitas 6-
14%
EPIDEMIOLOGI

4.154 pasien tahun 2001-2005 di Pusat Endoskopi RSUD Cipto

Mangunkusumo Jakarta60

Ruptur Varises Perdarahan Ulkus Gaster Gastritis Erosif

Esofagus
225 kasus: 26,9% 219 kasus: 26,2%
280 kasus: 33,4%

6. Syam AF, Abdullah M, Makmun D, et al. The causes of upper gastrointestinal bleeding in the national referral hospital: Evaluation on upper gastrointestinal tract
endoscopic result in five years period. Indones J Gastroenterol Hepatol & Digest Endosc. 2005;6:71-4
9. Holster IL, Kuipers EJ. Update on the endoscopic management of peptic ulcer bleeding. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:525-31.
 Etiologi2
Perdarahan saluran cerna dibagi menjadi 2 kelompok
menurut etiologinya, yaitu variseal dan non variseal

Variseal Non-Variseal
Varises esofageal Ulkus peptikum
Varises gaster Gastritis erosif
Varises duodenal Esofagitis

Gastropati hipertensi portal Duodenitis

Trauma atau pasca tindakan

Mallory-Weiss Tear
Fistula
Tumor dan/atau keganasan
Koagulopati

2. Holster IL, Kuipers EJ. Update on the endoscopic management of peptic ulcer bleeding. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:525-31.
 Ulkus Peptikum

Lesi yang diinduksi oleh asam pada saluran pencernaan yang biasanya terletak di lambung atau duodenum bagian
proksimal, dengan defek yang meluas ke submukosa atau muskularis propria.

Faktor Agresor Faktor Protektor

Asam lambung Prostaglandin

Helicobacter pylori Mukus
OAINS Bikarbonat
Pepsin Aliran darah mukosa
Alkohol

10. Narayanan, M.; Reddy, K.M.; Marsicano, E. Peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection. Mo. Med. 2018, 115, 219–224.
11. Foegeding N, Caston R, McClain M, Ochi M, Cover T. An Overview of Helicobacter pylori VacA Toxin Biology. Toxins. 2016;8(26):173.
 Helicobacter pylori

Mekanisme infeksi H. pylori:

- Urease dan bertahan hidup dalam kondisi
- Bakteri Gram-negatif, berbentuk batang asam lambung
- Penularan: Fecal-oral - Flagela dan bergerak menuju sel epitel
- Menyebabkan gastritis, ulkus peptikum, - Adhesin dan perlekatan pada dinding
ulkus duodenal, adenomakarsinoma gaster reseptor sel
- Toksin dan kerusakan jaringan

12. Kern B., Jain U., Utsch C., Otto A., Busch B., Jimenez-Soto L., Becher D., Haas R. Characterization of Helicobacter pylori VacA-containing vacuoles (VCVs), VacA
intracellular trafficking and interference with calcium signalling in T lymphocytes. Cell. Microbiol. 2015;17:1811–1832. doi: 10.1111/cmi.12474.
13. Kao C, Sheu B, Wu J. Helicobacter pylori infection: An overview of bacterial virulence factors and pathogenesis. Biomedical Journal. 2016;39(2016):14-23.
 Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

10. Narayanan, M.; Reddy, K.M.; Marsicano, E. Peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection. Mo. Med. 2018, 115, 219–224.
 Refluks Esofagitis

- Peradangan dinding mukosa esofagus oleh iritasi dari asam lambung.

- Refluks esofagitis dapat dikenal juga sebagai GERD (gastroesophageal
reflux disease).
- Terjadinya refluks pada GERD disebabkan oleh gangguan kerja dari
sfingter esofagus bagian bawah (lower esophageal sphincter/LES).
- Faktor yang paling sering adalah relaksasi transient lower esophageal
sphincter relaxations/TLESRs).25

25. Ricardo U, Rosella C. Update on Triple Therapy for Eradication of Helicobacter Pylori. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2012;5:151-157.
 Sindrom Mallory-Weiss Tear

- Laserasi longitudinal pada permukaan mukosa (Mallory-Weiss tear).

- Terjadi di persimpangan gastroesofageal, namun dapat meluas dari distal esofagus hingga
proksimal lambung
- Tekanan intraabdominal meningkat secara tiba-tiba (muntah hebat atau batuk kuat)
robekan mukosa longitudinal ke arteri dan vena submukosa perdarahan SCBA.

16. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia. National consensus on management of non-variceal upper gastrointestinal tract bleeding in
indonesia.Jakarta:2012
 Anamnesis

- Hematemesis (muntah darah) dan melena (feses hitam) = tanda dan gejala

umum.
- Pada kasus berat, perlu dilihat juga tanda-tanda ketidakstabilan
hemodinamik seperti sinkop, postural hipotensi, takikardi, dan syok.
- Tanda dan gejala non-spesifik termasuk mual, muntah, nyeri epigastrium,

fenomena vasovagal dan sinkop serta penyakit komorbiditas dan riwayat

penggunaan OAINS juga harus diidentifikasi.17

17. Djojoningrat D. Perdarahan saluran cerna bagian atas (hematemesis melena). 1 ed. Jakarta: Interna Publishing; 2011.
 Pemeriksaan Fisik
-Evaluasi status hemodinamik (denyut nadi dan tekanan darah),

frekuensi pernapasan, tingkat kesadaran, konjungtiva pucat, waktu

pengisian kapiler lambat dan tidak ada stigmata sirosis hati kronis yang
merupakan gejala awal harus segera diidentifikasi.
-Takikardia saat istirahat dan hipotensi ortostatik = tanda kehilangan

darah dalam jumlah besar.

-Urine output rendah, bibir kering dan vena jugularis kolaps dapat

menjadi tanda adanya gangguan pada hemodinamik pasien.17

17. Djojoningrat D. Perdarahan saluran cerna bagian atas (hematemesis melena). 1 ed. Jakarta: Interna Publishing; 2011.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang

Selang Nasogastik
Endoskopi
- Evaluasi aspirasi cairan lambung
- Merah cerah = endoskopi + perawatan intensif - Mendeteksi ulkus lambung/duodenal
- Hitam/bubuk kopi = rawat inap + endoskopi dlm
- Evaluasi resiko peningkatan risiko
24 jam
perdarahan berulang
- Menilai jumlah perdarahan
- Estimasi penurunan kadar hemoglobin 1g/dL
- Klasifikasi Forrest
setiap kehilangan 250 ml darah

5. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1995;90:206–210.
7. Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences. Cleve Clin J Med. 2010;77:131-42.
8. Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol. 2012;18:1202-7.
Pemeriksaan Penunjang
 Algoritma
Diagnosis

24. Suryana I, Mariadi I, Somayana G. Pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. ACTA OTORHINOLARYNGOL. 2006;26(5):241-6.
STRATIFIKASI RISIKO
 Skor Blatchford

- Skor <=1 berarti memiliki resiko rendah dan

pasien boleh dilakukan rawat jalan.
- Skor >7 berarti memiliki resiko tinggi.

20. Lanas A, Dumonceau J, Hunt R, Fujishiro M, Scheiman J, Gralnek I, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1).
 Skor Rockall
Re-Bleeding RISK
<= 2 resiko rendah
3-4 resiko sedang
>= 5 resiko tinggi

20. Lanas A, Dumonceau J, Hunt R, Fujishiro M, Scheiman J, Gralnek I, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1).
TATA LAKSANA
 Nasogastric Tube Hemodinamik

- Memantau perdarahan Resusitasi cairan pada pasien gangguan hemodinamik

- Mencegah terjadinya aspirasi dan dehidrasi
- Dekompresi tekanan pada lambung

Transfusi Darah Proton pump inhibitor (PPI)

- Transfusi darah jika Hb <7 g/dL - Menekan produksi asam lambung

- Target Hemoglobin - Omeprazole 80 mg IV
- Variceal : 7-8 g/dL
- Non variceal : 7-9 g/dL

16. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia. National consensus on management of non-variceal upper gastrointestinal tract bleeding in
Indonesia.Jakarta:2012

Lini pertama
Quinolone-based triple therapy
- Levofloxacin (500 mg, 1 kali
sehari)
- Amoxicillin (1 g, 2 kali sehari)
- PPI (dosis standar, 2 kali sehari)
25. Ricarddo U, Rosella C. Update on Triple Therapy for Eradication of Helicobacter Pylori. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2012;5:151-157.
Helicobacter pylori
Lini kedua Lini ketiga
Bismuth-containing quadriple 2 pilihan regimen
therapy
- Rifabutin (150 mg, 2 kali sehari
- Amoxicillin (1 g, 2 kali sehari)
- PPI (dosis standar, 2 kali sehari)
- Omeprazole (20 mg, 2 kali sehari)
- Colloidal bismuth subcitrate (120
atau
mg, 4 kali sehari)
- Tripotassium dicitratobismuthate
- Tetrasiklin (500 mg, 4 kali sehari)
(240 mg, 2 kali sehari)
- Metronidazole (500 mg, 3 kali - Furazolidone (200 mg, 2 kali sehari)
sehari) - Tetrasiklin (1 g, 2 kali sehari) selama
7 hari.
 - Hematemesis dan melena merupakan gejala dari perdarahan saluran
cerna atas
- Penyebab perdarahan SCBA dapat dibagi menjadi variseal dan non-
Kesimpulan variseal. Perdarahan non-variseal dapat disebabkan oleh beberapa hal
seperti ulkus peptikum, gastritis erosif, Mallory – Weiss syndrome, dan
esofagitis.
- Pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan etiologi pasti dari
perdarahan yaitu dengan pemeriksaan estrofagogastroduodenoskopi.
 - Tatalaksana pada pasien variseal dan non-variseal sangatlah berbeda.
Pada non-variseal perlu diberikan PPI untuk meningkatkan pH lambung

Kesimpulan pasien pembekuan darah. Transfusi darah juga terkadang perlu

diberikan bergantung pada Hb pasien.
- Dalam menentukan risiko skor Blatchford, sedangkan
menentukan risiko perdarahan berulang dan mortalitas skor
Rockall.